骨質疏松癥是一種以低骨量和微結構惡化為特征的疾病，導致骨脆性增加和骨折風險增加。這種無聲疾病是最常見的代謝性骨病，影響全球超過2億人。盡管我們在這種疾病的治療方面取得了顯著進步，但這些有效治療的診斷和啟動仍然不是最理想的。本文討論使用各種微創技術對手術性骨質疏松性脊柱骨折患者的手術治療。 骨質疏松癥使患者髖部、腕部、脊柱、肱骨和骨盆發生脆性骨折的風險增加。一旦患者第一次骨折，他們隨后骨折的風險就會增加。 除骨折風險外，骨質疏松癥已被證明是脊柱手術的風險因素或術后并發癥，包括近端交界后凸畸形(PJK)、近端交界失敗(PJF)、假關節、螺釘松動、螺釘拔出和硬件（螺釘或桿）斷裂。 雖然大多數脊柱脆性骨折是穩定的并且不需要手術干預，但有些，特別是那些伴有神經系統壓迫和由此產生的神經根癥狀/缺陷的骨折確實需要手術干預。在手術性脆性骨折的情況下，手術暴露會導致骨折部位的第二次損傷。 微創手術(MIS)旨在通過限制手術暴露的程度來避免/減少肌肉擠壓損傷、關鍵伸肌肌腱附著的破壞，并最大限度地減少附帶的軟組織損傷。這些好處可以縮短住院時間、降低估計失血量(EBL)和感染率、降低成本、提高患者滿意度和提早重返工作崗位。 X片可以為脊柱外科醫生提供關于骨折位置、脊柱排列和畸形、骨折穩定性以及脊柱骨礦物質密度的概念的信息。同樣，它們可用于確定患者是否患有脊柱疾病，例如彌漫性特發性骨骼肥大癥(DISH)或強直性脊柱炎（AS），因為這些患者脊柱骨折的風險很高，這種診斷可能會影響手術治療。 X光片對于術前計劃也很重要，以避免錯誤的手術截斷，因為術中定位是通過透視或射線照片完成的。盡管X片為脊柱護理人員提供了大量信息，但僅憑X片就可能遺漏許多骨折。CT在檢測頸椎、胸椎和腰椎的脊柱骨折方面具有優勢，檢測損傷的靈敏度接近99%。因此，X片陰性且有軸向疼痛的患者，尤其是脊柱強直的患者，應進行CT掃描。 對于有神經功能缺損的患者以及影像學和/或體格檢查發現與椎間盤損傷有關的患者，應進行磁共振成像(MRI)。除了影像學檢查外，還應完成全面的身體檢查，包括神經系統檢查（通常包括直腸檢查），以尋找脊髓/根受壓和合并損傷的跡象。 然后使用體格檢查結果和影像學檢查結果來確定是否需要手術治療。該決定通常基于持續的神經系統壓迫和脊柱穩定性。有分類系統，如胸腰椎損傷分類和嚴重程度評分(TLICS)和軸下頸椎損傷分類系統(SLIC)，以幫助外科醫生在手術和非手術治療之間做出決定。 沒有神經功能缺陷的穩定損傷通常可以通過支具和早期活動來治療，而限制活動的疼痛性壓縮性骨折可以通過骨水泥增強來治療，以提高椎骨高度和疼痛控制。手術僅適用于有神經功能缺損、不穩定損傷（涉及脊柱的所有三列）、嚴重畸形或對非手術治療有抵抗力的疼痛的患者。 在患有骨質疏松癥的患者中，可能需要使用在骨折/損傷上方和下方延伸2至3個水平的器械來增加固定。脊柱強直性疾病患者尤其如此。沒有顯示強直性脊柱疾病患者在骨折上下3個節段的器械失敗的案例。由于脊柱強直患者存在節段性自發融合，他們的骨折表現為長骨骨折，需要在骨折兩側進行相似數量的固定點。 此外，術前CT掃描和X片可用于使用Hounsfield單位評估骨折位置和每個水平的相對骨密度。它們也可用于確定相鄰水平的退行性變化水平。如果DISH或AS患者的計劃結構的相鄰節段椎間盤或關節突顯著退變，或結構終止于胸腰椎或頸胸交界處或非強直節段，則應考慮延長結構包括這些水平以防止相鄰節段退化、早期機械故障和未來手術。 對器械融合或器械固定的需要也僅基于骨折模式、節段的剩余穩定性和神經元件減壓的需要。在需要手術干預的情況下，長節段融合（即骨折上方和下方多于1層固定）在治療神經功能完整患者的單節爆裂性骨折時似乎沒有益處。雖然首選短節段融合，但在骨質量大大降低或該區域存在節段性強直的情況下，可能需要額外的固定點。完成減壓會導致進一步的脊柱不穩定；因此，應強烈考慮伴隨融合。 最后，應選擇適當的脊柱器械來有效治療這些脊柱骨折。螺釘設計有多個方面會影響螺釘拔出強度和螺釘松動，包括螺釘形狀（圓柱形與錐形）、螺紋設計、螺距和直徑。 較大的錐形螺釘和雙螺紋設計可以改善骨質疏松癥患者的固定。 雙螺紋設計充當椎弓根中的皮質螺釘以增加接觸點的數量和椎體中的松質螺釘這導致整體螺釘采購的改善。 使用有孔螺釘以允許術中骨水泥增強(CA)和可膨脹螺釘也已被證明可有效提高骨質疏松癥患者的固定強度。 此外，在術中椎弓根骨折或螺釘固定不良的情況下，可以使用更長的螺釘或改變螺釘的軌跡。 已有多項前瞻性隨機試驗比較了經皮與開放固定治療無神經功能缺損的胸腰椎骨折。這些研究發現，經皮器械可縮短手術時間、縮短住院時間(LOS)并減少估計失血量(EBL)。 同時，一些研究表明，與經皮器械相比，開放治療隊列顯示出更好的脊柱后凸矯正和椎體高度，而其他研究則沒有發現顯著差異。同樣，比較經皮與開放式椎弓根螺釘置入治療胸腰椎創傷的多項薈萃分析表明，與開放式椎弓根螺釘固定相比，經皮椎弓根螺釘固定與更短的住院時間、減少EBL和感染率相關，沒有顯著差異用于脊柱后凸矯正、椎體高度或螺釘錯位。 關于經皮固定是否會縮短手術時間仍然存在爭議，這種差異可能是基于外科醫生對MIS技術的經驗。這些研究證明了使用經皮椎弓根螺釘固定治療神經功能完整患者的胸腰椎骨折的安全性和有效性。鑒于經皮器械的多重優勢，對于骨質疏松性骨折患者和強直性脊柱疾病患者應考慮這一點。如果患者出現神經功能缺損或大畸形，應考慮開放入路，但經皮椎弓根螺釘固定可與其他MIS技術一起用于神經系統減壓和前柱支撐。 對于有神經功能缺損、明顯的根管損傷或明顯的后凸畸形的患者，可以在經皮器械的基礎上增加額外的MIS程序，以進行根管減壓和前柱支撐。后路減壓或椎體切除術可以通過多種微創方式完成。一項前瞻性隨機試驗比較了開放手術與MIS減壓與有限切口和牽開系統聯合經皮椎弓根螺釘，結果顯示MIS組在最終隨訪時VAS疼痛和日本骨科協會(JOS)評分有所改善。同樣，切口長度、失血量、引流量、是否需要輸血，MIS組住院時間減少，而術中透視時間更長。神經功能恢復沒有差異。減壓也可以通過管狀牽開器、檢查、有限開放后路椎弓根椎體切除術或側向MIS椎體切除術成功減壓神經系統元件來完成。 前柱的重建可以通過使用椎體后凸成形術、羥基磷灰石塊或可膨脹的鈦和網狀籠來完成。使用經椎弓根體內羥基磷灰石塊同樣顯示出改善的后凸畸形矯正和椎體高度的輕微改善。當需要進行全椎體切除術以進行充分減壓時，在短期中期隨訪中，與使用開放式入路相比，使用MIS技術和可擴展籠具已顯示出出色的結果，具有相似的植入物失敗率和再手術率。使用可膨脹網袋進行椎體間融合和椎體增強的新技術也已被描述，并且可能有助于改善接受MIS治療骨折的骨質疏松癥患者的前柱支撐（圖1）。
一旦決定進行手術干預，就必須制定手術計劃以安全、有效地治療骨折。包括器械的水平、神經元件減壓的需要、伴隨融合或器械固定的需要，以及哪種器械最適合這種情況。
脊柱微創手術(MIS)于1990年代首次提出，并已發展到包括經皮器械、器械和通過管狀牽開器減壓、內窺鏡減壓和橫向椎間融合術。隨著外科醫生對這些技術越來越熟悉，適應癥不斷增加。在脊柱創傷中，經皮椎弓根螺釘固定的使用變得更加普遍。
圖1 AP（A）和側位（B）術中透視顯示經皮椎弓根螺釘的放置和經皮可膨脹網狀植入物的椎體間融合。
眾所周知，MIS技術對于外科醫生來說有很長的學習曲線。立體定向導航和機器人技術的使用可能有助于在此學習期間幫助減少螺釘錯位并幫助掌握技術。使用導航已被證明可以提高椎弓根螺釘的放置和準確性。與MIS手術期間的透視引導放置相比，使用3DCT引導導航的椎弓根斷裂率、不可接受的螺釘放置率和小關節侵犯率均已顯示降低。
除了幫助種植體植入、導航和術中3D成像允許評估骨折復位、整體脊柱對齊和根管折衷或減壓。與透視相比，它還可以改善頸胸交界處和顱頸交界處的可視化。最后，導航可以改進術中種植體的規劃和定位。除了幫助確定理想的螺釘長度和直徑外，還可以使用術中CT掃描的相對Hounsfield單位評估每個級別的骨質量和密度。外科醫生能夠使用此信息來確定最佳螺釘軌跡，以最大限度地購買螺釘。
圖2 78M 患有強直性脊柱炎和骨質疏松癥的患者的術前(A)和術后(B)X 射線圖像，該患者患有T11壓縮性骨折，后凸畸形測量為40°。采用胸腰椎融合術治療，并將畸形縮小至15°。椎弓根螺釘的術中CA和術后椎體成形術用于改善椎弓根螺釘固定并增加骨折水平的前部支撐。
除了使用CA，多項研究表明，使用皮質骨軌跡而不是傳統的椎弓根螺釘軌跡對骨質疏松癥患者有益。這些好處包括改善生物力學固定、減少手術時間和EBL、縮短切口長度和減少后脊柱肌肉組織的脂肪浸潤。雖然這項技術的實用性仍有爭議，但在治療脊柱骨折和骨質量差的患者時可以考慮使用。
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