精品伊人久久大香线蕉,开心久久婷婷综合中文字幕,杏田冲梨,人妻无码aⅴ不卡中文字幕

胚胎學研究表明，原始結腸系膜經過順時針旋轉，其外側表面與后腹壁相融合，兩者之間原有的腹膜形成雙層折疊，并在生長發育的過程中逐漸演化為疏松結締組織，聯系并隔離于結腸系膜和腎前筋膜之間，形成所謂的“融合筋膜”（即Toldt筋膜）。無論是中間入路還是其他入路的CME手術，其標準的操作平面一定是沿Toldt間隙進行。

右半結腸癌根治術中，須清掃腸系膜上靜脈的外科干周圍淋巴組織，其左側為腸系膜上動脈，腸系膜上動脈發出的回結腸動脈、右結腸動脈和中結腸動脈等多從外科干的前方橫過行向右側；其右側有回結腸靜脈、右結腸靜脈和胃結腸干等靜脈匯入。

右半結腸癌CME手術，須清掃回結腸動脈、右結腸動脈和中結腸動脈右支等動脈根部淋巴結，為了能在直視下確切地找到各主干動脈根部，必須充分暴露出腸系膜上靜脈的外科干，在其右側切斷各主干靜脈根部，再在其左側于腸系膜上動脈發出分支水平切斷各主干動脈根部，清除淋巴結。在解剖系膜血管和腸系膜上靜脈的同時，將血管鞘連同周圍的淋巴和結締組織一并清除，是清掃第3站淋巴結的合理方式，這也是腹腔鏡右半結腸癌根治性切除加D3淋巴結清掃的解剖學基礎。

目前較為接受的中間入路腹腔鏡右半結腸癌CME手術，從解剖腸系膜上靜脈起始，沿該靜脈逐漸向上解剖，逐支分離，并從根部夾閉，切斷各支血管，徹底清掃D3淋巴結，該術式是較早應用于臨床的手術方式，為廣大醫生接受。不足之處是，沿血管解剖過程中，類似于在脂肪堆中尋找分離血管，特別是外科靜脈干，因其壁薄，走行變異多，容易造成血管損傷、術中出血，失去良好的手術視野，甚至造成鏡下不可控制的大失血，被迫中轉開腹，特別是對初學者，中間入路的右半結腸癌CME手術不易掌握，學習曲線相對較長。

聯合中間入路的腹腔鏡右半結腸癌CME手術，特點是先頭側入路，將胃癌根治手術中游離網膜及橫結腸系膜前葉的技術應用于該手術中，充分游離胰頭、十二指腸，顯露胃網膜右靜脈，再沿該靜脈向下游離，很容易分離出外科靜脈干及其屬支，并顯露腸系膜上靜脈。第二步從尾側解剖，很容易進人Toldt間隙，顯露十二指腸，與頭側游離區匯合。最后解剖中間入路，很容易解剖出腸系膜上靜脈各屬支，且不易造成損傷，術中出血少。