導讀
心臟瓣膜病是一種常見的心臟病，隨著人口的老齡化，心臟瓣膜病的發(fā)病率明顯增加。重癥心臟瓣膜病將嚴重影響患者預后。傳統(tǒng)心臟瓣膜病治療策略以藥物和外科手術為主。近年來心臟瓣膜病介入治療技術的蓬勃發(fā)展，為無法耐受外科手術或外科手術高危的心臟瓣膜病患者提供了更加有效的治療手段，其能逐步改善患者預后。本期健康之初《名醫(yī)專訪》特別邀請了南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院閆玉生教授，就心臟瓣膜治療的相關問題進行科普，以下是詳細內(nèi)容。
本期專家
心臟瓣膜病在中國是一個比較常見的心臟病，以前是除了先心病以外僅列第二位的心臟疾病。現(xiàn)在隨著人民生活水平的提高，冠心病越來越多了，人類的壽命越來越長，退行性變也越來越多，所以心臟病瓣膜病也就降到了第三位，冠心病升到了前面。所以心臟瓣膜病在中國仍然是一個大病，是一個比較常見的、多發(fā)的疾病，尤其在不發(fā)達的農(nóng)村這些地方發(fā)病率還是挺高的。心臟瓣膜病籠統(tǒng)的講它其實是分為兩大類：一個是先天性的，還有一個就是后天性的。心臟里面實際上是有四個瓣膜：有主動脈瓣、肺動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣。
只要這些瓣膜出了問題我們籠統(tǒng)的都叫心臟瓣膜病，所以心臟瓣膜病有這么四個瓣膜在里面，只要有一個有病都叫心臟瓣膜病。但是咱們國家比較常見的心臟瓣膜病是以二尖瓣病變和主動脈瓣病變比較多見一些，心臟瓣膜病的病因它有先天性的、風濕性的、有退行性變、還有感染的。當然除了先天性的，后面說的風濕性、退行性變、感染性的心臟瓣膜病都叫后天性的心臟瓣膜病。所以它分類大概是這么分的。心臟瓣膜病特別是主動脈瓣的狹窄的這樣的病人，一旦出現(xiàn)心衰以后死亡率還是很高的，所以一般的情況下我們希望早發(fā)現(xiàn)早治療，對病人整體壽命的影響就會小一些，所以還是要早發(fā)現(xiàn)。
有哪些表現(xiàn)能讓我們早發(fā)現(xiàn)？心臟瓣膜病這次講主要是講后天性的，因為先天性的他可能一出生的時候，在體檢的時候他就可以發(fā)現(xiàn)了，后天性的往往早期是沒有心臟瓣膜病的，他是后面獲得性來的，就是獲得性心臟瓣膜病。像風濕性心臟瓣膜病它是因為什么？就是經(jīng)常的感冒發(fā)燒、上呼吸道的感染，特別是鏈球菌的感染：鏈球菌的夾膜跟心臟瓣膜表現(xiàn)出來同一個抗原，它感染了以后機體的自身免疫反應就會把除了對細菌進行消滅以外同時影響心臟瓣膜，它會造成心臟瓣膜的炎癥，這是所謂的風濕性的心臟瓣膜病。風濕其實是自身免疫性疾病，它是因為最初的一個鏈球菌的感染，一個細菌的感染造成了機體的自身免疫損害了自己的瓣膜。
風濕性的常見的就是二尖瓣，其次是主動脈瓣，再有就是三尖瓣，肺動脈的風濕性病變相對比較少排在后面。這是風濕和細菌感染引起的，這個就是由于比如說拔牙或者是腳趾之間的潰爛或者有個傷口就造成了菌血癥，這個血里面有細菌它可能沉積在瓣膜上，造成了瓣膜的感染，這個叫細菌性心內(nèi)膜炎造成的感染性心臟瓣膜病。它就因為細菌感染以后，通俗講就是把瓣膜給吃掉了或者叫腐爛掉了。瓣膜本身是心臟里面相當于一個門一樣的，瓣膜允許血從一個房間進到另一個房間，從這個房間再出到另一個通道去。
那么一旦它爛掉了，這個閥門的作用就沒有了，就會引起心臟的損害：比如血從這邊過來本來應該從另一個通道出去，結(jié)果它關不住了心臟一收縮，這個血又返流回去了，這是一種；還有一種就是長期的炎癥病變以后鈣化、增厚、黏連它就狹窄，狹窄了以后就相當于外面的一個房間要進到另一個房間，門太窄了，就過不來了，就會漲到另外一個房間去這也不行，所以說狹窄也不行，關閉不全也不行，都是瓣膜損害的一種表現(xiàn)。還有一種就是退行性變的（剛才說有風濕、有感染，這個是退行性變），退行性變是隨著我們年齡的增加，各個組織都在退變：比如說它玻璃樣變、膽固醇的沉積、老化了，這種叫退行性變。
退行性變是另外一種心臟瓣膜病，它是隨著老齡化以后隨著組織退變心臟瓣膜也會跟著退變，所以它會引起主動脈瓣退變比較明顯，二尖瓣緊跟其后，也就是容易侵犯這兩個瓣膜。主動脈瓣在第一、二尖瓣，在第二、三尖瓣，在第三肺動脈瓣的退變就少一些，所以主動脈瓣的退變是比較多見。退變表現(xiàn)在什么地方？表現(xiàn)在增厚、鈣化然后造成了狹窄，或者是由于鈣斑頂住導致關閉不全。二尖瓣也一樣，組織蛻變了以后它就不結(jié)實了，它要抗心臟的收縮壓力。心臟的收縮壓力基本上在100mmHg，這個壓力還是很大的，在這個壓力下就可能會造成二尖瓣（它上面有腱索，這個腱索瓣膜就相當于降落傘的繩子一樣拉著傘，才能兜住這個風兜住血液，它斷了以后這個瓣膜就拉不住了就返流了）的返流。
所以這種退行性變對瓣膜的侵犯也是很大，剛才說的主動脈瓣和二尖瓣這兩個退行性變也比較常見，特別是對老年人，風濕性的心臟瓣膜病相對年輕一點，基本上是在20~40歲之間就發(fā)現(xiàn)了。老年的退行性變基本上在50歲以后就比較多見了，先天性心臟瓣膜病是一出生就有，比如說先天性的瓣膜發(fā)育不全、先天性的瓣膜腱索缺乏會造成二尖瓣的狹窄關閉不全。各個年齡段也不一樣，病變在各個年齡段的發(fā)病率不一樣，當然又有一些特殊的：比如說風濕性的二尖瓣病變也可能很早十幾歲就有，先天性的心臟病瓣膜病也可能早期沒有發(fā)現(xiàn)，到了五六十歲才發(fā)現(xiàn)，這也有。退行性變它可能有其他疾病的影響它可能很早就發(fā)現(xiàn)了，可能就是三四十歲就有退行性變，這也比較少見，剛才說的是比較多見的年齡段，這是它們的病因。
怎么才能早發(fā)現(xiàn)呢？就是心臟瓣膜病一旦有了病了，它就會造成血流不是按照我們正常生理的流動方向，它狹窄的時候就造成了血流的不通暢。就剛才說的：從一個房間到另外一個房間它應該是打開以后很通暢的流進來，但是它狹窄以后它就流的不通暢了，它就會憋在瓣膜的上游的一個心房、心室里面，它就憋在那個地方了。如果它是返流，它等于是流到下面這個腔里以后，下面這個腔一收縮，它又返回去了。主動脈瓣也是這樣的：本來關著的打進主動脈的血它應該流到體循環(huán)去利用，但是心臟一舒張關不住了以后，它又返回心臟。這樣等于是擾亂了我們的血流動力學，就會增加心臟的負擔，在臨床表現(xiàn)上就表現(xiàn)出病人的心悸、氣促、胸悶。
如果比較嚴重的時候會造成水腫，如果右心的病變它會造成腳腫、臉腫、手腫 ，如果是左心瓣膜的病變它出現(xiàn)心衰以后就造成肺的水腫，所以就會引起這些改變。當你覺得有胸悶、氣促，比如說正常人爬3樓是沒有問題的，比如說他爬了一層他就覺得不行了，喘的很厲害需要停下來休息，這都要小心有沒有心臟瓣膜病。所以對自己要有一個預判，感覺最近體力下降的很厲害或者是勞動力下降，這個時候你可能需要去醫(yī)院檢查一下，這是自己的感覺。從醫(yī)生角度來看心臟瓣膜病用聽診器一聽，心臟會表現(xiàn)雜音，它有雜音我們可以聽出來。還有一個就是超聲心動圖，可以說目前對心臟瓣膜病的檢查，超聲心動圖基本上是一個金標準，對有經(jīng)驗的超聲的醫(yī)生，他是一看就可以看出來，所以超聲心動圖的診斷是非常的重要。如果我們在臨床上懷疑了，會讓病人去做一個超聲心動圖，看看有沒有心臟瓣膜病，而且是心臟里面是哪個瓣膜有病，都可以看的很清楚。
心臟病瓣膜病當我們發(fā)現(xiàn)以后，我們可以選擇修復也可以選擇置換，但是它們各有各的適應癥。比如說二尖瓣的病變，現(xiàn)在修復的比較多。目前對二尖瓣修復各家也有一些不同的看法：因為修復意味著什么意思？它還是應用自己的瓣膜，置換就是我們要把原來自己的瓣膜給去掉，換上一個人工的瓣膜，這就叫置換。修復它有一定的條件，一定是它這個瓣膜我們能夠修，也就是說它的嚴重程度不是特別的嚴重或者是說它是以返流為主的，那么我們可以做修復。那么以狹窄為主的一部分病人也在做修復，下面我以二尖瓣為例講一講修復跟置換。
二尖瓣我們國家的風濕性的病變還是比較多的，所以對于風濕性的心臟瓣膜病的修復現(xiàn)在還是存在一些不同的看法。以狹窄、鈣化為主的時候修復成功的幾率就小一點，要選擇一些比較有經(jīng)驗的大的中心去考慮修復，一般的情況除了瓣膜病它的瓣下結(jié)構也都有病變了，這些病人一般會考慮置換。修復的成本太高了，就是我在修復的過程中可能會拖延很長時間，讓手術的時間拖的很長，我們在做心臟手術的時候是打開心臟的，心臟是停止工作的，用機器人工心肺機代替人的心臟工作。那么這段時間是越短越好，它病變越嚴重我們修復的時間就越長。修復的時間長，體外循環(huán)的時間就長，對人體的干擾就比較大，術后的并發(fā)癥就會多一些。
所以一些嚴重的病變?nèi)バ迯偷脑捒赡芤髦乜紤]，對一些比較簡單的病變以返流為主的，我們可能植入腱索，可能切除一部分脫垂的瓣膜，瓣下結(jié)構的一些切開，這些修復起來比較簡單，可以節(jié)約時間，我們就采用修復。修復最大的好處就是它用的是自己的瓣膜，術后如果沒有合并房顫的病人，術后用自己的瓣膜我們一般抗凝3~6個月，就可以不用抗凝了，他還繼續(xù)用自己的瓣膜就行了。但是如果是瓣膜置換，這里面具有兩種情況：一種是生物瓣膜，一種是機械瓣膜。生物瓣和機械瓣各有各的適應癥，選擇生物瓣一般是這幾種情況：第一個如果這個病人有抗凝的禁忌癥，我們會選擇生物瓣；還有一個是年紀比較大的，預期壽命比如說10~15年的，我們會選擇生物瓣。
因為生物瓣最大的問題是，它是用牛的心包或豬的主動脈瓣做的，隨著時間的推移它會退變、會退化、它也會壞，平均的使用壽命就是10~15年。所以年紀大的預期壽命比較短的會考慮生物瓣，年輕的人沒有抗凝的禁忌癥，我們會考慮換機械瓣。因為機械瓣是一個永久的瓣膜，它維護的好的話可以用一輩子。但是它最大的問題它是一個機械的人工制造的碟片葉片性的東西，它最大的問題就是它要抗凝：人體是很奇妙的，血液遇到異物它以后就會凝。所以異物裝上去以后，它會在瓣膜周圍形成血栓，就會影響瓣膜的功能，血栓就會頂?shù)桨昴ぃ?/span>所以他要是換了機械瓣以后就要一輩子口服抗凝藥，也就是讓他的血不是那么容易凝。這種情況下瓣膜維護的好、維持的時間長，那么就更好了，年輕人我們主張換機械瓣，年老的有抗凝的禁忌癥的我們主張換生物瓣。
TAVR手術是近幾年在國內(nèi)還是比較方興未艾的，現(xiàn)在越來越多，其實TAVR手術最早都是在歐美那邊做的比較多，現(xiàn)在逐漸引入國內(nèi)。TAVR手術最大的優(yōu)點是不用體外循環(huán)，我們其它的心臟手術需要打開，需要用體外循環(huán)，用心肺機替代人工的心和肺的工作，我們才能打開心臟去做手術。TAVR手術是經(jīng)導管的的，它可以經(jīng)過股動脈，可以通過心尖這兩個入路來進行瓣膜的植入。那現(xiàn)在用的比較多的就是主動脈瓣，二尖瓣現(xiàn)在也開始了，也有一些二尖瓣植入的手術了，三尖瓣也在逐漸的開始。其實最早的第一例是在肺動脈瓣實驗成功的，其實這四個瓣膜現(xiàn)在都可以做經(jīng)導管的瓣膜植入了。
我們講TAVR手術，AVR就是主動脈瓣置換，其實我們現(xiàn)在二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣都可以。主動脈瓣的叫TAVR手術，它的優(yōu)勢就是剛才說的避免體外循環(huán)，降低了手術的風險。但是它也有它的風險和不足的地方，它風險就是在原來瓣膜的基礎上新植入一個瓣膜來替代這個瓣膜的功能，所以說它原來的瓣膜沒有去掉。沒有去掉就造成：比如說這個病人瓣膜鈣化的特別厲害，植入以后它不開或打開以后它適應的不好，瓣膜進去以后跟瓣環(huán)卡的不好，它就會留下一些縫隙。可能就會造成我們所說的瓣周漏，瓣周就會出現(xiàn)一些血液的返流，所以它也有它的一些不好的地方，這是一個。
第二個就是我們現(xiàn)在經(jīng)導管的瓣膜的置換只有生物瓣，機械瓣還不可能做到，因為他要把瓣膜團的很小，就是把它卷在里面，然后通過導管輸送上去，然后再把它釋放開。機械瓣它是一個鋼環(huán)，它不可能實現(xiàn)這一步，所以經(jīng)導管的都是生物瓣。生物瓣就會出現(xiàn)老化的問題，所以TAVR手術我們是選擇年齡偏大一些的和有體外循環(huán)禁忌癥（就是不能用體外循環(huán)），再一個比如這個病人有一些嚴重的其他系統(tǒng)的疾病，不適合做體外循環(huán)，還有一個就是體質(zhì)比較差或者相對來說抗打擊能力不行的患者。平時的瓣膜置換是在體外循環(huán)下對人體的損傷還是比較大的，因為外科手術是一個有創(chuàng)治療，它一邊治療但另一邊對病人是一個創(chuàng)傷。TAVR手術創(chuàng)傷小，所以對一些不能夠耐受創(chuàng)傷的病人可以考慮TAVR手術。
所以總結(jié)起來年齡大的，有嚴重并發(fā)癥的，不能耐受體外循環(huán)的，合并其他系統(tǒng)性病變的：比如說肝腎功能損害 、肺功能特別差，這些相對來說比較危重一點的病人的時候會選擇TAVR手術。比較年輕的是能夠耐受體外循環(huán)手術的，體外循環(huán)下瓣膜置換是久經(jīng)考驗的一種技術，它的成功率對年輕人的并發(fā)癥還是比較少，成功率也比較高。但是對一些老年人、危重的病人，我們覺得TAVR手術確實是一個很好的補充，對外科手術有一些不能耐受的病人是一個很好的選擇、一個補充。在我們國家希望老年人考慮做TAVR手術，真正從實驗數(shù)據(jù)上來講，大部分的臨床的總結(jié)，包括歐美這方面的一些meta分析、大宗病例的總結(jié)，基本上病人的年齡都在70~75歲以上（都是這些人的資料），年輕人的資料比較少。
所以總的來說一個原則就是：年紀大一些的、不能耐受體外循環(huán)的我們才考慮做TAVR手術。當然還有一些他入路不行：比如說他有股動脈的狹窄，那我就不能經(jīng)過導管做了，他這個入路上不去，；第二個比如他的胸壁有嚴重的胸廓的畸形或做過放療，像女性乳腺癌做過放療，心尖部胸壁都是硬化的，組織都已經(jīng)硬了打不開心尖的這種，入路受影響，這個TAVR手術也做不了。所以要考慮入路的問題、入路的選擇，基本上是這些方面的考慮。
2017年在歐洲的巴塞羅那就召開了歐洲心臟病大會，就提出了個心臟瓣膜中心團隊的建設，它就是從人員構成 、任務、需要交流的問題等各方面它都提出了一些要求。它作為一個技術團隊的建設提出一定的要求，提出一定的標準，對以后整個治療心臟瓣膜方面的質(zhì)量提高是很有好處的。所以它現(xiàn)在提出來心臟瓣膜中心團隊建設方面很有好處，而且對團隊建設質(zhì)量的控制也提出了一些要求，所以心臟瓣膜中心的建設它應該包括心內(nèi)科、心外科、還有影像學方面，包括更加多一點的，當然它沒有提到藥物學方面的一些人員。我覺得除了心內(nèi)科、心外科 、影像學方面、藥理學方面的這些專家，心臟病的用藥等，再一個就是介入團隊，應該包括這么多的人員組成。組成這么一個團隊才能叫心臟瓣膜中心或叫心臟中心。
心臟中心就提出了他們的任務，既然有這么大多人的組成，對一個病例特別是對疑難的病例就要有這些專業(yè)方面的人，在一起來討論來制定治療的方法，包括適應癥的選擇、治療方法的選擇、病人的耐受能力，這種治療方法他將來的預后怎么樣、成功率怎么樣，所以大家坐在一起討論，就會更加的完善更加的全面。就不是你一個心臟外科醫(yī)生自己一看就決定了，所以它要求各方面的人才聚在一起針對這個病例進行討論，制定他的治療方案，所以它首先提出了人員的組成。第二個就是它的任務，心臟瓣膜中心它的任務就是，當然治療病人這是最主要的任務，還有一個就是交流互相的交流。
他們之間的一個互相的交流，還有它跟下級醫(yī)院的一個交流，甚至跟患者的交流，心臟瓣膜團隊要擔負起這個任務。比如說到社區(qū)醫(yī)院到下一級的醫(yī)院去傳授心臟病的治療，它的適應癥，它的早發(fā)現(xiàn)，到下面的一個指導 一個交流，到社區(qū)的一個幫助，這是它的一個任務。再一個就是檢查方面、質(zhì)量控制方面，在檢查方面比如說超聲、磁共振，甚至有PETCT來檢查，早期發(fā)現(xiàn)。所以這個團隊里面的檢查包括影像學檢查、放射科、B超室、心臟彩超，這些醫(yī)生也是很關鍵。能夠早發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病引起的一些并發(fā)癥，引起的病理性的改變，都應該有個評估。就是心臟瓣膜病嚴重到什么程度/對心臟整體損害到什么程度？這些都應該有一個很好的評估。所以對團隊里面負責檢查的醫(yī)生也有要求，不光是外科手術的要求，對團隊里面輔助檢查的要求也有。
第四個就是質(zhì)量的控制，就是心臟瓣膜中心團隊成立了以后，要敢于把每年的手術的例數(shù)、成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率公布出來以接受社會的監(jiān)督，這個也是在歐洲提出來的一個要求。在中國目前還達不到這種水平，但是我們要逐漸的去向這方面靠攏，就是把自己的質(zhì)量拿出來，給大家一個了解，這就是心臟瓣膜團隊中心的一個建設。就是以疾病為中心，不分內(nèi)科、外科、影像、藥理、用藥等，所有的人才、專家都圍繞這個疾病一起來討論是保守治療、藥物治療、介入治療？還是手術治療，有創(chuàng)的這些治療？是選擇微創(chuàng)，還是選擇大手術？都要有個中心來討論，最后把它定下來，這樣就是更全面一點。不是一個單一的科室，比如就心臟外科醫(yī)生討論，那可能心臟內(nèi)科的醫(yī)生就會認為這個可以藥物再治療一段時間，沒必要馬上就要做手術，他的理由在哪里？大家在一起討論可能會對診療計劃的制定更完善，更合理。
