夏阿姨今年61歲，有乙肝肝硬化好多年了，平常肝功能穩定，抗病毒治療病毒也一直維持陰性。1周前，她卻因為吐血、排黑便急診入院，血色素掉到76g/l。經過胃鏡檢查，她出血的原因是食管靜脈曲張破裂。經過胃鏡下及相關治療，終于轉危為安，好轉出院。
肝硬化患者死亡風險最高的并發癥就是食管胃靜脈曲張破裂出血，因為壓力高，出血量大，因此極易出現失血性休克而危及生命，病情非常兇險。（見前期科普文“我得了“肝”病，為什么醫生總讓我做“胃”鏡？”）所以，對于有出血風險的肝硬化患者來說，一定要盡早進行胃鏡檢查，不要傻傻地啥也不知道，等出血了，再進行搶救。
那如何判斷我是否有出血風險，必須要做胃鏡檢查了呢？咱們看看Baveno（巴韋諾）共識是怎么說的。巴韋諾共識是國際上對于肝硬化患者合并門靜脈高壓及靜脈曲張出血相關的重要問題進行指導的。這里面提出了哪些患者需要胃鏡檢查，哪些患者不用進行篩查。
如果肝硬度測定<20kPa且血小板計數>150*109/L，那么患者并發高危靜脈曲張的風險是非常低的，可不必行內鏡篩查。但每年要重復監測肝硬度和血小板計數。如果肝硬度值升高或血小板計數降低，就應行胃鏡檢查。
如果肝硬度測定≥20kpa或血小板計數≤150x109/L，應進行內鏡下靜脈曲張篩查。
內鏡檢查顯示無靜脈曲張的代償期患者，如伴有持續性肝損傷（例如大量飲酒的酒精性肝病患者、無持久病毒學應答的丙型肝炎患者），每隔2年應行1次內鏡檢查。
內鏡檢查顯示輕度靜脈曲張的代償期患者，如有持續性肝損傷（例如大量飲酒的酒精性肝病患者、無持久病毒學應答的丙型肝炎患者），應每年行1次內鏡檢查。
內鏡檢查顯示無靜脈曲張的代償期患者，若病因已消除（如持久病毒學應答的丙型肝炎患者、已戒酒多年的酒精性肝病患者），且不伴其他影響因素（如肥胖），應每隔3年行1次內鏡檢查。
內鏡檢查顯示輕度靜脈曲張的代償期患者，若病因已消除（如持久病毒學應答的丙型肝炎患者、已戒酒多年的酒精性肝病患者），且不伴其他影響因素（如肥胖），應每隔2年行1次內鏡檢查。
對于有中-重度食管靜脈曲張的患者來說，推薦非選擇性β受體阻滯劑（如心得安、卡維地洛）或內鏡下套扎治療來預防首次出血。
對于有重度GOV2型食管胃底靜脈曲張或l型孤立胃靜脈曲張的患者來說，組織膠治療比非選擇性β受體阻滯劑更有效，但需要充分評估其風險/獲益。
肝硬化為啥會有靜脈曲張？
因為肝臟“變硬”，會導致肝臟相關的血流“發生變化”，使肝臟里面非常重要的血管—門靜脈的壓力大大增加，這時就會出現側枝循環的形成，其中一條重要的通路就是胃、食管下靜脈叢。也就是說門靜脈壓力持續增高，會形成食管、胃底靜脈的迂曲、擴張，血管壁變薄，當進食硬質食物、猛烈咳嗽、腹壓增高時就有可能引起食管胃底曲張的靜脈破裂，引發出血，形成上消化道出血，表現為嘔血、黑便等，出血量大的時候，可以表現為失血性休克。當門脈壓升高到一定程度，有時即便沒有以上誘發因素，也會出現自發的破裂出血。
門靜脈高壓一方面表現為靜脈曲張，還有很重要的一方面就是脾大，脾大多數合并脾功能亢進，也就是表現為血小板的降低（脾切除術后的患者除外）。（見前期科普文“我的血小板哪去了？”）所以血小板還可以作為間接評估靜脈曲張的指標。
好了，總結一下，肝友們，如果您的血小板降低了，或者肝硬度值升高了，一定要查胃鏡。讓醫生評估出血風險，必要時預防性治療。上面的每一張圖片背后都有一段出血搶救的故事，預防為主，關愛生命。
作者：天津市第三中心醫院消化（肝病）科 葉青
