導讀
心力衰竭（簡稱“心衰”）是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。流行病學調查顯示，我國35~74歲成人心衰患病率較高。隨著人口老齡化加劇，以及醫療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，導致我國心衰患病率呈持續升高趨勢。心衰如何治療？預后如何？本期健康之初《名醫專訪》特別邀請了南方醫科大學第一臨床醫學院南方醫院心內科曾慶春教授，就心衰治療的相關問題進行科普，以下是詳細內容。
本期專家
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Doctor Kang
目前我國心衰的治療現狀如何？誘因有哪些？在心衰的綜合管理方面我們需要注意哪些問題？曾教授
我們知道心衰確實是各種心血管疾病的最后戰場，也是我們正在努力去攻克的一個難題，發病率也是挺高的，在2000年的時候發病率大概有0.9%。最近的一些文獻顯示發病率在逐漸的升高，甚至可以達到1.3%。治療現狀方面由于指南的發布以及廣大的醫護人員以及政府推動規范化診療的普及，使治療有一個長足的進步。我們現在對于所謂的心衰治療的金三角就包括RAS系統抑制劑，也就是我們經常用的ACEI類ARB類。普利類和沙坦類的藥物是心衰治療的基礎用藥之一，金三角之一。第二類是β受體阻滯劑，還有一個就是醛固酮受體拮抗劑，就是我們經常用的螺內酯這一類的藥。這些就是我們治療心衰的金三角。
這幾類藥隨著現代醫學的進步以及醫護人員和政府的規范化治療的普及之后，這類的用藥比例在上升。另外利尿劑的用藥跟以前沒有太大的差別，因為它主要是用于改善癥狀的。另外一個就是地高辛的用藥，地高辛的用藥以前也是心衰的基礎用藥，但是隨著最近的研究發現它對改善預后沒有明顯的效果，所以國外的一些醫療系統已經把它作為二線用藥，甚至有些就不推薦用了。我們國家有我們國家的國情，這個藥還在用，但是比例在下降。除此之外近幾年有一些新的治療心衰的藥上市了，所以這類新的用藥按研究來說它是會進一步改善心衰的預后的。
我們醫院以及一些比較大型的醫院都在跟進時代的腳步，已經在用這些比較新的藥：比如說我們用的諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片），它是要比ACEI、ARB進一步改善預后的；還有一個叫SGLT2抑制劑，這個也是比較新的治療心衰的藥，這類的藥也在逐步的提升使用的比例。隨著這些新的藥以及這些改善預后的藥在心衰病人的應用比例的增高，心衰的死亡率、病死率在下降，包括住院的病死率以及急診的病死率還有殘疾的病死率也在下降。心衰是五年的死亡率，跟癌癥是差不多的，大概死亡的比例是40%~50%左右，也就是說五年以后心衰的病人差不多有一半就死亡了，死亡的比例是跟癌癥是差不多了。所以隨著這些用藥的普及以及改善預后的用藥，還有新的進一步改善預后的用藥的應用，心衰的病死率會越來越低，這個也是我們期望的一個效果。
除了這些，還有一些新的藥物在研發或者有些已經在做臨床研究，也能進一步改善這些心衰的預后，所以我們期望在不久的將來心衰的病人會得到越來越好的治療。
根據我國一個關于心衰的研究，感染是心衰最常見的一個的誘因：比如說感冒或者是肺部感染，都會加重心衰，導致心衰的急性發作。另外一個就是心肌缺血，心肌缺血是第二個誘因，心肌缺血就比如說冠心病發作、心絞痛發作，本身有缺血的因素加重了，那心衰就會發作，這個是第二個誘因。第三個誘因就是過度的勞累或者是情緒激動，有些患者不注意，就是勞累的過度，或者是情緒一激動，就會導致這個心衰的急性發作。第四個就是容量負荷的加重，也就是說心衰的病人喝太多水了，沒有注意尿量。因為心衰的病人，特別是很嚴重的心衰病人要注意這個量出為入，就是要注意自己的尿量來進行喝水飲水，這是第四個誘因。
第五個就是藥物的依從性不足，不定時吃藥，有時候你是忘了還是由于其他的原因，就是沒有按時的吃藥，導致心衰的急性發作。另外兩個原因：一個是心律失常的發作，比如說房顫發作了或者是其他的心律失常發作了，會導致心功能的惡化，然后心衰發作；還有一個原因就是血壓沒控制好，突然血壓升高，也會導致心衰的發作，這是第二個問題。第三個問題就是在心衰管理中我們要注意什么？這也是一個非常好的問題，這個問題我用三方面來講如何進行更好的管理。
第一個就是要預防誘因，就是剛才說的這些誘因我們都要去預防，首先我們要預防感染，如果太冷的天氣，我們要注意保暖，要防止感冒感染；第二個就是避免勞累，運動的時候要惦念著自己的運動耐量，不能太過勞累，還要避免情緒的激動；另外一個就要避免喝太多的水，注意量出為入，注意每天最好要量一下體重，自己看著體重來喝水，要控制容量；還要按時吃藥，要依從性好，不能隨便斷藥；另外一個要預防心律失常的發生，要藥物來控制；其次血壓也要控制好，這樣就是可以更好的避免心衰的發作。這是我們在心衰管理中要必須要做到的。
另外一個方面就是對于醫生來說，要叮囑患者要定時來門診、隨診，我們要對一些指標進行復查，要防止這個心衰的惡化；還要調整用藥，根據病情來調整用藥；另外一個就是要進行教育，跟患者多溝通，讓患者了解自己的病情，更能配合去管理自己，還要注意患者要量血壓、心率、體重，更好的管理自己。對于患者來說，自己積極的配合，配合要定期的去隨訪，去跟醫生溝通。另外一個就是自己管理好自己，要定時的服藥，要適量的運動，還有就是要注意預防誘因，要測心率、血壓還有體重，最好能夠記自己的出入量，喝多少，吃多少，然后排出多少，還要量體重。這樣來管理就會更好一點，大概就通過這幾個方面去把患者的心衰癥狀控制的更好。
Doctor Kang
針對導致心衰的不同原因，一級預防的具體內容有哪些？曾教授
心衰如果到后期的話，治療效果就沒那么好，我們如果能在早期把它阻斷掉使它不發生心衰才是最好的。對于一級預防，它有很多的方面：包括危險因素的控制，還有疾病的進展，從A期、B期來預防心衰的發作。具體來說，首先就是要對危險因素進行控制，目前最主要的病因應該是高血壓，我們如果能及早的把它控制好，不讓它繼續的惡化，這對于心衰的預防是起到一個非常好的作用。如果血壓能控制好，大概可以預防一半左右的心衰發作，這是一級預防的第一個內容。第二個內容就是針對危險因素方面：血脂異常也是我們需要干預的，就是極早地把血脂控制的更好，使它不限制動脈粥樣硬化性疾病進展，這也是非常重要的。
另外一個就是冠心病的預防，其實和血脂預防也是異曲同工的，也是要去預防冠心病的進展，使它往心衰發作更少一些或者是延緩它向心衰發作的一個時間，這是針對血脂和冠心病方面。另外一個就是血糖方面，糖尿病也要去預防，因為糖尿病不控制也會發生糖尿病性心肌病，然后導致心衰的發作，那我們如果極早的把糖尿病控制好，使它不發生心衰，也是非常好的一個事情。另外一個就是我們可以把戰線拉得更前，我們可以在肥胖或者是在糖耐量異常的時候我們就來干預，就使它不發生糖尿病，更不發生心衰，極早的去干預，這也是一個一級預防的內容。另外就是戒煙限酒，也是預防心衰的發作的一級預防的內容。
還有一個方面就是針對一級預防，那就是我們會有一個對于有高危的患者，比如說這個病人有高血壓、有糖尿病、有冠心病之類的病人或者有心臟的一些肥厚，這類的病人如果我們用心肌標志物檢測（這個是預防或者是預測心衰的一個物質）。這個水平如果高到一定程度，比如說高到50以上，我們能極早的去干預，那可能對于心衰的一個發作也能夠起到一定的預防作用。
Doctor Kang
心衰患者如何進行血鉀管理？曾教授
心衰患者如何來管理離子的一個專家共識就是針對這個問題的，就是對于血鉀的管理、血鈉的管理，還有這些其他離子的管理。怎么來更好的管理這類患者的一個離子的水平？針對于血鉀方面也是我們臨床最常見的、最關注的一個問題，因為管理不好會帶來很大的危害，甚至會影響預后。對于血鉀方面，根據研究來說理想的水平是大概維持在4.0-5.0之間，這是比較理想的水平。有研究顯示血鉀在4.2心律失常還有心血管死亡的風險是最低的，也就是說對于心衰的患者是最理想的水平。如果太高我們要進行干預，如果是高的很厲害，高過7.0，那可能我們要透析進行治療。
如果是高過5.0，比如說5.0~7.0之間，那我們可以用一些減鉀藥物治療，來進行減鉀。如果是4.0~5.0是最好的，如果是4.0以下我們可以進行相應的補鉀，使血鉀維持在4.0~5.0之間，這對心衰的患者是比較好的。對于監測和隨訪，要根據腎功能的情況來進行隨訪，如果腎功能正常，一般大概3-4個月監測一下就行；如果腎功能不好或者是你要應用一些袢利尿劑，那我們就要隨訪地更密切一點，可能要1-2個月隨訪一次；甚至如果是剛開始，我們可能1-2周要隨訪一次。
Doctor Kang
什么是冠狀動脈介入治療（PCI）？病人什么情況下需要做冠狀動脈介入治療？病人術后注意事項有哪些？
曾教授
我們國家的人均的PCI量確實是比發達國家要低的多，這是有多方面的原因，但是中國的還在增長。隨著人民的生活水平的升高，醫療水平的升高以及國內的支架的上市，還有這些醫療耗材成本的降低，PCI的量可能還會在增長，這對病人應該是有獲益的，特別是急性心梗的病人獲益最明顯。什么叫PCI？PCI的一個全稱是經皮冠狀動脈介入術，通過心導管技術疏通冠狀動脈，也就是心臟的血管、心臟的動脈，把狹窄、嚴重狹窄或者是閉塞的血管疏通，使心肌得到更好的灌注。這個治療方法就叫PCI，也就是經皮冠狀動脈介入術，這是一個非常好的技術，也是能夠造福很多很多的心臟病或者是冠心病的病人，是很好的一個獲益的治療手段。
手術的指針很多，概括起來主要是三個方面：一個方面是對于穩定型心絞痛的病人，也是穩定性冠心病的病人，如果是這個病人有心絞痛，而這心絞痛就是由于這個冠狀動脈的粥樣硬化導致的這個嚴重狹窄所導致的，那這類病人我們通過介入術，通過PCI把狹窄的地方解除之后，那遠端的心肌就得到很好的血液灌注，可以起到緩解心絞痛的作用，這個是第一方面。第二方面對于不穩定心絞痛或者是非ST抬高心梗的病人，如果是高危的，那也要盡早的去做PCI。因為這類病人通常是由嚴重的冠狀動脈的狹窄導致的，甚至是由閉塞導致的，這類病人要極早的把血管打通。
打通之后遠端的心肌細胞就得到更好的血液灌注，對于心臟功能的恢復以及心肌細胞的存活還有預后都是很好的。所以這類病人也是需要我們去做PCI（介入手術）。還有最后一個獲益最大，也是最明顯的，就是對急性ST抬高型心肌梗死，這類病人時間就是生命，越早開通對他預后就越好。因為這類病人主要是因為冠狀動脈的粥樣硬化斑塊破裂或者是侵蝕、破潰導致的血栓堵住血管，這個時候我們用介入手術（PCI手術）把它極早的疏通，心肌細胞就越快得到灌注，存活率就越高，那對于預后就越好，對心功能的恢復也是越好的。主要是這三類的病人，這一具體的指針有很多，我們需要去做PCI手術。
術后的注意事項主要有這么幾個：一個是對患者來說遵醫囑去服藥，這個是最重要的，然后定期來門診復診，一般我們是建議一個月門診一次，我們會進行血液指標的監測以及心功能還有心電圖的監測，我們來看一下患者對服藥的效果以及PCI的效果怎么樣；第二個我們要看藥物有沒有副反應、副作用，我們要及時的根據這些結果來進行調整用藥，這個是第一方面要注意的。第二方面針對于用藥方面還有生活方式的改善方面，這是跟冠心病的二級預防類似的，但是比冠心病的二級預防要更嚴格一點。
冠心病的二級預防可以用ABCDE這樣來概括：A就是阿司匹林，這也是我們很多冠心病的患者應該比較熟悉的，這類病人是要需要吃阿司匹林的，除非他不耐受；另外一個是ACI類，ACI類也是普利類，一般冠心病或者PCI術后都應該要吃，除非是血壓太低不能耐受或者是有禁忌癥。還有一個是看心絞痛的一個治療，心絞痛治療就是包括硝酸甘油、單硝酸異山梨酯，這些是要根據患者的一個情況來進行應用，這個是A方面。就三個A、兩個B，就是Blood-Control，就是血壓的控制。第二個B就是β-Blocker，就是β受體阻滯劑，也就是經常說到β洛克、比索洛爾，這些藥也是冠心病的病人要用的，除非他是不耐受或者是他有驚悸。
C也有兩個，一個是血脂的控制，也就是我們經常說的他汀類的藥物，如果他汀類不能把血脂控制的更好，那我們可以能要加上其他的降脂藥，包括膽固醇的吸收抑制劑，還有一些更新的PCSK9的抑制劑的這些來控制血脂，要把血脂控制的足夠低，對于不同的患者控制水平還是有差別的，但是我們對于PCI術后的患者，我們會建議更積極一點。第二個C就是cigarette，要戒煙，特別是PCI術后的患者一定要戒煙。還有兩個D，第一個D是Diabetes，就是糖尿病的控制；第二個D是Diet，就是飲食，飲食要注意低脂低鹽飲食，要清淡飲食，這是D方面。
E也有兩個，第一個是Exercise，Exercise就是鍛煉，要加強鍛煉，鍛煉也要根據病人的具體情況：比如心梗的病人，你不能一下子就運動的太猛，心衰的病人如果有冠心病合并心衰，也不能運動的太猛，要適量的運動，避免勞累，要根據自己的運動耐量去運動。還有一個就是E就是Education，Education就是教育，要跟醫生保持很好的溝通，要去接受一些教育：包括疾病的教育，學習其它的一些生活方式教育，這些就是冠心病的二級預防方面。
而對于PCI術后的還要加抗血小板藥物，不止阿司匹林，那可能是要波立維或者是倍林達，就是可能要栓療。起碼這對于PCI的病人至少要栓療一年，這樣對于疾病的控制或者是預后來說，會改善這個患者的預后，這個是第二個方面。第三個方面對于高危的患者或者是有多支病變的患者，要注意六個月到一年要來進行復診，可能要住院，甚至可能要做造影，來進一步的評估病變的情況，動態的觀察病變的情況，看需不需要二次的手術，起碼要評估原來的病變做的怎么樣，然后有沒有新的病變，要看需不需要進一步的治療。
總結
1、心衰的常見誘因：感冒或肺部感染、心肌缺血、過度勞累或者情緒激動、容量負荷加重、藥物依從性不足、心律失常發作、血壓沒控制好。
2、針對心衰的誘因，一級預防主要包括控制心衰的危險因素，如已有基礎疾病，需加以控制，如控制高血壓、冠心病、糖尿病，戒煙等。
3、心衰患者的血鉀水平維持在4.0-5.0之間是最好的，高于7.0需要進行透析治療，在5.0-7.0需要進行減鉀治療，低于4.0需要進行補鉀治療。
