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記錄臨床十年后重讀《傷寒雜病論》的新心得(7.66~7.70)

7.66太陽病,先下而不愈,因復發汗,以此表裏俱虛,其人因致冒,冒家汗自出愈。所以然者,表和故也,裏未和,然後復下之。

太陽病理應以汗法治療,然而此處卻誤用了“先下”,直至察覺病狀未能改善,才另擇汗法,此處所提及的汗法即是使用了麻黃湯以實現發汗效果。我們曾反復強調,在汗后或下后,表證仍未解除時,只能采取桂枝湯的方法以解除肌表之癥。然而,在使用下法后,未采用解肌的措施,卻轉而采用汗法,如此錯誤,無疑進一步削弱了身體內部的防御,使表里皆虛。由于津液和血液的嚴重不足,以致貧血,大腦供血不足,遂產生頭暈目眩的癥狀,即所謂的“致冒”,即頭腦昏沉、眼前發黑、頭重腳輕的感覺。

若只是感覺到頭暈,而沒有其他不適,隨著時間的推移,只要逐漸補充體內的津液即可恢復健康,無需使用藥物。若想知道在不使用藥物的情況下身體是否能自行恢復,只需觀察患者是否會自行出汗。如果能出一點汗,就說明身體正在恢復,即表癥的恢復,也就是我們常說的“表和”。

然而,由于津液大量喪失,內部可能尚未調和,之后可以考慮使用下法。這也就是下文的內容。

這段文字在臨床上的實際意義主要表現在,當身體表現為表里俱虛、津液不足時,首先通過熱稀飯和小建中湯補充身體的津液,當身體的津液恢復到一定程度后,身體會自行出汗,疾病自然得到治愈。在現代社會中,許多人陽氣不足、缺乏運動、喜歡生冷食物,這類人在這種情況下更容易自愈。

7.67太陽病未解,脈陰陽俱微者,必先振慄,汗出而解。但陽脈微者,先汗出而解;若陰脈實者,下之而解。若欲下之,宜調胃承氣湯。

“太陽病未解”就是表證還有,“脈陰陽俱微”就是寸脈和尺脈都微弱,說明病邪在消退、脈漸趨平靜,“振栗”代表一種津液即將恢復的狀態,一種瞑眩反應,臨床上振栗(發戰汗)的情況很少見,大多是都是不停打噴嚏或者流眼淚,從這個角度來看,此條的應用場景就廣很多。也就是說太陽病如果寸脈、尺脈都變得比較微弱,同時出現津液即將恢復的瞑眩反應,患者會自出汗而病愈。

“陽脈微”就是脈浮而弱,脈浮弱為太陽中風,病還在表,就是桂枝湯證,所以需要用桂枝湯汗出而解,這里并不是自愈的汗解。

“陰脈實”就是沉取脈實,除了《長沙古本》和《桂林古本》是“陰脈實”,其余都是“陰脈微”,但根據后面用承氣湯這里沉取脈實才有說大便不好的意義。承氣湯屬于胃中干有熱,人喪失陰分導致的內有實,陰脈實說明外邪已入里,當用承氣湯下之而解。

這一條文主要是講述了一個問題,太陽病未解有三種情況:第一個是脈陰陽俱微,這個時候如果有瞑眩反應就讓病人自行恢復就好,當然,這里也是跟7.66一樣,該輔助病人出汗的還是需要用藥輔助;第二個是脈仍浮弱,此時繼續用桂枝湯解肌即可;第三種就是沉取脈實,說明病已入里,此時需要具體根據情況辨別是什么里證,隨證治之,不一定是調胃承氣湯。

7.68太陽病,發熱汗出者,此為榮弱衛強,故使汗出。欲救邪風者,宜桂枝湯。

“榮弱衛強”,這是一個適用于特定情境的對比概念,與6.13條“陽浮而陰弱”異曲同工,同樣旨在揭示同一問題。意思就是當發熱汗出的情況下,因為熱聚集于體表、有發熱之應,故“衛強”;汗出后津液喪失,汗出多了榮血就少了,故曰“榮弱”。因此,外部的衛氣相對而言,強于內部的榮氣,這就是“榮弱衛強”。

這恰恰是太陽中風的表現,所以,如欲救治這一病理變化,選擇“宜桂枝湯”。

7.69傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脇苦滿,嘿嘿不欲食飲,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脇下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱而欬者,與小柴胡湯主之。

【小柴胡湯方】

柴胡半斤 黃芩三兩 人蔘三兩 半夏半升 甘草(炙)三兩 生薑三兩 大棗十三枚

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

若胸中煩而不嘔者,去半夏、人蔘,加栝樓實一枚;若渴,去半夏,加人蔘,合前成四兩半,栝樓根四兩;若腹中痛者,去黃芩,加芍藥三兩;若脇下痞鞕,去大棗,加牡蠣四兩;若心下悸,小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩;若不渴,外有微熱者,去人蔘,加桂枝三兩,溫覆取微汗愈;若欬者,去人蔘、大棗、生薑,加五味子半升,加乾薑二兩。

此條講的是小柴胡湯的主癥和應用,篇幅比較長,將另起一篇文單獨講。

7.70血弱氣虛,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結於脇下,正邪紛爭,往來寒熱,休作有時,嘿嘿不欲飲食;藏府相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也。小柴胡湯主之。服柴胡湯已,渴者,屬陽明也,以法治之。

身體虛弱,氣血不足,反映了人體機能的薄弱,人體將盡力維持平衡,以便調動能量進行防御。因此,機能會逐漸減弱并集中在體內,這可能導致皮膚表面氣血不足,腠理肌肉變得松弛。此時,病邪會趁虛而入并直接進入少陽。最終,正邪在少陽區域進行了斗爭,正氣向前推進,病邪向外退縮,因此會出現怕冷現象。如果正氣削弱,病邪則向內推進,進而導致發熱不惡寒現象。因此,會出現往來寒熱的情況。在病邪和正氣不想爭就會出現“休作有時”的狀況,而不會出現往來寒熱的情況。

“藏府相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也”,這句話如果拆分為四個字進行解釋,會很難理解,且缺乏臨床意義。然而,從整體上看,這句話在臨床上具有更大的意義,可以這樣理解:臟腑的位置都在少陽的區域,這一區域介于表和里之間,臟腑緊密相連。雖然邪氣結于胸下、肋骨處,但會影響整個消化系統的正常運作,當體內水液受到刺激時,它會向上沖擊引起嘔吐。

由于病邪直接侵入少陽,出現“胸脅悶熱、往來寒熱、默默不欲食”的癥狀,所以小柴胡湯主之。話說如此,并不是使用柴胡劑就一定能夠治愈疾病,后面說了,喝了柴胡劑出現口渴的情況,說明病勢相當厲害,還是往里傳了,轉變為陽明病,這個時候要根據在陽明病的那個階段,以法治之。

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