作者：山西省永濟市肝膽胃病專科醫院 周娟 邵鳴 肖玉珍
肝臟是人體最大的消化--代謝器官，也是參與營養代謝的重要臟器，合成代謝蛋白質、糖類、脂肪、維生素等多種營養物質，當慢性肝病患者：如乙型、丙型病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、肝衰竭、肝腫瘤等，因消化功能較差、食欲欠佳、惡心、厭食、明顯的腹脹等，導致肝友們營養不良，進而病情惡化，甚至危及生命。
在基礎疾病的治療上，保證足量營養的攝入十分重要，采取特殊方式的營養支持、營養治療是治療的基本措施之一，甚至是治療的基石。因此慢性肝病患者，結合精細的營養治療對疾病的恢復、預后，會有事半功倍的效果。
在臨床工作中，我們對患者談營養時，好多人都會說，“營養就是吃飯嘛，我們每天都在吃呀，有什么不一樣？”。但在臨床上很多肝病都是被營養不良拖垮的，這是筆者在臨床工作中非常深刻的體會。今天讓我們來看一下慢性肝病，通過營養治療病情好轉的病例。
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肝友一
肝友1 鄭某，男性，44歲，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史及乙肝家族史，主因“乏力、腹脹、目黃、尿黃20天”入院，入院時患者感極度乏力、腹脹，檢查：
查總膽紅素695.10μmol/L，膽堿酯酶1057.7U/L，白蛋白30.7g/L；凝血系列中PT：25.69(Sec)，INR：2.57，PTA：＜40%；血常規中PLT：61×109/L；HBVM：HBsAg（+），HBcAb（+），余陰性；HBV DNA定量：1.05×104IU/ml。
腹部彩超示：1.脾大、少量腹水；2.膽囊壁水腫。
入院診斷：亞急性肝衰竭 肝硬化失代償期 慢性乙型病毒性肝炎 低蛋白血癥。
治療經過
給予恩替卡韋分散片、保護胃黏膜、輸注人血白蛋白、抗感染、小劑量利尿藥、動態監測血糖變化等治療。因患者極度乏力、腹脹，不能堅持長時間輸液，向患者家屬進行飲食宣教及指導，鼓勵患者少吃勤吃，睡前加餐、夜間加餐、晨起加餐，患者腹脹、乏力、發熱癥狀逐漸減輕，總膽紅素水平呈下降趨勢。
治療38天后總膽紅素降至173.90μmol/L，膽堿酯酶升至1305U/L，白蛋白升至41.5g/L，凝血系列中PT：18.81(Sec)，INR：1.75，PTA：＜40%；患者感乏力、腹脹癥狀明顯減輕，腹水消退出院。
出院后繼續對患者進行飲食營養指導，出院2月后復查總膽紅素降至92μmol/L，出院半年后總膽紅素降至45μmol/L；后因疫情原因患者未能來院復查，在當地醫院復查肝功能正常，目前病情穩定，在當地工作，繼續追蹤隨訪中。
心
得
體
會
肝衰竭患者鼓勵患者少量多餐、經口進食，經口進食不足者可靜脈補充多種維生素及微量元素，并且密切監測血糖水平，預防低血糖或高血糖，加強對患者家屬的營養宣教，強調食物多樣化及營養搭配，鼓勵家屬根據患者的飲食習慣隨時做調整，保證營養的攝入及均衡，吃好每一頓飯，對肝衰竭患者來說，是至關重要的，這有利于肝功能指標及疾病預后的改善。飲食管理應從每一個細節做起，反之，每一個不利的因素，都會成為壓死駱駝的最后一根稻草。
2
肝友二
肝友2 王某，男，65歲，既往有肝腫瘤、乙肝肝硬化、食管靜脈曲張、甲狀腺功能減退癥、失眠病史，主因“腹痛、腹脹半月”入院；入院后出現黑便、血紅蛋白值下降，考慮同時存在食管靜脈曲張破裂出血。
輔助檢查提示：肝功能異常、白蛋白低于30g/L、血紅蛋白96g/L、血鉀、血鈉、血鈣均低于正常值；腹部彩超提示：肝硬化基礎上Ca伴門靜脈Ca栓；脾大；少量腹水。便常規+OB：鏡檢紅細胞：++，OB：陽性。
入院診斷：肝腫瘤 肝硬化失代償期 食管靜脈曲張破裂出血 細菌性腹膜炎 腹腔積液 低蛋白血癥 電解質紊亂 輕度貧血 慢性乙型病毒性肝炎 甲狀腺功能減退癥 睡眠障礙。
治療經過
給予止血、抑酸、抗病毒、抗感染、保肝、糾正低蛋白血癥、利尿、營養支持、改善睡眠等治療，患者腹痛、腹脹癥狀明顯減輕，血止，大便顏色恢復正常。
但此肝友出現明顯的口唇破潰、出血，影響進食，拒絕輸液，每天給予補充水溶性維生素、胃黏膜保護劑等液體輸注。
向患者進行飲食營養指導：鼓勵患者家屬做飯，每餐搭配軟質的粥、豆腐腦、雞蛋羹、牛奶、酸奶、紅薯、玉米、蔬菜、軟面條、牛肉、豬瘦肉、雞脯肉；保證每餐都有碳水化合物、優質蛋白、脂肪類食物、水果、蔬菜等維生素的攝入；晚上睡前加餐喝溫牛奶或開水沖雞蛋湯。5天后患者口唇破潰癥狀明顯好轉出院。
出院后除常規藥物治療外，堅持飲食營養合理搭配。3月后患者來院復查時較之前體重增加約5Kg，精神狀態明顯好轉，復查肝功能指標基本恢復正常、白蛋白正常、血紅蛋白恢復正常，腹水消退。
心
得
體
會
肝腫瘤患者營養支持治療應充分考慮他們的疾病狀態、治療意愿、情緒。在家屬理解的情況下，站在他們的角度，選擇他們在心理及生理上最為舒適的進食或營養干預方式，才能讓他們吃得舒心、開心。心情好了，免疫力就提高了，免疫力提高了，疾病恢復得也就快了，形成了良性循環。
3
肝友三
肝友3 楊某，男，78歲，既往有酒精性肝硬化、肝衰竭、肝性腦病、低蛋白血癥、自發性腹膜炎、胸腔積液、腹腔積液、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能衰竭、2型糖尿病、高血壓2級（很高危）、心房纖顫、腎損傷、膽囊結石、貧血病史，主因“間斷意識不清、問答不切題2天”入院。
入院查體：面色晦暗，營養欠佳，意識不清，反應遲鈍，應答不切題，瞼結膜蒼白，皮膚可見瘀斑，四肢肌張力增高，雙下肢凹陷性水腫（+），踝陣攣（+），膝腱反射亢進。
治療經過
給予門冬氨酸鳥氨酸、復方氨基酸、灌腸、抗感染、輸注人血白蛋白、保肝、營養支持、利尿、擴張冠脈、調脂、抗凝等治療。
患者6小時意識清醒后鼓勵患者增加以碳水化合物為主的腸內營養，24小時后給予流質飲食，搭配少量豆腐腦、酸奶及復合蛋白營養素，循序漸進增加植物蛋白的量及種類。三天后逐漸增加雞蛋羹、牛奶、少量肉末，住院期間未再有肝性腦病的發作。
一周后復查肝功能指標好轉、腎功能恢復正常，電解質紊亂恢復正常，血糖、血壓控制正常出院。
心
得
體
會
輕微肝性腦病或經治療好轉的肝性腦病患者不可嚴格限制蛋白質的攝入，應根據患者的耐受情況，逐漸增加蛋白質攝入量，可明顯改善患者的預后及預防相關并發癥的發生。
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肝友四
肝友4 患者姚某，女，66歲，既往有原發性膽汁性膽管炎、腹腔積液、自發性腹膜炎、食管靜脈曲張、2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓2級（很高危）、心律失常史。主因“進行性腹脹、腹痛3天”入院。
入院查體：腹部膨隆，腹壁緊，張力大，上腹部、臍周及右上腹部壓痛（+），反跳痛（+），液波震顫（+），移動性濁音（+），肝區叩擊痛（+），雙下肢凹陷性水腫（+）。
輔助檢查：肝功能異常、白蛋白23.5g/L，血常規中血小板：55×109/L。
心電圖：竇性心動過速 偶發室上性早搏 肺部疾患的可能性。
腹部彩超示：1.肝硬化脾大伴中量腹水 2.膽囊結石，囊壁水腫。
治療經過
給予抗膽汁淤積、抗感染、保肝、排放腹水、輸注人血白蛋白、降血糖、降血壓、保護胃黏膜、抗心律失常、適量限鹽等治療，利尿給予選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦片（3.75mg起始量逐漸加至7.5mg），并給患者作飲食指導：增加蛋白質飲食、脂肪類食物適量，維生素類補足，轉變患者不餓就不進食的觀念。鼓勵患者兩餐之間加適量蛋白質飲食或酸奶，水果（血糖控制平穩的情況下，少量蘋果、香蕉）；睡前、夜間、晨起加餐，避免長時間饑餓：白天不超過3個小時，夜間不超過6個小時；適量活動鍛煉，每天以30分鐘為宜（早、中、晚餐后各10分鐘）。
2周后患者精神好轉，飲食明顯改善，大、小便基本正常，腹水減少、下肢浮腫明顯減輕出院，出院后隨訪患者無腹脹及下肢浮腫。
心
得
體
會
肝硬化伴腹水患者的治療包括限制鈉鹽攝入，但不應過度限制而影響口感，尤其是合并感染、腹水、低蛋白血癥、2型糖尿病的患者，疾病的消耗致高代謝狀態會加重營養不良的發生。應鼓勵患者在不影響口味的前提下，盡可能地增加能量及多種營養素的攝入，避免長時間的饑餓狀態，以免過度消耗蛋白質，而引起機體消瘦。
小 結
綜上所述，越來越多的研究及臨床實踐表明，營養不良在肝硬化、終末期肝病患者的發生率較高，影響療效和預后，臨床上可借助營養風險篩查、肝病營養不良篩查工具、BMI、握力、骨骼肌指數、白蛋白、前白蛋白、膽堿酯酶、凝血功能、膽固醇等指標及時發現，積極有效的干預、糾正營養不良，對改善患者的預后非常重要；對于不同的疾病、合并癥、并發癥，制定個性化的營養支持和營養指導及長期的營養管理，還需要積累更多的經驗及探索。對住院患者的營養宣教非常重要，要讓患者從心理上認識它的重要性。
我們經常會對病人說：營養猶如高樓大廈的地基、猶如金字塔的塔底，如果沒有營養，再好的藥物也不會有好的療效，只有營養全面了，才會讓藥物發揮神奇的療效；出院后的密切隨訪及院外營養指導，會讓患者的營養更上一層樓。
肝病的營養治療，先重視，再干預，這條營養之路需要我們付出更多的時間、精力和耐心。在肝友們的康復之路中，我們一直在努力加油，在這里祝福慢性肝友們的疾病早日康復，及早回歸家庭及社會！
-指導專家-
本文圖片來源：創客貼圖庫
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