?? 2020CKD糖尿病+CKD管理臨床實踐指南是關于此主題的第一個KDIGO指南
?? 內容包括
? 全面護理，血糖監測和目標，生活方式和降血糖干預措施，自我管理方法和最佳護理模式等主題
?? 目標
? 通過系統文獻綜述分析，為臨床醫生和患者提供可行的治療建議
? 針對知識空白的領域提出研究建議
?? 在進行解讀之前，我們先要理解兩個概念
? Recommendations：基于有力的證據
? Practice points：證據不足或不確定
? 因此在治療過程中，根據指南先執行recommendations，酌情考慮practice points
?? 其次需了解recommendation的分級
01
綜合護理
1.1
全面管理
目的：下降心血管疾病和腎臟疾病的進展的風險
?? 對于所有的患者
? 控制血糖
? 控制血壓
? 治療高脂血癥
? 運動
? 戒煙
?? 大多數患者
? SGLT2i (eGFR>30 ml/min per 1.73 m2)
? RAS抑制 (白蛋白尿)
?? 少數患者
? 抗血小板治療 (存在心血管疾病的患者)
1.2
RAS抑制
?? 對于有DM，高血壓和白蛋白尿的患者，使用ACEi或ARB抑制RAS，且至患者可耐受的最高批準劑量
?? 抑制RAS治療期間需監測血肌酐和血鉀
?? 當出現以下情況時，減少ACEi或ARB劑量或停止使用
? 出現低血壓癥狀
? 已使用治療措施，高鉀血癥仍不受控制
? 腎功能eGFR <15ml/min per 1.73m2
下圖示使用RAS抑制劑監測腎功能，血鉀及其處理
?? 對于DM，白蛋白尿和無高血壓的患者，可以考慮使用RAS抑制
?? 在這類患者中，RAS阻斷的益處尚待研究
?? 由于糖尿病患者白蛋白尿的嚴重程度和ESKD強烈相關，因此可能有益
?? 對于沒有蛋白尿和高血壓的1型DM患者，不建議使用RAS抑制
?? 在1型DM患者中，RAS阻滯并不會減慢CKD的進展或5年以上蛋白尿的發生率(見下文)
?? 對于無蛋白尿和高血壓的2型DM患者，目前認為抑制RAS沒有益處
?? 一項研究顯示蛋白尿發生下降，但心血管事件發生上升(見下文)
?? 另一篇綜述顯示對于正常白蛋白尿的2型DM患者，減少蛋白尿的進展，但其中絕大多數患者有高血壓
下圖示各類ACEi和ARB的治療方案(包括起始劑量，最大劑量，CKD中劑量調整和血透清除率)
1.3
戒煙
?? 建議DM CKD患者戒煙
?? 減少暴露于二手煙的環境
下表為KDIGO第一部分全部指南
02
血糖控制和目標
?? 建議使用HbA1C監測患者的血糖控制，每年2次
?? 如果BG控制不佳或更換降糖方案，則每年增至4次
?? 對于未透析的CKD患者，HbA1C目標值<6.5％-8.0％
下圖示個體HbA1c目標值決定的因素
?? 在CKD (G4-G5)的患者中，HbA1c的準確性下降，特別是透析患者
下圖示CKD相關的因素對HbA1c的影響
?? 當HbA1c不可靠時，可以使用其他血糖監測方法
下圖示各種血糖監測方法
?? 每天通過CGM進行血糖監測或自我監測血糖(SMBG)有助于預防低血糖，改善降糖藥物引起的低血糖危險
下表示各類降糖藥物產生低血糖的危險和血糖監測方法的選擇
下表為KDIGO第二部分全部指南
03
生活方式
?? 建議多吃蔬菜，水果，全谷物，纖維，豆類，植物性蛋白質，不飽和脂肪和堅果
?? 少吃加工肉，精制碳水化合物和甜味飲料
?? 蛋白攝入:
? 非透析CKD患者：0.8 g/kg/day
? 透析患者：1.0-1.2 g/kg/day
下圖示食物中平均蛋白含量
?? 鈉攝入<2 g/day 或 氯化鈉<5 g/day
下圖示鈉攝入減少對各種轉歸的影響
下圖示減少鹽攝入的方法
?? 運動：每周至少中等強度的運動150 min或達到與患者心血管和身體耐受性相適應的水平
下圖示改善CKD患者運動的建議
下表為KDIGO第三部分全部指南
04
降糖治療
?? 生活方式改善療法
? 運動，營養，減肥
?? 一線藥物
? 二甲雙胍
? SGLT2i
?? 加用其他藥物
? 取決于患者的偏好，合并癥，eGFR和費用
? GLP-1 RA為首選
下表示不同二甲雙胍劑型和劑量的使用建議
?? 在使用二甲雙胍時，需監測腎功能變化
?? 對使用二甲雙胍四年以上的患者，需檢測維生素B12缺乏的可能
?? 根據目前經驗，如eGFR<30，則需停用二甲雙胍
下圖示根據腎功能調整二甲雙胍劑量的流程圖
?? 對于eGFR ≥ 30ml/min的2型DM CKD患者，二甲雙胍和SGLT2i聯合使用受益更大
? 二甲雙胍具有明顯的降糖作用，但對DM并發癥長期作用中等
? SGLT2i雖降糖作用較弱，但對CKD進展和心血管并發癥具有明顯的保護作用
?? 對于從未使用過藥物治療的患者
? 無高質量的試驗比較二甲雙胍起始治療和SGLT2i起始治療的數據
? 大多數大型試驗中，二甲雙胍起始治療，隨后加用SGLT2i聯合治療
? 兩者一般都以低劑量起始，達到控制血糖和器官保護作用
? 即使血糖控制達到目標，也可考慮加用SGLT2i，起到心腎保護作用
下圖示對于eGFR≥30ml/min的患者，加用SGLT2i治療流程
下圖示各類SGLT2i根據腎功能調整劑量的建議
?? 如二甲雙胍+SGLT2i聯合使用，仍未達到目標血糖值，可加用其他降糖藥物
下圖示根據患者因素，不同的降糖藥物選用建議
?? GLP-1RA是首選的添加藥物
? 除Semaglutide外，其余均為注射劑
? 明確的心血管保護作用，可能的腎臟保護作用
? 為避免產生胃腸道副作用，建議低劑量起始，逐漸緩慢增加劑量
? GLP-1 RA不建議與DPP-4抑制劑聯合使用
? 單獨使用GLP-1RA產生低血糖風險較低，如與其他藥物如磺脲類或胰島素合用，風險增加。建議合用時，減少磺脲類或胰島素劑量
? 需根據腎功能，調整GLP-1 RA劑量
下圖示不同GLP-1RA常用劑量和根據腎功能如何調整劑量建議
?? 大型臨床試驗對SGLT2i，GLP-1 RA和DPP4抑制劑的受益總結
下表為KDIGO第四部分全部指南
05
最佳護理模式
?? 對于糖尿病CKD患者的處理，實施結構化的自我管理教育計劃。具體見下表
?? 建議醫護團隊專注于風險評估，以提供患者全面護理
下圖示醫師團隊進行定期評估，在信息技術的幫助下，促進個性化管理和患者自我管理，盡早發現，監測和治療危險因素和并發癥，以減少住院，死亡率和CKD的進展
下表為KDIGO第五部分全部指南
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Ref
1 Kidney Int. 2020 Oct; 98(4S) s1-s115. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for
Diabetes Management in Chronic Kidney Disease
2 Kidney Int. 2020 Oct;98(4):839-848
3 Hypertens Res. 2008 Apr;31(4):657-64
4 N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):40-51
5 N Engl J Med. 2011 Mar 10;364(10):907-17
6 J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2016 Aug 3;17(3):1470320316652047. doi: 10.1177/1470320316652047
7 Diabetes Care. 2019;42:1593–1603
8 Lancet. 2019;393:1958–1972
9 Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6:130–142
by 腎世風云 · 鐘鐘
