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傷

寒

論

原文：

太陽病，發汗后，大汗出，胃中干"，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之團，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴回者，五苓散主之。(71)

豬苓十八銖(去皮)澤瀉一兩六銖白術十八銖.茯苓十八銖桂枝半兩(去皮)

上五味，搗為散，以白飲“和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈。如法將息。

發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。(72)

傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。(73)

茯苓二兩桂枝二兩(去皮)甘草一兩(炙)生姜三兩(切)上四味，以水四升，煮取二升，去滓。分溫三服。

中風發熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名日水逆，五苓散主之。(74)

太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（127)

本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。(156)

注釋

胃中干：指津液耗傷，胃中陰液不足。

少少與飲之：多次少量慢慢給予飲水。

消渴：此處指口渴能伙，而且飲不解渴的一種癥狀，非后世所說的消渴病。

白飲：白米飲，白米湯。《周禮》鄭玄注：“稻曰白”。

方寸匕：古代量取藥末的器具，大小為一寸正方，故名。秦漢一寸約2.3cm。今取邊長2.3cm的正方形藥匙，取五苓散以不落為度，秤重為5~6克。

有表里證：既有太陽表證，又有蓄水里證。

水逆：因下焦蓄水而致渴欲飲水，水人即吐的證候。為蓄水重證的一

種表現，是因下竅不利，水無出路，水邪上逆，進而導致胃氣上逆所致。

苦里急：因少腹部急迫不舒而感到痛苦。

心下痞：胃脘部堵塞脹滿不通的一種自覺癥狀。

這段主講：論太陽蓄水證證治及其與胃中津傷證、胃虛水停證的鑒別。

解釋：

關于太陽蓄水證

太陽蓄水證的成因有二：一是太陽病治不得法，導致表邪不解，邪氣循經人腑，干擾了膀胱的氣化功能，使膀胱氣化不利，如第71、74條所述。二是在患太陽表證期間，由于太陽之氣抗邪于表，膀胱氣化功能則相對低下，此時如果飲水過多，不能全部氣化，就會導致水液內留，繼而抑制膀胱的氣化功能，如第127條所述“以飲水多”。以上兩種原因，皆可導致膀胱氣化不利，從而形成太陽蓄水證。

太陽蓄水證的主癥和病機：主癥之一是口渴、消渴、煩渴、渴欲飲水等，皆是膀胱氣化不利，津液不能輸布上承所致。主癥之二是小便不利、小便少，這是膀胱氣化不利，排除廢水的功能發生障礙的表現。應當注意的是，這里的小便不利，只是小便少，并不是小便點滴不暢，尿道澀痛。主癥之三是少腹苦里急，這是因為膀胱氣化不利，水蓄下焦，下焦氣機壅遏所致的一個自覺癥狀，并不是尿癃閉時的少腹鼓脹。至于心下痞，應屬太陽蓄水證可能出現的—個癥狀，是因下竅不利，水無出路，水邪上逆，進而阻遏中焦氣機的緣故。關于渴欲飲水，水人則吐，則為水邪.上逆，使胃氣也隨之上逆所致，仲景稱此證為“水逆”證。脈浮或浮數，身微熱，這是太陽表邪未解的表現。以上諸條描述的證候，屬外有表證里有蓄水，當為表里同病的范疇。

②關于胃中津傷證

胃中津傷證的成因：如第71條所述，太陽病發汗后，由于汗出過多，損傷

津液，致胃中津液虧乏，即胃中干。

胃中津傷證的主癥和病機：煩躁不得眠，欲得飲水為其主癥，這是由于陰虛則陽盛，津虧則氣燥，陽盛氣燥，則心神不寧而煩躁不得眠。津液虧于內，必然求助于外，這是人體的本能的需求，因此口渴欲得飲水。

③關于胃虛水停證

胃虛水停證的成因：在患太陽表證期間，正氣抗邪于表，里氣尤其是胃氣相對較弱的情況下，飲水過多，不能納化，就可以導致水液直接停留胃脘。這就是第127條所說的“以飲水多，必心下悸”

胃虛水停證的主癥和病機：和“厥陰病篇”第356條“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯”合參，知本證的主癥有心下悸，這是水邪和胃陽相搏的表現。手足厥冷，這是水阻胃陽，使中陽不能外達于手足所致。至于口不渴和小便利，則是與太陽蓄水證相鑒別的要點。因本證尚未涉及下焦氣化功能的失調，故口不渴、小便也正常。證屬胃虛水停胃脘。

治法

太陽蓄水證：化氣利水，兼以解表，方用五苓散。

胃中津傷證：用飲水療法，少少與飲之。

胃虛水停證：溫胃化飲，方用茯苓甘草湯。

方劑

五苓散。

方義

豬苓、茯苓、澤瀉，淡滲以利水，通利小便，導水下行；白術助脾氣之轉輸，使水精得以四布，配茯苓，更好地起到健脾利水的作用；桂枝辛溫，通陽化氣，又可散表邪。茯苓配桂枝，通陽化氣而利水。“以白飲和”服，是便于干燥的藥散吞咽；“多飲暖水”，可助藥力以行津液而散表邪。本方通陽化氣以利水道，外竅得通，則下竅亦利，所以說“汗出愈”。凡屬膀胱氣化不利之蓄水證，不論有無表證，皆可用本方。

第156條“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。”提示了一個很有意義的臨床診療思路。病人主訴是“心下痞”，所以醫生在一般情況下很容易想到使用瀉心湯一類方劑治療。但用過瀉心湯以后，心下痞的癥狀并沒有緩解，這就需要醫生進一步仔細觀察脈證表現，作新的辨證分析。該病人尚有“渴而口燥煩，小便不利”等癥，方知病人原本有太陽蓄水證的存在，進一步分析病機，可以認定該病人的“心下痞”，是由于下竅不利，水邪上逆，阻滯中焦氣機所造成的，于是改用五苓散通化氣，利小便。使下竅利，水邪去，中焦之圍得解，氣機暢達，心下痞自然緩解。應當說“心下痞”這一癥狀并不是太陽蓄水證中必見的主癥，而僅僅可以看成是一個可能見到的副癥，因為我們診斷太陽蓄水證的依據是口渴、小便不利和少腹苦里急，而不是心下痞。但對于這個病人來說，心下痞卻是其最痛苦的主訴癥狀。在這種情況下，醫生一定要通過副癥探病機，針對病機進行治療，這樣才能取得柳暗花明，峰回路轉的效果。

由于大多醫院和藥房不備五苓散，所以現代臨床醫生們常常將其改為湯劑使用。綜合近年臨床報道和個人體會，本方主要辨證用于以下病證的治療：一是用于外感病病程中，由于細菌或病毒毒素的刺激，導致腎功能的障礙，癥狀表現為尿少，口渴，少腹不適者，也常常見到嘔吐或吐水等水逆證。二是用于泌尿系統疾病，如急性腎炎，腎性高血壓，垂體性尿崩癥，遺尿，輸尿管結石，早期腎功能不全，腎盂腎炎、神經性尿頻等屬氣化不利，見有小便少，口渴欲飲者。三是用于生殖系統疾病，如睪丸鞘膜積液，絕育結扎術后并發陰囊血腫，卵巢囊腫，乳腺小葉增生，閉經，帶下等見有本方證或屬于本方證病機者。四是用于治療腦積水，頑固性偏頭痛，辨證屬水邪阻滯者。五是用于五官科疾病，如治療中耳炎，耳聾，青光眼，過敏性鼻炎，假性近視，中心性視網膜炎等，辨證屬水邪上擾清竅者。六是用于心血管疾病，用本方合麻黃附子細辛湯加椒目、石菖蒲、牛膝治療心包積液有效，如用本方合生脈散加葶藶子治療慢性充血性心力衰竭療效滿意。七是用于呼吸系統疾病，有用本方加黃連、車前草治療百日咳；用本方加商陸、黨參、赤芍與抗結核藥同用，治療結核性胸膜炎，可使胸水迅速消退。在治療其他疾病方面，有用本方加半夏治療妊娠后飲食人口即吐者，有加減用于治療慢性胃炎、胃腸性感冒、原發性血小板減少性紫癜以及肝硬化腹水者，都有一定效果。

方劑

茯苓甘草湯。

方義

茯苓利水；桂枝通陽化氣；甘草扶中調藥；生姜健胃以散水飲，共成溫胃化水之劑。用于治療胃中停水，不煩不渴，小便正常，或兼有心下悸，或兼有四肢厥冷者為宜。

本方臨床用于治療胃液潴留之證，有一定療效，病人常有胃脘脹滿不適之感，推按其上腹部時，可以聽到如囊裹水的聲音。用本方時要重用生姜溫胃化飲消水。但此證經治療緩解后，常常由于飲食失當，再次復發，再用本方加味治療仍可有效。因此需要叮囑病人，注意飲食調護，防止復發。

飲水療法：少少與飲之，令胃氣和則愈，就是慢慢地給病人渴溫水，以滋胃燥，使津液逐漸恢復，待到胃氣調和后，就會不藥而愈。因汗后津傷之余，胃氣亦弱，所以切忌暴飲，尤忌暴飲冷水，以免導致胃中停飲。

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