前言：我的公眾號(hào)自開(kāi)始打理以來(lái)，基本上都是圍繞著肺結(jié)節(jié)與肺癌在說(shuō)事，早期有部分文章也有涉及乳腺、甲狀腺或其他外科疾病，但占比真的很少。今天為什么想聊聊與肺結(jié)節(jié)無(wú)關(guān)的頭昏這件事呢？因?yàn)榍靶┨欤形婚L(zhǎng)輩，也是忘年之次的好友打電話說(shuō)他突然頭昏的厲害，走路站立都困難。但沒(méi)有高血壓病史的他，血管量起來(lái)收縮壓有180毫米汞柱?？墒呛髞?lái)做了動(dòng)態(tài)血壓又還可以，好像不能用高血壓來(lái)解釋他的癥狀。因?yàn)樵诟浇t(yī)院同時(shí)也查了頸動(dòng)脈B超，卻發(fā)現(xiàn)左頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，最窄處余徑才0.18厘米，也就是不到2毫米！而頸內(nèi)動(dòng)脈的斑塊是導(dǎo)致腦卒中的重要原因！我家也有家庭史，爺爺、奶奶、姑姑都有腦血管意外史，我也在吃高血壓的藥了。以前對(duì)頸部血管的檢查不重視，這次老朋友癥狀嚴(yán)重查出嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，我覺(jué)得很有必要學(xué)習(xí)梳理一下，既是對(duì)自己有好處，也希望對(duì)關(guān)注我公眾號(hào)的結(jié)友們有益。
（一）朋友的情況：
癥狀：頭昏癥狀發(fā)作性，發(fā)來(lái)的時(shí)候厲害，但說(shuō)停也就停了。發(fā)作時(shí)量血管有時(shí)是升高了，收縮壓大概在160-180毫米汞柱之間。
彩超：頸動(dòng)脈內(nèi)斑塊致頸內(nèi)動(dòng)脈管腔狹窄，殘余管徑僅0.18厘米，直徑狹窄率80%。
CTA結(jié)果：左頸內(nèi)動(dòng)脈起始處混合斑塊，管腔重度狹窄，狹窄程度約75-90%
手術(shù)前動(dòng)脈造影：影像如下，我標(biāo)注了狹窄處的血管段，但具體要?？漆t(yī)生才能更清楚。
手術(shù)情況：下面展示部分手術(shù)過(guò)程的圖片
手術(shù)結(jié)果：近日朋友已經(jīng)回家休養(yǎng)，術(shù)后沒(méi)有再發(fā)頭昏情況，恢復(fù)良好。
（二）頸動(dòng)脈狹窄的那些事
腦中風(fēng)是危害我國(guó)居民身體健康的“頭號(hào)殺手”，頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要病因，所占比例高達(dá)20%。
頸動(dòng)脈狹窄的癥狀有哪些？
1、短暫性單眼黑蒙或視野缺失。
2、出現(xiàn)一側(cè)肢體感覺(jué)障礙，肢體麻木、活動(dòng)笨拙、偏癱、失語(yǔ)、腦神經(jīng)損傷、昏迷等。
3、可能出現(xiàn)思維模糊、記憶力減退、體位性眩暈（指與身體姿勢(shì)有關(guān)的眩暈）、頭暈、復(fù)視等癥狀。
頸動(dòng)脈狹窄的危害有哪些？
1、什么是CEA
頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療預(yù)動(dòng)脈狹窄的一種手術(shù)。它的原理是通過(guò)切除頸動(dòng)脈斑塊，解除頸動(dòng)脈狹窄，從而增加其遠(yuǎn)端的腦供血。
2、手術(shù)指征
六個(gè)月內(nèi)1次或多次短暫性腦缺血發(fā)作，且頸動(dòng)脈狹窄≥ 70％；
六個(gè)月內(nèi)1次或多次輕度非致殘性腦卒中發(fā)作，且頸動(dòng)脈狹窄≥ 70％；
無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄≥ 70％；
有癥狀狹窄50%-69%；
無(wú)癥狀狹窄<70%，但狹窄病變處處于不穩(wěn)定狀態(tài)。
3、手術(shù)適應(yīng)證的簡(jiǎn)化判斷原則
頸動(dòng)脈狹窄的手術(shù)適應(yīng)證已經(jīng)在世界范圍內(nèi)達(dá)成共識(shí)，為求簡(jiǎn)明，便于臨床使用，錢海教授提出3個(gè)數(shù)值: 50、70、100。狹窄程度在50%以上可以手術(shù)，70%以上必須手術(shù)，100%(閉塞)則不能手術(shù)。對(duì)于某些癥狀明顯，治療意愿積極的患者，只要癥狀側(cè)別吻合，50%的狹窄程度已經(jīng)完全可以進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)，即便癥狀不明顯，如果狹窄程度超過(guò)70%，排除了手術(shù)高危因素，則必須盡快手術(shù)，否則在未來(lái)幾年內(nèi)出現(xiàn)梗死的概率明顯增加。
4、MR表現(xiàn)與手術(shù)時(shí)機(jī)
對(duì)于出現(xiàn)缺血癥狀的患者，臨床上需要檢查MR。如果患者M(jìn)R異常或者為陳舊性腦梗死、則無(wú)須等待，可以盡早手術(shù)。如果患者DWI序列有高信號(hào)、考慮為存在急性或亞急性的腦梗死，則需要進(jìn)行具體病例分析。一般來(lái)說(shuō)，超早期或是急診(梗死0~7天)的CEA被認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)高，而7天以后基本被認(rèn)為是比較安全的。從臨床應(yīng)用來(lái)講、醫(yī)師必須盡可能控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、因此如果患者一般情況良好，沒(méi)有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，可以在梗死10天以后手術(shù)。如果患者為大面積腦梗死、昏迷或有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，則不建議手術(shù)。
5、CTA、DSA和超聲多普勒檢查
術(shù)前DSA被認(rèn)為是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，臨床上常遇到有些患者由于某些原因不能接受DSA檢查，或是患者因擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)而不愿接受有創(chuàng)DSA檢查的情況。對(duì)于此類患者，如果僅有CTA，也是可以進(jìn)行CEA的。也就是說(shuō)，DSA不是CEA的必要條件。但是，DSA與CTA相比，還是有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)的。優(yōu)勢(shì)一 ：可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)其他病變，尤其是較小的血管病變?nèi)鐒?dòng)脈瘤、煙霧狀血管等，DSA較CTA診斷更清晰、更明確。優(yōu)勢(shì)二 ：可以充分觀察血流代償情況，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，作為門診篩查的重要手段，超聲多普勒檢查也可以發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄，并初步判斷斑塊位置及狹窄程度。
（五）實(shí)戰(zhàn)病例舉例
杭州市第一人民醫(yī)院血管外科方欣教授團(tuán)隊(duì)手術(shù)病例展示：
病例一：
病例二：
（六）剝脫還是支架
依據(jù)歐洲血管外科學(xué)會(huì)（ESVS）意見(jiàn)：
1、無(wú)癥狀患者的二級(jí)預(yù)防
對(duì)于無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者，需進(jìn)一步行手術(shù)治療時(shí)，多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）預(yù)后優(yōu)于頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（CAS），CAS卒中/死亡發(fā)生率高于CEA。故ESVS指南建議：對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄在60％～99％之間，且處于平均手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的無(wú)癥狀患者，當(dāng)患者存在可能與晚期同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的一種或多種影像學(xué)特征表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮CEA，此作為IIa B等級(jí)推薦。而同樣的情況，也可行CAS，此作為IIb B等級(jí)推薦。其中若是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診認(rèn)為上述這類屬于“高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”的無(wú)癥狀患者，可以行CAS，此作為IIb B等級(jí)推薦。
2、近期有癥狀患者的三級(jí)預(yù)防
在大于70歲的患者中，CEA優(yōu)于CAS。推薦：對(duì)于在過(guò)去的6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)頸動(dòng)脈供血區(qū)癥狀，且頸動(dòng)脈狹窄程度為70％～99％的患者，推薦使用CEA。此作為I A等級(jí)推薦。對(duì)于同樣情況的患者，狹窄率處于50％～69％的患者，也推薦CEA，作為IIa A等級(jí)推薦。若是年齡大于70歲，會(huì)更傾向建議行CEA，此作為I A等級(jí)推薦。根據(jù)既往一項(xiàng)多中心RCT表明接受CEA治療較CAS較安全。所以ESVS推薦當(dāng)50％～99％癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者存在血運(yùn)重建的指征時(shí)，建議盡快進(jìn)行CEA，最 好在癥狀發(fā)作后14天內(nèi)進(jìn)行，此作為I A等級(jí)推薦。
我的概括：其實(shí)上面的意思基本上就是說(shuō)：需要手術(shù)干預(yù)的都是推薦剝脫術(shù)，而如果存在高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的，則可支架植入。
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市腫瘤醫(yī)院黨委副書(shū)記、副院長(zhǎng)
畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，醫(yī)學(xué)碩士，首屆杭州市優(yōu)秀醫(yī)師，新時(shí)代杭州十大青年英才，美國(guó)印第安納州 IU He alth 交流訪問(wèn)學(xué)者。杭州市第一人民醫(yī)院集團(tuán)血管外科中心主任，杭州市血管外科質(zhì)控中心常務(wù)副主任。
擅長(zhǎng)：長(zhǎng)期從事血管外科臨床與基礎(chǔ)研究，擅長(zhǎng)外周血管疾病的外科及腔內(nèi)治療，尤其擅下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的個(gè)體化治療，主動(dòng)脈夾層、腹主動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)治療和深靜脈血栓的綜合治療。主持及參與省部級(jí)、省自然、廳局級(jí)課題4項(xiàng)，以分中心 PI 身份主持醫(yī)療器械全國(guó)多中心臨床試驗(yàn)10余項(xiàng)，以第一作者或通訊作者身份發(fā)表 SCI 文章5篇，中心核心期刊10余篇，參編醫(yī)學(xué)著作1本。
學(xué)術(shù)任職：國(guó)際脈管聯(lián)盟（1UA）中國(guó)分會(huì)青委會(huì)副主任委員，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科分會(huì)常務(wù)委員，浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，浙江省糖尿病足聯(lián)盟副主席，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，杭州市醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科分會(huì)主任委員。紹
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