作 者：趙曉溪，王如興
作者單位：南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院心內(nèi)科
基金項目：國家自然科學基金資助項目（81770331）；中國心血管健康聯(lián)盟V.G基金資助項目（2017-CCA-VG-040）
通信作者：王如興，E-mail: ruxingw@njmu.edu.cn
摘 要
導管消融已成為房顫的主要治療方式。然而導管消融可能造成腦卒中、栓塞等并發(fā)癥，尤其是無癥狀性腦梗死（silent cerebral embolism，SCE）可影響神經(jīng)功能，導致認知功能障礙。因此，預防和減少導管消融圍手術(shù)期SCE的發(fā)生具有重要臨床意義。本文系統(tǒng)地綜述了SCE的定義、發(fā)生率、發(fā)生部位及臨床表現(xiàn)、發(fā)生機制、危險因素和不同消融方法對SCE的影響等，以提高臨床醫(yī)生對SCE的認識，從而預防和減少房顫導管消融術(shù)后SCE的發(fā)生。
房顫是最常見的室上性心律失常，隨著年齡的增長，其患病率及死亡率逐漸增高。研究表明，房顫患者發(fā)生腦卒中的風險是正常人的5倍，因此，維持竇性心律以減少缺血性腦卒中事件的發(fā)生，是治療房顫的主要目的之一。目前由于藥物治療效果有限，導管消融術(shù)已成為陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的一線治療方法。然而，導管消融有一定的并發(fā)癥，尤其是腦卒中和血栓栓塞。盡管房顫導管消融術(shù)后有癥狀性腦梗死的發(fā)生率＜1%，但無癥狀性腦梗死（silent cerebral embolism，SCE）的發(fā)生率可高達4.3%～38.9%。SCE發(fā)生后可影響患者神經(jīng)功能，導致認知功能障礙，故預防和減少導管消融圍手術(shù)期SCE的發(fā)生具有重要的臨床意義。本文較為系統(tǒng)地綜述了SCE的定義、發(fā)生率、發(fā)生部位及臨床表現(xiàn)、發(fā)生機制、危險因素和不同消融方法對SCE的影響等，以期提高臨床醫(yī)生對SCE的認識，從而預防和減少房顫導管消融術(shù)后SCE的發(fā)生。
1 無癥狀性腦梗死的定義
SCE是一種特殊類型的腦梗死，磁共振成像在T1加權(quán)像顯示≥1個低密度灶而在T2加權(quán)像上顯示高密度灶，但患者無任何臨床表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。OMRAN等在對主動脈瓣狹窄患者行主動脈導管操作時，發(fā)現(xiàn)有患者發(fā)生了腦梗死卻無臨床表現(xiàn)，從而在2003年首次提出了SCE的概念。LICKFETT等2006年首次報道并證實了房顫導管消融術(shù)后可發(fā)生SCE。
2 無癥狀性腦梗死的發(fā)生率
de CARLO等通過磁共振檢查發(fā)現(xiàn)SCE的發(fā)生率是有癥狀性腦梗死的10倍。有研究納入了232例行導管消融的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，發(fā)現(xiàn)1例患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)了腦血管意外，而另有33例患者術(shù)后通過磁共振發(fā)現(xiàn)了SCE。ICHIKI等研究表明，心房碎裂電位消融術(shù)后SCE發(fā)生率在2%～14%。此外，不同手術(shù)方式下SCE的發(fā)生率也不盡相同。HERRERA等對74例房顫患者分別行鹽水灌注大頭導管消融、冷凍消融及多電極導管消融，經(jīng)磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腦梗死的發(fā)生率分別為7.4%、4.3%及37.5%。另有研究納入了123例陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，應用冷凍球囊消融或熱消融，其SCE的發(fā)生率高達21.5%。我們團隊近期研究發(fā)現(xiàn)，磁導航指導下房顫消融過程中SCE的發(fā)生率僅為5.77%，而手工消融組為32.26%。
3 無癥狀性腦梗死的發(fā)生部位及臨床表現(xiàn)
SCE的病變大多位于大腦的非功能區(qū)域，主要會造成小血管堵塞，多發(fā)生在皮層、皮層下和放射冠等區(qū)域，既可單發(fā)，也可散在多發(fā)。既往研究表明，房顫消融術(shù)后的SCE栓子一般體積較小，大多數(shù)直徑≤10 mm；DENEKE等研究發(fā)現(xiàn)，52%的栓子直徑≤3 mm，42%的栓子為4～10 mm，而直徑>10 mm的栓子僅占6%。經(jīng)磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，T2顯像＜3 mm的病灶在數(shù)月后無神經(jīng)膠質(zhì)瘢痕證據(jù)；而T2顯像＞10 mm的病灶在長期隨訪后仍存在局灶性信號異常，表明微栓塞可造成結(jié)構(gòu)性腦損傷。雖然SCE發(fā)生后通常不會立即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但越來越多的證據(jù)表明，房顫消融術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率可達13%～20%，同時可導致記憶力減退；雖然記憶力減退并不嚴重，似乎也沒有嚴重影響日常生活，但與日后的阿爾茨海默病可能存在一定相關(guān)性。此外，對嚙齒類動物模型的研究表明，盡管短暫缺血后彌散加權(quán)成像陽性病變在長時間的隨訪后磁共振成像可呈正常化，但免疫組織學評估顯示，其仍有不可逆的神經(jīng)元損傷跡象。因此，研究房顫導管消融相關(guān)SCE的危險因素，對減少SCE的發(fā)生具有重要的臨床意義。
4 無癥狀性腦梗死的發(fā)生機制
SCE的發(fā)生機制目前尚不完全清楚，可能與多方面因素相關(guān)。主動脈瓣狹窄患者行主動脈心導管介入治療時，SCE的發(fā)生與鈣化瓣膜顆粒脫落相關(guān)。房顫導管消融時，SCE的形成可能與微泡的產(chǎn)生相關(guān)。BOERSMA等認為，SCE的發(fā)生機制是“no bubbles, no troubles”，即房顫消融過程中如果沒有出現(xiàn)微泡，就不會發(fā)生SCE。NAGY-BALO等采用不同消融技術(shù)，對心內(nèi)超聲心動圖中氣泡的形成情況和經(jīng)顱多普勒測得的微栓子信號進行比較，發(fā)現(xiàn)這些微栓子大部分是微氣泡。尤其是多極導管進入左心房時，微泡體積大于常規(guī)消融導管，原因可能是多極導管的幾何形狀復雜，其通過止血閥時更容易捕獲空氣；加之多極導管消融時，由于肺靜脈開口及前庭在大小和形狀上變化很大，受其解剖的限制，多極消融導管很難具有良好的組織貼靠性，而消融電極的重疊使消融時能量增高、炭痂形成增多，同時內(nèi)皮細胞破裂形成的血栓在導管旋轉(zhuǎn)過程中脫落，形成大量微栓子。
在房顫冷凍消融時，導管操作、球囊充氣和放氣以及肺靜脈造影時也可產(chǎn)生大量微泡，從而導致SCE的發(fā)生率升高。此外，房顫消融過程中及消融后血栓的形成也與SCE的發(fā)生密切相關(guān)。心房碎裂電位消融時，心內(nèi)膜損傷顯著增加，內(nèi)皮細胞遭到破壞，左心房功能發(fā)生障礙，微血栓形成，栓塞發(fā)生率也顯著升高。當組織溫度>80 ℃時，內(nèi)皮細胞破裂、蛋白變性、凝血級聯(lián)激活、導管操作時間過長，長鞘或?qū)Ч芗舛搜ㄐ纬傻龋俏⑺ㄗ有纬傻幕A(chǔ)。
5 無癥狀性腦梗死的危險因素
SCE的發(fā)生還與有冠心病病史、左心室射血分數(shù)減低、高齡、房間隔穿刺時低流量沖洗、多鞘管操作、持續(xù)性房顫和活化凝血時間短等因素相關(guān)。有研究表明，術(shù)后SCE的發(fā)生與術(shù)中反復電復律有關(guān)，電復律可使SCE的發(fā)生風險增大2.75倍。PIANELLI等將持續(xù)性房顫的電復律從消融手術(shù)結(jié)束后推遲到抗凝治療4周后，結(jié)果顯示腦梗死的發(fā)生率顯著低于術(shù)后即刻電復律（6% vs. 16%）。
6 不同消融方法對無癥狀性腦梗死發(fā)生的影響
GAITA等采用常規(guī)鹽水灌注消融導管、多極消融導管及冷凍消融導管三種不同的消融方法，評估房顫消融術(shù)后SCE的發(fā)生率，并探討SCE的發(fā)生機制。該研究為多中心研究，消融時通過顱內(nèi)多普勒實時監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)在接受多極導管消融治療的患者中，SCE的發(fā)生率高于鹽水灌注消融導管及冷凍消融導管組，原因可能與下述因素相關(guān)：① 消融過程中多極消融導管進入鞘管時帶入空氣，形成氣栓；② 多極導管進入左心房后，容易造成血栓形成；③ 消融時能量高，血管內(nèi)皮細胞損傷面積大，而導管頭端無鹽水灌注且冷卻降溫能力差。近年來，磁導航指導下的導管消融廣泛應用于房顫患者，主要包括機器人磁導航和機械機器人導航技術(shù)；前者如美國Stereotaxis公司生產(chǎn)的磁導航系統(tǒng)，后者如美國Hansen公司生產(chǎn)的Sensei機械機器人導航系統(tǒng)，但后者SCE發(fā)生率高達18%，2016年已退出市場。
近期我們團隊報道的磁導航指導下房顫導管消融患者的SCE發(fā)生率顯著低于手工消融組，可能與以下因素相關(guān)：首先，NAGY-BALO等研究表明，SCE中80%的微栓子是微氣泡，雖經(jīng)積極的抗凝治療可以減少微栓子的發(fā)生，但并沒有完全消除。這也進一步支持了血栓只占微栓子一小部分的假設(shè)，其原因可能與消融裝置相關(guān)。磁導航指導下房顫導管消融時只將一個Swartz鞘插入右股靜脈，鞘管固定在計算機控制的導管推進系統(tǒng)上，鞘與股靜脈之間沒有相對運動，并且無需交換導管；而手工消融過程中需要雙隔穿刺，并在左心房放置兩個Swartz鞘，同時通過多次更換導管實現(xiàn)肺靜脈隔離，因此可能會將氣體微泡引入左心房，導致SCE的發(fā)生。其次，血栓形成是房顫消融過程中發(fā)生SCE的另一重要原因。在磁導航指導下進行房顫導管消融時，只有一個Swartz鞘和一個消融導管進入左心房；而在進行手工導管消融時，左心房放置兩個Swartz鞘和其他導管，如Lasso導管或Pentaray導管，左心房內(nèi)的鞘管越多，就會出現(xiàn)越多的微血栓。最后，微小顆粒，即組織變性帶來的炭，也是房顫導管消融過程中發(fā)生SCE的原因之一。消融過程中導管與組織接觸時產(chǎn)生的能量會引起內(nèi)皮細胞損傷，導致炭痂的形成。有研究表明，減少炭痂的形成可明顯降低SCE的發(fā)生率。近年來采用的磁導航消融大頭導管為一種新型的3.5 mm尖端開放式?jīng)_洗消融導管，其遠端軸內(nèi)配備3個永磁體，與遠程控制磁場平行，局部接觸穩(wěn)定，且不受心臟運動的影響，穩(wěn)定的貼靠可減少炭痂形成；加之導管內(nèi)徑較大，灌洗液流動均勻，可提高導熱系數(shù)，從而減少血栓的形成。
7 小結(jié)
為了預防和減少導管消融術(shù)后SCE的發(fā)生，在整個消融過程中，所有患者術(shù)前都應進行食管超聲檢查以排除左心房血栓；術(shù)中放置鞘管和導管的過程中應持續(xù)靜注肝素化生理鹽水并進行沖洗，嚴格監(jiān)測活化凝血時間；術(shù)后盡量減少或避免電復律。
