從“降壓治療”到“血壓管理”
河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院作者：郝玉明
文章號(hào)：W086842
高血壓已經(jīng)成為威脅人類健康和生命的最常見(jiàn)的慢性心血管疾病，中國(guó)的高血壓患者已經(jīng)超過(guò)2億人，高血壓可以帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡與殘廢，并且由于高血壓早期可能沒(méi)有任何癥狀而延誤治療，因此，高血壓又被稱為“無(wú)聲殺手”。由于高血壓的危害已經(jīng)被認(rèn)識(shí)，并且降壓治療的益處又被許多大型臨床試驗(yàn)所證明，所以，降壓是硬道理已經(jīng)成為共識(shí)。然而，受流行病學(xué)資料的影響和人們的許多美好愿望，人們又提出強(qiáng)化降壓的概念，給人降壓越低越好的錯(cuò)誤感覺(jué)。此外，近年來(lái)許多臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明血壓并非降得越低越好，降壓治療可能存在著所謂的“J”型曲線[1]，從而，人們又不得不重新思考血壓到底應(yīng)該降低到什么程度？不同的病人降壓是否應(yīng)當(dāng)不同？血壓正常了該怎么辦？許多心血管病患者必須使用某些血液動(dòng)力學(xué)藥物而影響血壓，這些病人的血壓又該如何掌握？如何權(quán)衡其利弊得失，此外，不同外科手術(shù)病人的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血壓又應(yīng)當(dāng)如何把握？諸如上述許多問(wèn)題都不是能以簡(jiǎn)單的降壓治療來(lái)回答的。所以，單純 “降壓治療”的理念已經(jīng)過(guò)時(shí)，而“血壓管理”的理念應(yīng)運(yùn)而生。
談到血壓管理，首先人們會(huì)想到什么是管理，管理（manage）這個(gè)概念，大多應(yīng)用于人事管理和企業(yè)管理，但從管理的定義和內(nèi)涵來(lái)看，血壓管理的概念是可以接受的。管理就是制定、執(zhí)行、檢查和改進(jìn)。制定是制定計(jì)劃（標(biāo)準(zhǔn)），對(duì)于高血壓患者來(lái)說(shuō)，最重要的是血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，最近的許多臨床試驗(yàn)使得我們對(duì)過(guò)去的部分標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生困惑，如糖尿病患者、糖尿病合并冠心病患者的血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，也可能正是由于這方面的原因，美國(guó)JNC8等權(quán)威指南遲遲不能出臺(tái)；執(zhí)行是按照計(jì)劃去做，既實(shí)施，也就是選擇最合適的藥物及其組合和服藥方法；檢查，是對(duì)執(zhí)行的過(guò)程和結(jié)果與預(yù)期對(duì)比，找出問(wèn)題與差距，最后到達(dá)不斷改進(jìn)，取得滿意效果，最終達(dá)到正確管理血壓，達(dá)到靶器官保護(hù)，減少心腦血管事件等并發(fā)癥的目的。
“血壓管理”既包括對(duì)高血壓患者的血壓管理（其中又包括不同類型的高血壓管理），又包括對(duì)血壓正常的許多心血管病患者的血壓管理，還包括對(duì)血壓偏低的心血管病患者的血壓管理。此外，還應(yīng)當(dāng)包括圍手術(shù)期患者的血壓管理。血壓是最基本的生命指征，血壓是重要器官和組織供血的基本保證，血壓又是一個(gè)受許多因素影響的不斷變化的生命參數(shù)，因此，血壓管理是一個(gè)復(fù)雜工程。
1 高血壓患者的血壓管理
1.1 高血壓的診斷
在高血壓的診斷中需要注意的問(wèn)題有：
1.1.1 血壓測(cè)量方法：（1）規(guī)范化血壓測(cè)量。血壓測(cè)量方法從大學(xué)診斷學(xué)基礎(chǔ)就已經(jīng)規(guī)定其規(guī)范，但實(shí)際臨床實(shí)踐中測(cè)量誤差非常之大，從血壓測(cè)量的時(shí)間、肢體的暴露、袖帶的位置、聽(tīng)診器的位置等有許多不規(guī)范之處，需要強(qiáng)調(diào)改進(jìn)，因?yàn)檠獕簻y(cè)量是血壓管理的前提條件。（2）白大衣效應(yīng)，醫(yī)院門(mén)診患者血壓測(cè)量需要注意白大衣效應(yīng)的影響，還要注意患者首次測(cè)量血壓的警覺(jué)反應(yīng)（alertresponse）。（3）動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量中對(duì)患者休息的影響，一個(gè)患者整夜不能睡眠的血壓是否能夠真正反映實(shí)際的夜間血壓，而夜間睡眠不好又會(huì)影響白天的血壓，所以，在測(cè)定動(dòng)態(tài)血壓時(shí)如何保證患者睡眠是需要考慮的非常重要的問(wèn)題。（4）血壓計(jì)的選擇和校正，近年來(lái)電子血壓計(jì)應(yīng)用越來(lái)越多，因此，選擇準(zhǔn)確的血壓計(jì)非常重要。（5）晨起血壓測(cè)量最好要排除膀胱充盈的影響，特別是老年人，有些老年人晨起血壓很高，下床小便后很快血壓降至正常。（6）外周血壓與中心動(dòng)脈壓。盡管部分臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)外周血壓與中心動(dòng)脈壓之間的差異和不同藥物的不同影響，但在臨床實(shí)踐中缺少準(zhǔn)確方便的中心動(dòng)脈壓測(cè)定方法，外周血壓仍然是最重要的參考指標(biāo)。
1.1.2 高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)
目前高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)比較明確，既血壓≥140/90mmHg者稱之為高血壓。
在臨床實(shí)踐中我們會(huì)經(jīng)常遇到一些患者的血壓達(dá)不到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，他們卻出現(xiàn)明顯的頭痛頭暈表現(xiàn)，追問(wèn)患者病史發(fā)現(xiàn)其既往血壓較低，比如只有90/60mmHg，而現(xiàn)在的血壓也只有130/85mmHg，通過(guò)降壓治療后患者的癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失。因此，對(duì)于高血壓的診斷是否需要個(gè)體化？是否需要考慮基礎(chǔ)血壓等問(wèn)題目前還沒(méi)有統(tǒng)一。如果從中學(xué)時(shí)代開(kāi)始，建立每個(gè)人的血壓檔案，帶入大學(xué)和工作單位，對(duì)于以后的血壓變化和臨床意義會(huì)有很大的參考價(jià)值，同時(shí)，也會(huì)很好的篩查早期高血壓患者，這具有非常好的投入產(chǎn)出比，具有重要的實(shí)施價(jià)值，值得今后政府和衛(wèi)生以及教育部門(mén)考慮，高血壓的管理工作應(yīng)當(dāng)從青少年抓起。
1.1.3 繼發(fā)性高血壓的排除
近年來(lái)青年人的原發(fā)性高血壓發(fā)病率增加，使人們忽略了對(duì)繼發(fā)性高血壓的篩查工作，尤其是常見(jiàn)的原發(fā)或繼發(fā)性腎臟損害，已成為青少年高血壓急癥的主要原因[2]。因此，有必要對(duì)年輕患者進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的篩查，同時(shí)，對(duì)部分線索要引起重視，如低鉀患者要注意原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查，對(duì)于老年高血壓還要想到在原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上發(fā)生的腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，使得血壓變得難以控制。
1.2 高血壓的治療
1.2,1 降壓目標(biāo)
高血壓的治療目標(biāo)既所謂達(dá)標(biāo)是近年來(lái)人們最關(guān)心的問(wèn)題，較早關(guān)注血壓目標(biāo)值的大型試驗(yàn)是HOT研究[3]，發(fā)現(xiàn)舒張壓降至83mmHg左右為宜，當(dāng)時(shí)沒(méi)有重視收縮壓。2010年中國(guó)高血壓防治指南中將一般的高血壓患者的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)定為小于140/90mmHg，對(duì)于糖尿病和腎臟疾病患者一般推薦小于130/80mmHg[4]，有的指南根據(jù)腎臟損害程度將血壓標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步降低，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)問(wèn)題，第一目標(biāo)值是小于某數(shù)值但沒(méi)有明確下限是其不足，第二，關(guān)于糖尿病和腎臟疾病的目標(biāo)值缺少大規(guī)模試驗(yàn)證據(jù)，而最近的試驗(yàn)沒(méi)有證明嚴(yán)格降壓進(jìn)一步獲益甚至還有很多弊端，很多試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)糖尿病合并冠心病患者降壓的“J”型曲線，其中既包括舒張壓也包括收縮壓。
1.2.2 降壓速度
對(duì)于高血壓患者應(yīng)當(dāng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)達(dá)標(biāo)，人們也進(jìn)行了許多探討，最早提出數(shù)周到數(shù)月，后來(lái)又提出數(shù)周而不是數(shù)月的理念，有的試驗(yàn)還證明某些藥物可能較另一些藥物達(dá)標(biāo)更早。對(duì)于降壓速度應(yīng)當(dāng)因人而異。
1.2.3 降壓平穩(wěn)性
近年來(lái)血壓變異性成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)話題，而在降壓治療中認(rèn)為有些藥物可能改善血壓變異性[5]，降壓更平穩(wěn)，并認(rèn)為是靶器官保護(hù)的原因之一。然而血壓變異性的確切機(jī)制還不是很清楚，其影響因素不同，針對(duì)措施也應(yīng)不同。但不管如何，盡量選擇長(zhǎng)效制劑，如果經(jīng)濟(jì)實(shí)在困難者，也應(yīng)當(dāng)選擇相對(duì)平穩(wěn)的短效藥，而避免作用非常迅速的短效硝苯地平（心痛定）的常規(guī)應(yīng)用。
1.2.4 藥物與靶器官保護(hù)
不同的藥物作用機(jī)制不同，其靶器官保護(hù)作用可能不同，因?yàn)楝F(xiàn)在許多臨床試驗(yàn)的實(shí)施和宣傳受到公司的影響，導(dǎo)致目前臨床醫(yī)生的許多認(rèn)識(shí)上的混亂。因此，在給患者選擇藥物時(shí)還是要根據(jù)目前的指南推薦選擇與患者情況相對(duì)應(yīng)的藥物。同時(shí)為了更好的保護(hù)靶器官，最大限度的降低心腦血管并發(fā)癥及死亡率，在治療血壓的同時(shí)應(yīng)干預(yù)所有可逆的危險(xiǎn)因素（如吸煙、血脂異常及肥胖等），危險(xiǎn)因素越多，其程度越嚴(yán)重[6]。
1.2.5 服藥劑量與時(shí)間
雖然是長(zhǎng)效藥物，有的也沒(méi)有達(dá)到24小時(shí)平穩(wěn)降壓，此時(shí)、如果增加同一種藥物的劑量時(shí)，仍然效果不好，可以考慮將此種藥物分早晚服用，或許達(dá)到較好效果，當(dāng)然，選擇聯(lián)合用藥可能是更好的選擇，這時(shí)可以考慮早晨一次服用或分開(kāi)早晚服用，以達(dá)到最佳效果。單片長(zhǎng)效制劑早晚服用差異可能不大[7]，但最好根據(jù)每個(gè)人的血壓特點(diǎn)（必要時(shí)根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓）選擇藥物與服藥時(shí)間。
1.2.6 個(gè)體化治療
個(gè)體化治療是臨床治療的永久標(biāo)準(zhǔn)，但如何做好個(gè)體化卻并非易事，比如，不同年齡、不同職業(yè)、不同基礎(chǔ)疾病、不同并發(fā)癥甚至包括不同經(jīng)濟(jì)條件選擇藥物是不同的，比如老年患者必須緩慢降壓、冠心病患者不可把血壓降得太低、對(duì)于降壓出現(xiàn)頭暈患者要注意檢查頸動(dòng)脈有無(wú)狹窄、糖尿病伴有蛋白尿患者降壓首先選用ACEI和ARB類藥物等。而妊娠高血壓更有其獨(dú)特的治療方法。
2 血壓正常或偏低心血管病患者的血壓管理
有研究證明在急性冠脈綜合癥患者和急性心力衰竭患者住院時(shí)的血壓水平與患者預(yù)后密切相關(guān)[8-9]，但令人不解的是血壓越高的患者預(yù)后越好，反思這種現(xiàn)象可能是這些患者具有很好的應(yīng)激能力，而血壓不高甚至降低的說(shuō)明機(jī)體的反應(yīng)能力降低，預(yù)后不良，其實(shí)，再看腦卒中患者也是如此，因此，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生不主張?jiān)谀X梗死急性期降壓，而心血管疾病與腦血管疾病卻有不同之處，如何適度降壓，減少心臟負(fù)擔(dān)和靶器官保護(hù)是今后需要深入探討的課題。此外，在臨床實(shí)踐中常常發(fā)現(xiàn)有許多患者發(fā)生心血管并發(fā)癥，例如急性心肌梗塞、心力衰竭等，這些病人的血壓已經(jīng)正常甚至偏低，在這種情況下，不應(yīng)當(dāng)再進(jìn)行降壓治療，但是，根據(jù)指南要求，這些患者應(yīng)當(dāng)使用許多的心臟保護(hù)藥物，比如b受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）等，這些藥物又都會(huì)影響血壓，在這種情況下如何選擇藥物和劑量目前還沒(méi)有指南和共識(shí)推薦，臨床專家掌握不一。這時(shí)需要了解患者過(guò)去的血壓很重要，如果這個(gè)患者過(guò)去是一個(gè)高血壓患者，現(xiàn)在血壓突然降低，正所謂當(dāng)一個(gè)壞指標(biāo)突然變好的時(shí)候也不要很樂(lè)觀。[10]最近有臨床研究顯示對(duì)于血壓正常的心血管病人使用降壓藥也能夠進(jìn)一步獲益，但仍有專家有不同意見(jiàn)。既往的PROGRESS研究[11]也曾經(jīng)證明在陳舊性腦梗死患者，不論血壓高低，試驗(yàn)培哚普利治療后都減少了再發(fā)腦卒中的發(fā)生。我自己的看法是，對(duì)于住院的急癥患者的應(yīng)激血壓增高可能是預(yù)后好的標(biāo)志，但不一定提示我們不能予以干預(yù)，其實(shí)許多機(jī)體的早期應(yīng)激反應(yīng)是有益的，但長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)卻又帶來(lái)許多不利影響。對(duì)于血壓正常特別是血壓偏低的心血管病患者，使用具有降壓作用的心臟保護(hù)藥物雖然應(yīng)十分謹(jǐn)慎，但不是絕對(duì)禁忌，在使用過(guò)程中要注意使用非常小的劑量，密切觀察血壓改變，如果使用過(guò)程中出現(xiàn)血壓進(jìn)一步降低，患者出現(xiàn)重要臟器供血不足的表現(xiàn)，比如心絞痛，這時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)停藥，如果使用后血壓沒(méi)有降低，甚至隨著心臟功能的改善血壓還可能回升，此時(shí)，可以緩慢增加小劑量，最后達(dá)到最大獲益的目的。
3 圍手術(shù)期的血壓管理
圍手術(shù)期血壓過(guò)高和過(guò)低都是手術(shù)并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在術(shù)前將血壓控制在什么水平更安全、如何避免術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的血壓過(guò)高和過(guò)低等問(wèn)題都需要我們考慮。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者手術(shù)的急迫性、患者的術(shù)前血壓情況、患者的靶器官損害情況綜合考慮，對(duì)高血壓患者應(yīng)當(dāng)在術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，特別是麻醉科醫(yī)生與心血管醫(yī)生共同會(huì)診制定合適的治療措施，保證血壓平穩(wěn)安全。
4 小結(jié)
血壓管理就是要個(gè)體化，血壓管理就是要注重細(xì)節(jié)，細(xì)節(jié)決定成敗，指南給我們治療原則，但不能給我們具體方案；管理就要出效益，血壓管理就是要最大程度的心腦血管獲益；管理是學(xué)問(wèn)，管理是藝術(shù)，血壓管理更是如此，應(yīng)當(dāng)是最難的管理，讓我們不斷探索，不斷改進(jìn)，不斷提高。
[參考文獻(xiàn)]： 略
