作 者：王晉華，王菲
作者單位：鄭州市第九人民醫院姑息治療中心(王晉華)；河南省兒童醫院外科監護室（王菲）
摘 要
老年人群暈厥具有發病率高、致傷致殘率高和預后差等特點。老年人群常合并其他系統疾病，導致暈厥的評估、診斷和治療復雜化(暈厥常為某種疾病發作或惡化的表現)。本文主要探討老年人群不同類型暈厥（心源性暈厥、反射性暈厥和神經系統原因暈厥）的病因，以期為暈厥的危險評估、診斷和治療策略選擇提供依據。
暈厥是指因腦灌注不足而出現的短暫性意識喪失，以起病快、持續時間短、可自行恢復為特征，其涉及心臟病學、神經病學、老年病學及急診等多個領域。暈厥可能導致非常嚴重的后果，包括心血管并發癥，甚至死亡
。研究發現，社區老年人群暈厥的總發病率在6.2‰~30.0‰，且呈逐年上升趨勢，而80歲以上的男性和女性暈厥的發病率分別急劇上升至16.9‰和19.5‰，一項丹麥的研究報道暈厥的發病率可達81.2‰。暈厥引起的跌倒是老年人所特有的癥狀，常為某種疾病發作或惡化的表現，已成為老年人意外傷害死亡的首位原因。對于60歲以上的老年人群，心源性暈厥預后較差。臨床判斷是暈厥治療的基礎，臨床危險性決定了暈厥患者的治療方式和預后：高危患者須立即住院和接受適當檢查；中危患者需要由暈厥專家進行系統評估；對低危患者，則需進行安撫和教育。
老年人常伴有心血管和神經退行性疾病等多種慢性病，血管擴張功能減退，對缺氧的耐受性較差，容易發生暈厥。暈厥大致可分為心源性暈厥、反射性暈厥和神經系統原因暈厥三大類，其病因中最常見的是非心臟疾病。本文探討老年人群暈厥的病因，旨在提高對其病理生理機制的認識，進而更好地指導臨床決策。
1 心源性暈厥
心血管疾病往往通過不同途徑影響腦供血，誘發頭暈、黑矇或暈厥。在5種典型的心血管急危重癥中，暈厥發生率由高到低依次為急性心肌梗死、心律失常、肺栓塞、主動脈夾層破裂和急性心力衰竭。研究發現，老年人群中，心律失常導致暈厥的病因主要有陣發性室上性心動過速、室速、心臟停搏、高度及三度房室阻滯、病態竇房結綜合征、伴房顫的慢快綜合征、快速性房顫及QT間期顯著延長等。可導致暈厥的器質性心肺血管疾病主要包括冠心病、肺栓塞、高血壓、肥厚型心肌病及嚴重的心臟瓣膜病變等。對疑似心源性暈厥的老年患者進行動態心電圖檢測，能夠判斷心律失常類型，值得臨床推廣應用。然而，在門診老年患者中，要區分心源性還是非心源性暈厥存在一定的困難，有2.1%的患者會出現漏診。究其原因，一方面是由于老年人心臟傳導系統疾病常與血管迷走性暈厥或直立性低血壓共同存在；另一方面，12導聯心電圖檢查、院內遙測和院外Holter監測對早期發生的傳導系統疾病不敏感。因此，對于普通門診和住院的老年患者，應注意篩查心源性暈厥。
2 反射性暈厥
反射性暈厥主要包括血管迷走性暈厥、直立性低血壓、情境性暈厥及頸動脈竇敏感綜合征。下文以前兩者為例進行介紹。
2.1 血管迷走性暈厥
在暈厥的老年人群中，血管迷走性暈厥的確診率為21.2%。隨著直立傾斜試驗的應用，老年人群中血管迷走性暈厥的陽性率越來越高，尤其是急診暈厥患者，其中約41%診斷為血管迷走性暈厥。研究發現，從50歲開始，隨著年齡的增加，直立傾斜試驗血管抑制型陽性率逐漸升高，且在硝酸甘油激發試驗中保持相對穩定；按照年齡分層進一步研究發現，在血管迷走性暈厥患者中，年輕人以迷走神經過度活動為主導，而老年人主要為血管抑制型。
根據直立傾斜試驗中導致暈厥的血流動力學變化規律，可以將血管迷走性暈厥的血流動力學變化劃分為4個階段：① 早期穩定期，② 循環不穩定期，③ 晚期低血壓期，④ 恢復期。老年人第②階段延長，而年輕人中發生的進行性低血壓可能是由于血管擴張或心輸出量下降，引起第②、③階段的縮短。因而，如果直立傾斜試驗后期表現為低血壓，則鑒別診斷遲發性直立性低血壓與血管迷走性暈厥就成為一個難題。
不明原因跌倒患者中，60%的直立傾斜試驗和頸動脈竇按摩試驗結果呈陽性。老年人血管迷走性暈厥引起損傷的發生率高于一般人群（43.4% vs. 33.0%），合并并發癥的風險更大，且與性別、直立傾斜試驗陽性、高血壓無關，因此需要多加注意，并給予護理建議。此外，睡眠時發生的暈厥也是血管迷走性暈厥的一種。血管迷走性暈厥可以具有不同的臨床表現，如高發病率的自發前驅癥狀、典型的血管迷走性暈厥日間發作和特定恐懼癥、直立傾斜試驗陽性且伴有嚴重的心臟抑制。臨床上，對血管迷走性暈厥患者要加強識別，降低暈厥的復發率。一項單中心研究顯示，血管迷走性暈厥患者中以混合型血管迷走性暈厥為主，而健康教育可以減少直立傾斜試驗陽性患者的再發暈厥風險。
2.2 直立性低血壓
直立性低血壓是一種多因素疾病，約40%的患者通常無癥狀。隨著年齡的增長，直立性低血壓的發病率逐漸升高，老年人群患病率達55%；可一過性或持續性出現，最常見的癥狀是頭暈。急性直立性低血壓通常繼發于藥物治療、體（血）液丟失或腎功能不全；而慢性直立性低血壓常由血壓調節機制改變和自主神經功能障礙引起。臨床上，要仔細全面地評估病史、自主神經系統功能障礙相關癥狀、血壓動態變化及血生化，做到早期診斷和處理，從而改善癥狀，顯著減少跌倒、骨折、生理功能下降、心肌缺血等不良事件的發生。
研究發現，直立性血壓的降幅和癥狀之間的相關性較弱。許多直立性低血壓患者盡管收縮壓大幅下降且體位血壓較低，但仍自感無癥狀，因而直立性低血壓的癥狀識別存在困難，更易導致跌倒、暈厥和損傷。此外，我們更需要了解除高齡以外的直立性低血壓伴隨疾病的特點，以指導治療。
高血壓是直立性低血壓的常見共病之一，而降壓和預防直立性低血壓之間常常存在矛盾；應重點排除可引起直立性低血壓惡化的藥物，尤其是容易被忽視的藥物，如西地那非、曲唑酮、卡維地洛等；短期內的升壓藥物如米多君，可用于改善癥狀。除此之外，神經系統疾病常伴隨直立性低血壓。神經源性直立性低血壓是帕金森病、多系統萎縮、特發性震顫和原發性自主神經功能障礙等共病患者的常見致殘原因，且與仰臥位高血壓相關。
與上述器質性疾病相關的、老年人特有的一種低血壓為餐后低血壓，嚴重者可發生暈厥。老年人餐后低血壓的患病率約25%，如合并器質性疾病，可達72.8%。治療手段主要包括合理飲食、體位及生活管理等非藥物治療和藥物治療。
3 神經系統原因暈厥
可導致暈厥的神經系統原因有腦血管疾病和自主神經功能障礙；前者可直接導致腦血流灌注不足，從而引起暈厥。腦卒中、椎基底動脈短暫缺血性腦卒中及局灶性神經功能缺損，均可表現為暈厥。我國腦卒中的發病率和死亡率為每年246.8/10萬人和114.8/10萬人。老年人中腦卒中的患病率為7.8%，危險因素中包括貧血和載脂蛋白E（apolipoprotein E，ApoE）基因型。高血壓合并直立性低血壓的老年患者出現高血壓性腦血管病的風險顯著增加；老年高血壓患者直立性血壓變化與無癥狀性腦血管病呈U型曲線關系；老年高血壓合并直立性高血壓或直立性低血壓，均可能增加高血壓性腦血管病的風險。
原發性自主神經功能障礙見于單純原發性功能障礙綜合征和中樞神經系統疾病。繼發性自主神經功能障礙繼發于糖尿病、腎功能衰竭、乙醇中毒、心臟淀粉樣變性等疾病。研究發現，心臟淀粉樣變性患者植入心律轉復除顫器后，其死亡率明顯高于非缺血性心肌病患者，且死亡的危險因素包括既往暈厥史、室速、腦血管病、糖尿病和腎功能受損。這些原發性或繼發性自主神經功能障礙的進展與患者預后密切相關。
鎖骨下動脈竊血綜合征是指鎖骨下動脈近端至椎動脈起源處畸形，或被動脈粥樣硬化阻塞，導致椎動脈逆流；患者出現頭暈、感覺異常、暈厥等神經系統癥狀，患病率約6.4%。該病相關癥狀的出現是腦卒中的強有力預測因子。對于神經系統疾病，可以通過影像學檢查進行鑒別診斷，但要注意是否合并其他系統的疾病。
4 小結
老年人暈厥除上述三大原因以外，還可見于代謝性暈厥、精神紊亂及惡性腫瘤等情況。上述疾病進展過程中，可引起體液容量減少、電解質紊亂、貧血等，臨床表現為暈厥。老年人暈厥的致傷致殘率高，高齡、合并冠心病、心源性暈厥、無前驅癥狀是影響患者預后的危險因素。老年人暈厥的初步評估包括了解暈厥誘因、癥狀體征及綜合用藥史，詳細詢問病史，進行體格檢查、心電圖等常規檢查；直立傾斜試驗有助于進一步提高診斷的準確性，判斷暈厥類型，常在首診中應用。動態心電圖可用于檢測自主神經功能，包括心率變異性和竇性心率震蕩指標，其可針對性地用于檢測疑似心源性暈厥患者。目前，針對老年人群暈厥的治療在有效性和安全性上都存在一定的欠缺，建議根據原發病轉診至專門性的治療中心或暈厥單元進一步治療。老年暈厥患者要避免能誘發直立性低血壓的因素，如進餐后、體位改變時；平時應加強雙腿交叉站立、下蹲和緊繃大腿及臀部肌肉訓練。老年人暈厥的治療目標是緩解癥狀，改善生活質量，減少并發癥和暈厥復發。
