【摘要】在中國知網以“痞滿”為主題詞檢索相關文獻，通過對文獻的梳理，著重對痞滿癥狀特點與病位、基本病因與病機等進行分析探討，在此基礎上將痞滿的辨證要點歸納為辨虛實寒熱以明病性、辨五臟六腑以曉病位、辨氣血津液以審病分，以及析疾病過程分段治等方面，并對中藥專方治療的相關成果予以總結，以理清痞滿的論治思路，為臨床論治提供理論指導。參考文獻43篇。痞滿主癥為脘腹滿悶不舒，西醫學的功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂、慢性膽囊炎等疾病以痞滿為主癥者均可歸為痞滿范疇。隨著飲食習慣、生活方式、氣候環境的改變，痞滿頻發。痞滿以脘腹滿悶不舒為主癥，以自覺脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為臨床特點。常見引起痞滿的疾病有功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂、慢性膽囊炎等，中醫堅持“人本”思想，注重人的主觀感受，因此其他疾病如糖尿病胃輕癱、術后胃腸功能紊亂等引起的以痞滿為主癥的疾病均可按照本病進行辨證論治。中醫立足整體，主張辨證論治、治病求本，在治療本病方面有獨特優勢。通過文獻梳理，從痞滿的病名、癥狀特點與病位、病因與病機、辨證要點與治則以及中藥專方治療方面概述如下。
“痞”古通“否”，為《周易》六十四卦之一。否卦之義，天氣不降，地氣不升，天地不交，升降失調，痞塞不通之謂也。故《釋名》曰：“痞，否也。氣否結也。”另外，《說文》謂：“滿，盈溢也。”“塞，隔也。”“隔，障也。”可見，痞滿主要指氣機阻塞導致撐脹滿悶的不適感。“痞滿”病名相關記載首見《黃帝內經》，稱“痞”“滿”“痞塞”“否隔”等。如《素問·五常政大論》有：“卑監之紀，是謂減化……其發濡滯，其臟脾……其病流滿否塞，從木化也……生政乃辱。”逢卑監之年，土運不及，土虛木乘，脾虛生濕，濕盛阻遏氣機則生痞滿。經文本于天人相應的理念，強調痞病在中焦，重在肝脾，多與濕邪為患有關。《傷寒論》明確提出“痞”的基本概念，“但滿而不痛者，此為痞”。其治痞諸方，也多著眼于中焦。中醫治療疾病以辨證論治為核心，辨證的前提是對癥狀的辨識。《傷寒論》不僅明確了痞滿的特點是“但滿而不痛”，還提出“心下痞按之濡，其脈關上浮”。強調痞滿病位在心下胃脘，自我感受為不痛而滿，按診腹軟，切診關脈浮。由其脈證可知病位在中焦，無形而屬氣。清代林佩琴在《類證治裁》中進一步闡釋：“痞則閉而不開，滿則悶而不舒，病在胸膈氣分，而外不脹急，但不知饑，不欲食。”主張痞滿病位在胸膈屬氣分，外在征象為無脹形，繼承了從氣論痞思想，將痞的癥狀認識發展至功能障礙層次，強調自我感受為悶而不饑。現代研究者在總結前人經驗基礎上對痞滿臨床特點、病位進行分析歸納，如于佳琪等認為痞滿即以脘腹滿悶不舒，自覺脹滿，視之無脹大之形，按之或濡或硬，壓之不痛或微痛為主癥的疾病。這一觀點將按之微痛和微硬也納入了痞滿的范疇，但從痞滿的病名和經典論述分析，這些癥狀應該是痞滿的兼癥而不是主癥。章浩軍等認為《傷寒論》中痞滿發生部位在心下、脅下、（大）腹、少腹；自我感受為硬、滿、痞、滿時痛；蔣健認為三焦均可致痞，其中以上焦胸脅痞滿、中焦胃痞、下焦腹脹最為多見，涉及臟器上焦為心、肺、肝、食管、膈，中焦為肝膽、脾、胃，下焦為肝、脾、胃、腸、腎、膀胱，自我感受為痞脹滿悶。上述觀點顯然極大地擴展了痞滿的范圍，抹殺了“痞”的獨特性，很多病證當屬于《黃帝內經》“脹”的范疇，因此值得商榷。 2018年《痞滿中醫臨床實踐指南》指出痞滿表現為患者自覺胃脘部痞塞不通、胸膈滿悶不舒，外無脹急之形、觸之濡軟、按之不痛。病位在胃脘連及胸膈，自我感受為痞塞滿悶、按之不痛，外在表現為無脹形，觸診為腹軟。這一觀點符合經典對“痞滿”癥狀與病位的界定，為學界所普遍接受。
中醫治療疾病主張辨癥求因，即從疾病癥狀表現推求其病因病機，以明確疾病發生發展演變規律，進一步指導臨床治療。諸位醫家分別從不同角度對痞滿病因病機進行闡述。痞滿病因病機雛形始見于《黃帝內經》，基于運氣學說指出痞病在肝脾，屬濕為患。《傷寒論》對其有明確認識：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”外感傷寒誤下傷及中陽，寒入于里作痞。病位在脾胃，與誤下損傷中陽相關，屬氣分病。至《諸病源候論·八痞候》又有所發展，“榮衛不和，陰陽隔絕，而風邪外入，與衛氣相搏，血氣壅塞不通，而成痞也。痞者，塞也，言腑臟痞塞不宣通也。由憂恚氣積，或墜墮內損所致。”其對病因的認識在繼承正虛邪入基礎上，主張外邪侵襲、情志郁結、意外傷損皆可致痞，其病或為營衛不和，或屬氣滯血瘀，關注邪氣留滯致痞。至劉完素《素問玄機原病式·六氣為病·濕類》載：“痞與否同，不通泰也，謂精神榮衛、血氣津液，出入流行之紋理閉塞而為痞也。”指出精神、營衛、氣血津液不通成實邪致痞，并將痞病機由營衛氣血擴展到痰飲濕濁層面。事實上，金元四大家對痞滿病因病機都提出不同見解。陳俊良等總結金元四大家論述痞滿特點指出：寒涼派劉元素論痞病機從實阻不通角度，分為濕邪阻中、寒熱結中、表熱陷中；攻邪派張從正論痞病因從外內因角度，分為外邪客胃、飲食不節；補土派李杲論痞病因從誤下傷中、內傷脾氣的角度；滋陰派朱丹溪論痞病機從陰陽氣血不和角度，分為陰伏陽蓄、氣血不足。四位醫家觀點雖各有不同，但都不離自身理論體系，繼承前人從中焦脾胃論痞基礎上，認為虛實均可致痞，將痞病病機擴展至陰陽、氣血津液失調等多方面，至此對痞滿病因病機認識漸成體系。
現代學者基于古代醫家見解并結合臨床所見對痞滿的病因病機進行了不同的發揮。病因方面，醫家普遍重視情志因素：齊向華等認為過思可致痞；蔣健認為痞滿與七情內傷密切相關，并指出脾虛肝郁、郁怒傷肝、思慮傷脾可致胃痞；馮五金則通過對功能性消化不良的研究認為，痞滿是在先天稟賦不足基礎上，因情志失調、感受外邪、飲食失宜等綜合因素，致中氣不利，脾胃升降失常而成。有關病機的認識主要是圍繞西醫疾病展開的，因此相關論述見仁見智。在標本虛實角度：周超宏認為萎縮性胃炎致痞的病機為本虛標實，以脾胃虛為本，氣、濕、痰、瘀等病理產物交阻為實。在臟腑氣血層次：徐景藩認為痞滿病機總為脾胃陰陽偏頗，清濁氣機升降失調；周斌認為慢性萎縮性胃炎之痞滿病機以脾胃虛弱為本，日久脾腎兩虛，發展規律是由氣入血，關鍵病理環節為胃絡瘀阻。從氣血津液方面：劉啟泉等認為慢性胃炎痞滿的病機與肝失疏泄、脾胃升降失常有關，臨床遵循氣滯、濕阻、濁聚、熱郁、濁毒、絡瘀、陰傷的發展規律，濁毒貫穿于全過程。多角度的論述相輔相成，豐富了對本病病因病機的認識，為臨床治則確定提供了依據。另外，饒洪等運用“一氣周流”理論解釋痞滿病機，認為痞滿生于脾胃之清濁不分；成于心腎之陽氣失宣；患于肝肺之升降無序。從五臟整體觀的角度論痞生成，可謂執簡御繁，體現中醫整體思維，這一觀點值得深思。痞滿指南指出痞滿病因分虛實，屬實者為實邪內阻，如外邪由表入里，食滯中阻，痰濕內郁，氣機郁滯，影響中焦氣機升降；屬虛者為脾胃虛弱，氣機不運，升降無力，病機總為中焦氣機壅滯，升降失常。這一分類相對簡潔實用，但將痞滿看作純虛或純實的中焦疾病，忽視病性病位復雜性、傳變性，對臨床復雜病機的分析相對不足。痞滿指南采用辨證辨病辨癥相結合的方法，根據痞滿臨床表現不同將其分為6種證型，并提出各證型病機治法方藥；指出常見西醫疾病診斷要點和病機，以輔助治則的確定；并根據伴隨癥狀不同進行藥物加減。但是，大量的文獻提示，立足于中醫基礎理論，可以從不同角度對痞滿予以辨證分析。筆者基于文獻從虛實寒熱、臟腑、氣血津液等方面分別歸納痞滿的辨證治則。
4.1 辨虛實寒熱，明病性
痞滿以自覺胃脘部滿悶不舒為主癥，病機為中焦氣滯，虛實均可致滯生滿。“言虛與實者，寒溫氣多少也”（《素問·針解》）。虛實本質為寒溫氣多少，寒多熱多致實，陽少陰虧成虛。虛實寒熱決定病性，順病性而調，虛者補之，實者瀉之，寒者熱之，熱者寒之，乃治本之法。劉嘉維等在總結《景岳全書》治療痞滿用藥規律時發現：常用藥物種類為補虛藥、理氣藥、溫里藥、化濕藥，其中補虛、溫里藥療虛疾，理氣、化濕藥療實病，虛實夾雜者合而用之。在藥性上以溫藥為主，藥味上以辛藥為主，溫藥可溫中補虛療虛損、祛寒治（虛、實）寒疾，亦可溫化祛濕濁，辛藥可辛散行氣活血暢氣機。張景岳治痞針對病性從調虛實寒熱角度切入，調虛實和順逆，以平為期，使邪去正復痞消。王文明治痞首辨虛實寒熱病性，根據實邪不同，分別給予消導和中消滯，疏肝和胃，活血化瘀，清熱化濕；對虛疾根據在氣分與陰分不同給予健脾益氣，益胃養陰。對熱者主清熱，對寒者主益陽；寒熱虛實錯雜者主辛開苦降以平調。其以病性立則，條理清晰，應用性廣。“塞因塞用”是反治法之一，即“以補開塞”。適用于因虛致滿者，于佳琪等應用“塞因塞用”之則，提出純虛之痞應從益氣補中、溫運脾陽、益胃養陰出發，以使脾氣得復，胃陰得養，脾胃升降功能如常，痞滿可除。而對因虛致實，虛實夾雜之痞，治應補瀉兼施，虛實兼顧。臨床痞雖主滿，然病性有虛實之分，應據性施治，不可見滿即瀉，犯虛虛之過。痞滿病在脾胃，慢性萎縮性胃炎是其病因之一，趙蕾等認為慢性萎縮性胃炎以脾虛濕困為基本病機，脾虛濕從外入應解表化濕，濕困于中應升陽勝濕，濕傷陽氣日久則寒濕困脾應溫陽化濕，濕滯氣機氣郁生熱則濕熱交攘應辛開苦降以化濕清熱。從濕的來源轉化角度確定補虛瀉實、清熱溫陽的治則，以祛邪養脾，調中除滿。故調虛實寒熱病性，為治痞之大法，其他治法均以其為本。事實上，臨床所見痞滿多易遷延反復，病性往往寒熱虛實夾雜，故陳益昀等主張慢性淺表性胃炎的治療應補瀉兼施，寒熱并用。4.2 辨五臟六腑，析病位
痞滿病主在脾胃，人體是一個以五臟為中心的整體，五臟通過經絡與六腑相通，故五臟六腑生理病理相關。痞滿病位關乎五臟六腑。4.2.1 平調脾胃，升降氣機 《蘭室秘藏·中滿腹脹論》云：“或多食寒涼，乃脾胃久虛之人，胃中寒則生脹滿，或臟寒生滿病。”可知痞病在中焦。脾臟屬陰以陽為用，脾陽旺則氣可升；胃腑屬陽以陰為用，胃陰足則氣可降。升降和則痞消。胃主通降，脾主運化，食積不降則生濕，濕困礙氣則痞生。毛德西治痞主張溫中行滯，滋養胃陰以和氣機，健脾運化以除濕。王敏治痞主張健脾和胃、行氣消積，常配化濕升陽、消積通降、生津養陰之品，以調和脾胃功能。基于脾胃生理特性，平調陰陽，升降氣機，促氣行痞消，此乃以治痞之首要原則。
4.2.2 通和三焦，行氣布津 三焦為氣水通道，脾胃之氣津賴三焦得布，故三焦不通則痞生。丁象宸認為痞滿病機為脾胃三焦氣機升降失常，屬本虛標實之病。本虛在脾胃運化不及，標實在三焦阻滯，故治以溫運脾氣，降和胃氣，通和三焦，并認為五瀉心湯和旋覆代赭湯、桂枝人參湯、枳術湯等均可調和脾胃、通和三焦并瀉肝以治心下痞。從某種程度上而言，三焦治痞為脾胃治痞之延續。
4.2.3 補肺瀉實，宣降氣機 肺為氣之主，上焦肺與中焦痞的發生密切相關，葉天士《臨證指南醫案·肺痹》曰：“上焦不行，下脘不通，周身氣機皆阻，肺主一身氣化，氣舒則開胃進食，不必見病治病。”肺胃同屬陽明，陽明以降為順，陽明降則太陰升，二者調則痞不生；肺主宣降氣機，肺氣順則膈氣寬、水道利、肌腠固、血暢行、腸氣通、木氣平，故痞不生。基于此，鄒立華等認為在論治慢性胃炎痞滿時，于理氣和胃藥基礎上酌加宣肺肅肺補肺之品以利膈、化濕、散寒、行血、滌滯、平木，順肺宣降之性，使上中二焦和調。重視肺脾相生相傳的生理病理特點，順肺氣機之宣降，或補或瀉以療痞，可見從肺治痞不可忽視。
4.2.4 調養心肝，寧神理氣 脾胃為氣血生化之源，心主血主神，血充神旺則脾胃健運。肝主疏泄氣機，氣暢則脾胃運轉自如，脾運旺則肝血足，血足魂安則肝氣得疏。龔廷賢《壽世保元·諸氣》載：“今之人不知忿怒驚恐悲哀而損其身，憂愁思慮以傷其氣，故人之病，多從氣而生，致有中滿腹脹，積聚喘急。”故情志不調可生痞滿。趙瑞華等認為功能性消化不良之痞滿病機為情志傷肝、飲食傷胃、勞倦傷脾，久耗心神，病位在胃，與心肝脾相關，治以疏肝健脾，養心安神為主。情志活動侵犯心肝，使脾胃功能失調而痞滿發作。現代人生活壓力相對較大，憂愁思慮者良多，故除痞應注重調養心肝，寧神理氣。
心肝兩臟相較，肝對痞之發生的作用更為明顯。肝屬木，脾胃屬土，土得木疏則運化無窮，木得土養則生氣勃發。故痞病最關乎肝與脾胃功能失調。4.2.4.1 疏暢肝氣 肝郁克脾，脾虛生濕，濕阻氣滯，痞滿則發；肝郁化熱，熱熬陰津，陰虧運化不及，痞滿由生。故療痞應疏暢肝氣以和脾胃。呂美農認為胃痞關聯臟腑為胃、脾、肝；主因是脾虛、肝郁、胃滯；治法應疏肝、健脾、行氣和胃，使氣行得暢，胃得調和。并根據病位將胃痞分為五個證型，主張在用藥時加入行氣之品。這一觀點無疑是業界的共識。
4.2.4.2 顧護肝陽 陰陽互根互用，肝陰肝陽和諧才能發揮肝正常生理功能。受肝陰多虧，肝陽易亢思想影響，臨床上調肝治痞多從滋陰養血、疏肝理氣瀉火角度出發，調肝陽者較少見，然滋膩、散氣、寒泄之品多用則耗傷肝陽，損及肝木生發之性，致肝氣郁滯，脾土失和。楊陽等主張功能性消化不良之痞滿從肝陽虛角度論治，治療時應以溫陽暖肝為主，輔以理氣消痞，同時兼顧陰陽。具體應用時針對肝體陰用陽特性，選用溫潤藥；因腎陽為陽氣之本，選藥多入肝腎二經；陰陽互滋，補陽同時勿忘補陰；氣虛日久陽虛，亦要補益肝氣。補肝陽治痞這一觀點為痞滿論治提供了新思路，臨床應酌情辨證應用。
4.2.5 和調五臟，周流氣機 人體是以五臟為中心的有機整體，五臟生理病理相關，故痞不離五臟。饒洪等運用“一氣周流”理論解釋痞滿，認為脾、心、腎、肝、肺五臟之氣的量與運行方式的正常與痞滿發生均相關。并提出調脾胃應運用健脾祛濕、溫中補氣使脾升胃降；調心腎宜注重溫煦心腎之陽，使上下成交泰之勢；調肝肺宜運用升發宣降之品，以順肝肺氣機。這種認識立足于整體，兼顧于五臟，對臨床治療頗有啟迪。
4.3 審氣血津液，曉病分
氣血津液是構成人體基本物質，也是臟腑功能活動物質基礎。痞滿初病以氣分為主，但病久均可波及津血分。4.3.1 調氣機，補氣行氣 痞滿以自覺脹滿為主癥，氣聚邪生可成滿，氣虛邪留亦生滿。脾胃為氣血生化之源、氣機升降樞紐，肺主宣降以布氣吸氣，二者關乎氣的生成與運行。肝主疏泄，主一身之氣的輸布。孫吉雅等認為辨治痞滿，首重暢達脾胃，多用和中、調中、溫中之法；也可疏調肝氣，如用清肝、養肝、柔肝等法；或開宣肺氣之法，順應肺氣宣降之性。謝晶日認為脾虛為痞滿之根本，治以健脾為主，其中脾土內傷者重補，脾虛實滯者重運；同時復疏泄以行氣宜中焦，順脾胃升降之性使氣運如常，注意勞逸適度以保氣動氣。從補氣行氣的角度除滿，為臨證之大法。
4.3.2 調津液，祛濕益陰 痞滿之初，實則氣滯于中焦，虛則中氣不運。日久則津液不歸正化，聚水成濕成痰；或脾氣不足，津液生成無源，胃陰虧虛，通降不利。若濕濁與陰虧互為因果，可令痞滿遷延不愈。據鐘子劭介紹，梁氏第二代傳人陳延治療痞滿善用李東垣“升陽”之法，以補中益氣湯和升陽益胃湯加減來益氣升陽、除濕消滿，使中焦陰翳得消；善用葉天士“甘潤”之法，以益胃湯加減來益氣養陰、順降胃氣，使胃中實滯得降。調津液，祛濕益陰以復其正常狀態，以杜絕疾病遷延之機。
4.3.3 調血脈，補血活血 葉天士《臨證指南醫案·積聚》云：“初為氣結在經，久則血傷入絡。”胃痞久病入血影響血的生成與運行。故楊康主張辨治胃痞應重視調血，治療時補益脾胃助生化、柔肝斂肝平肝氣、宣降肺氣促血行、兼補腎填精資血源，同時止血消瘀并施、化瘀寧血并用、寧血不忘補血。潘靜琳等對《中藥方劑大詞典》治療痞滿方劑進行統計分析指出：除四君子方外，四物湯及其變方在治療痞滿中應用較廣。四物湯為補血活血代表方劑，充分體現對胃痞從血分論治的思想。重視補血活血，調血脈以防變病，為治久痞之要訣。
4.4 析疾病過程，分段治
疾病發生發展轉歸是一個整體過程，有其自身發展規律，故治療疾病時要認清疾病所處階段，不同階段針對邪正盛衰采用不同治療原則，以使正勝邪退。田明健論治痞滿主張根據患者證候分階段論治，第一階段以祛邪為主，根據痰濕、濕熱不同分別以二陳湯，或三仁湯和半夏厚樸湯為基礎方；第二階段扶正祛邪兼顧，在化痰祛邪基礎上加四君子湯以健脾益氣；第三階段以補虛為主，氣虛者用香砂六君子湯，陽虛者用人參湯加減。分階段論治的思路雖然簡單明了，但忽略了臨床病變的復雜多變，臨床應用顯然有一定的局限性。《傷寒論》作為“方書之祖”最早提出治療痞滿的方藥，周雅杰等、張引強等總結《傷寒論》五瀉心湯治心下痞經驗，認為大黃黃連湯治內熱壅盛之痞；半夏瀉心湯治寒熱錯雜或痰氣交阻之痞；生姜瀉心湯治水熱互結或水氣互結痞；甘草瀉心湯治胃虛氣結夾濕或胃虛客熱上擾之痞；附子瀉心湯治衛陽虛邪熱盛之痞。現代醫家治痞方藥多在此基礎上進行了發展和創新。賈曉東等通過對照試驗驗證了黃連溫膽湯在治療濕熱型痞滿的臨床意義。李硯穎通過對比中西藥治療寒熱錯雜型痞滿療效，證實烏梅丸在改善主要癥狀、療效評分方面的顯著優勢。符文明通過對比中西藥治療慢性淺表性胃炎效果，證實舒肝運脾湯在改善痞滿等主癥方面療效顯著。舒曉霞等運用加味升降散治療胃痞，結果顯示在癥狀改善、證候療效、用藥安全等方面有一定優勢。羅偉生運用半夏瀉心湯治療寒熱錯雜型痞滿，并自創七方胃痛散治療慢性萎縮性胃炎型心下痞。對于脾胃虛弱型胃痞：王道坤運用補中益氣湯治療；趙鵬等用加味香砂六君子湯治療。對于胃虛飲停痞滿，馮世綸主張用外臺茯苓飲治療。李聚林治療慢性萎縮性胃炎時，善用升陽益胃湯治療脾虛濕郁生熱證；香砂六君子治療脾虛痰阻氣滯證；自創痞滿方治療肝胃不和，脾虛氣滯證。羅家佩認為鎮八方可化濕濁、理氣滯、和肝胃，促進脾胃氣機升降正常，則后天之本得安，五臟百病不生，故可用于治療脾胃本身疾患，在治療痞滿時加入蒼術、白蔻以促氣化濕消。
上述治療痞滿的專方療效可靠，若能結合本病的辨證要點與治則合理選擇，可以提高療效，使臨床選方更有針對性。痞滿病名源于《黃帝內經》，治法立于《傷寒論》。臨床表現以胃脘部痞塞或伴見胸膈脹悶，外無脹形，觸之軟而無痛為主。其致病因素古代醫家多從運氣失常、外邪侵襲、飲食不節、情志郁結、意外傷損等角度闡述，而現代學者在此基礎上更強調情志因素的致病作用，這反映了現代生活方式中普遍存在的壓力與本病發生密切相關。病機方面，古代文獻多從營衛不和、邪氣阻滯、陰陽氣血失和等角度立論，現代有關病機的認識則主要是圍繞西醫疾病展開的，著重對標本虛實、臟腑氣血和氣機升降的角度進行探討。痞滿的辨證治則主要包括辨虛實寒熱以明病性、辨五臟六腑以曉病位、辨氣血津液以審病分，以及析疾病過程分段治等幾個方面，據此構建了相對完備的論治體系。也有醫家在專方治療方面進行了有益的探索并積累了大量的臨床經驗。上述豐富的文獻資料可以為臨床痞滿的診治提供有益的借鑒。筆者檢索文獻發現，大部分關于痞滿的研究偏重于研究者個人的臨床經驗介紹，而對古代文獻的挖掘和系統理論的研究相對不足。另外，由于近年來體質學說和運氣學說逐漸成為研究熱點，有學者認為自然界五運六氣的變化對先天體質形成具有決定作用，而痞滿中醫證型與體質呈相關性，故而探究自然運氣變化與個體體質特征對痞滿病因病機與診治的影響可以為臨床提供新的思路，應該引起研究者的進一步關注。編者按：該文刊載于《山東中醫藥大學學報》2021年第2期，查看整期內容請點擊下方“閱讀原文”。
