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作者|| 閆欣，吉林大學第一醫院檢驗科，130012
摘要
缺鐵性貧血 (Iron-deficiency anemia, IDA) 為臨床最常見的貧血疾病之一, 主要是指機體內貯存鐵無法滿足正常紅細胞生成需要而引發的貧血。診斷步驟較為復雜，骨髓涂片檢查是該病的金標準，但骨髓檢查是有創性的、費時、操作技術要求較高且花費高，而其他用于診斷缺鐵性貧血的生物學指標，例如：血清鐵、血清鐵蛋白、總鐵結合力、可溶性轉鐵蛋白受體等，通常受炎癥、慢性疾病和年齡影響。網織紅細胞血紅蛋白含量(CHr) 與上述這些指標相比，實用性較好，CHr更能反映體內實時的Hb合成情況，且受炎癥的影響較小，是治療反應的早期預測因子。CHr在診斷鐵缺乏方面具有中等敏感性和特異性，CHr是鐵可用性的良好監測指標，也是缺鐵紅細胞的早期標記，還可用于鐵治療的監測。通過文獻查閱，本文主要探討CHr在缺鐵性貧血臨床研究中的應用價值。
關鍵詞
網織紅細胞血紅蛋白，鐵缺乏，貧血
01
簡介
IDA為臨床常見疾病之一, 是由于機體內合成血紅蛋白貯存鐵較少，使血紅蛋白(Hb)合成減少, 最終造成體內紅細胞形成受阻而引起的低色素性貧血疾病。Hb起著向全身輸送氧氣的作用，是維持生命的基礎，因此，適當控制血紅蛋白的合成對機體很重要。由于成熟紅細胞的壽命約為120天，成熟紅細胞Hb不能敏感地反映Hb合成。同時，網織紅細胞從骨髓釋放到外周血，在隨后的1 2天內分化為成熟的紅細胞。因此，CHr可能可以反映最新的Hb合成狀態。此外，作為Hb的關鍵成分，鐵是人體幾乎所有細胞的基本元素，大約70%的鐵存在于網狀內皮系統中。如果沒有造血異常，因為Hb合成受到鐵攝入量的影響，CHr被認為是評估體內急性鐵代謝的常用方法。
雖然缺鐵會導致貧血和代謝紊亂，但鐵超載會降低鐵的利用效率。此外，鐵超載通過Fenton和Haber Weiss反應產生羥基自由基，這是毒性最強的活性氧種類，與動脈硬化[1,2]、致癌[3,4]、肝病[5]和糖尿病[6]有關。因此，維持體內鐵的適當水平是很重要的，由于鐵代謝中沒有一個活躍的排泄途徑，必須避免任何不適當的鐵補充劑的服用。然而，由于傳統的鐵指數不僅受鐵含量的影響，還受其他因素的影響，因此很難準確地確定體內鐵的狀態。因此，使用全血液分析儀直接測量CHr水平，有望幫助評估鐵缺乏或超載，從而導致適當的鐵缺乏治療。
02
其他鐵指標
2.1 血清鐵
雖然血清鐵水平反映可利用鐵含量，但血清鐵利用率很高。此外，除日變化早高晚低外，血清鐵水平還受飲食的影響，因此，很難通過單一的檢查來判斷體內鐵的缺乏或超載。
2.2 血清鐵蛋白
血清鐵蛋白被認為反映體內儲存的鐵，然而，在炎癥狀態下血清鐵蛋白水平增加，盡管體內鐵含量沒有增加，因為炎癥細胞因子誘導鐵調素的合成并導致鐵被截留在細胞內[7]。
2.3 總鐵結合力
當機體易缺鐵時，肝臟鐵合成增強，而在營養不良[8]、炎癥[9]、肝功能下降時，合成能力惡化。因此，由血清鐵水平和總鐵結合力計算的轉鐵蛋白飽和度也不能作為一種絕對的檢查方法。
2.4 可溶性轉鐵蛋白受體
可溶性轉鐵蛋白受體是轉鐵蛋白受體的一部分，大多數分離自紅細胞，造血中心。因此，研究發現可溶性轉鐵蛋白受體水平不僅在缺鐵時升高，而且在造血功能增強時也升高。
2.5 低色素性紅細胞
當造血過程中出現鐵不足時，會產生低色素性網織紅細胞，形成成熟的低色素性紅細胞。但即使它直接反映血紅細胞合成，也不能提供一個實時值，因為該指數考慮了成熟紅細胞。
03
網織紅細胞血紅蛋白的臨床應用
CHr反映了Hb合成的最新狀態，不受除參與鐵代謝外的其他因素的影響。因此，在涉及血清鐵蛋白、血清鐵和總鐵結合力的病例中，在難以確定最佳鐵需求量的情況下，例如：在使用促紅細胞生成素(ESA)時；或在需要早期診斷缺鐵的情況下；在需要在早期確定補鐵的治療效果的情況下，使用CHr進行診斷都是有用的。
3.1 兒童缺鐵性貧血
由于人的體型隨生長發育變化很大，從早產兒到青春期，生長所需的鐵含量波動很大，如果相應的鐵攝入量不足，兒童很容易陷入缺鐵狀態。因此，缺鐵性貧血被認為是兒童早期至兒童時期最常見的血液疾病。此外，有文獻報道，即使沒有貧血，兒童早期長期缺鐵也會損害運動功能、認知功能和智力活動，而延遲治療即使補充鐵也不能改善病情[10,11]。還有，在青春期，除了由于繼發性生長而增加對鐵的需求外，還會由于月經而增加鐵的流失，以及由于過度運動而增加缺鐵性貧血的患病率[12，13]。.因此，鐵缺乏的早期診斷是重要的，兒童至青春期鐵缺乏的研究已經使用CHr進行[14]。.缺鐵的診斷標準在這些研究中運用TSAT確定,盡管差異研究水平10% --20%時,所對應的診斷能力的報道沒有貧血缺鐵是高于血清鐵蛋白和Hb, 70 - 94%的敏感性和特異性的72 - 80%[15-17].。此外，這些差異可能受到缺鐵參考值和年齡參考值差異的影響，有待進一步研究;然而，基于現有的數據，CHr可能成為未來診斷鐵缺乏的一個有用的參數。
3.2 產后缺鐵性貧血
妊娠期的鐵缺乏通常是由于鐵的需求增加引起的。此外，妊娠狀態的特征是血液稀釋(循環血漿體積增加高達45%);因此，對于妊娠期Hb的最佳目標水平沒有共識。此外，由于分娩時出血，容易發生貧血，因此，很難將產后鐵缺乏導致的貧血與其他貧血病因區分開來。為了解決這一問題，一項研究試圖通過口服鐵制劑后CHr和MCV的反應來區分產后缺鐵性貧血和其他病因導致的貧血。結果表明，CHr≤28 pg或MCV≤80 fL的患者更容易發生產后缺鐵性貧血，且對鐵制劑表現出良好的反應。不符合這些標準的患者可能對鐵質制劑無反應，這些患者應避免不必要的鐵質制劑[18]。
3.3 慢性病導致的貧血
慢性貧血(ACD)常見于慢性炎癥，例如：慢性感染、自身免疫性疾病、炎癥性腸病(IBD)和癌癥患者。ACD是由慢性炎癥激活的T細胞和巨噬細胞過度誘導炎性細胞因子引起的。白介素(IL)-6誘導鐵調素，減少血液中的鐵供應，此外，IL-1、干擾素(IFN)- TNF和腫瘤壞死因子(TNF)-抑制腎臟促紅細胞生成素的產生，從而降低骨髓中的髓系紅細胞生成。特別是，IBD患者容易發展缺鐵性貧血(IDA)，因為減少飲食攝入、吸收不良和胃腸出血;因此，ACD患者很可能發展為IDA。IBD指南建議使用血清鐵蛋白、可溶性轉鐵蛋白受體和C反應蛋白(CRP)來評估鐵狀態[19]。IDA患者表現出血清鐵蛋白降低和可溶性轉鐵蛋白受體增加。相反，ACD患者可能由于鐵調素的誘導導致細胞內鐵的夾持而導致血清鐵蛋白水平升高。此外，由于炎性細胞因子抑制造血，這些患者的血清鐵蛋白水平也可能降低。因此，ACD和IDA的鑒別診斷是典型的挑戰。為了克服這個問題，一些研究已經評估了CHr在診斷鐵缺乏方面的有用性。雖然CHr被發現有助于診斷IBD患者的鐵缺乏，但僅根據CHr結果很難鑒別ACD和IDA;這是因為CHr水平受到鐵供應的影響[20,21]。但另一項研究表明，僅根據CHr水平[22]即可區分ACD和IDA。另一項研究表明，可以用低色素性紅細胞百分比聯合CHr[23]來區分這些疾病。
結論
CHr直接反映了Hb合成的最新狀態。因此，使用CHr可以更準確地診斷缺鐵的病例。此外，CHr可用于檢測鐵劑的治療效果和鐵缺乏癥的早期診斷。由于當鐵調素水平增高時，CHr水平可能較低，因此有必要進一步研究缺鐵的截斷值。然而，由于CHr可以通過穩定的試驗以較低的成本很容易測量，因此在臨床環境中也很容易追蹤試驗值的進展。CHr評估是一種有效的檢測方法，它能實時反映血紅蛋白的合成，從而治療貧血和管理體內鐵。
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