在高血壓發(fā)展的歷史長(zhǎng)河中，大多時(shí)間里都是收縮壓占主導(dǎo)地位，認(rèn)為其是是心血管預(yù)后的決定因子，舒張壓的存在感一直不強(qiáng)。然而，近來(lái)有研究證實(shí)，舒張壓也并非毫無(wú)影響力。2019年7月，美國(guó)學(xué)者發(fā)表在《N Engl J Med》的一項(xiàng)研究，再次考察了收縮壓和舒張壓對(duì)心血管結(jié)局的影響有多大，誰(shuí)才是心血管結(jié)局好壞的關(guān)鍵因素。
高血壓的閾值和高血壓的概念，一直在改變。20世紀(jì)60年代，流行的觀點(diǎn)是只有舒張壓影響結(jié)局，學(xué)者們還曾呼吁“放棄舒張壓”。
作為2017年高血壓管理指南中的關(guān)鍵部分，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）-美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，在確定心血管風(fēng)險(xiǎn)時(shí)也選擇忽略舒張壓。
盡管舒張壓一直被忽視，但醫(yī)生們一直在記錄。2017年美國(guó)高血壓指南下調(diào)了高血壓的閾值，但其中考慮了舒張壓——高?；颊唛_始治療的閾值為130/80 mm Hg，其他患者閾值仍為140/90 mm Hg。新的高血壓指南的降壓目標(biāo)更低，這可能導(dǎo)致更多患者接受治療使舒張壓達(dá)標(biāo)。
關(guān)于舒張壓的另外一個(gè)爭(zhēng)議就是，與結(jié)局之間可能呈現(xiàn)J形相關(guān)；一些研究顯示，舒張壓升高和降低，不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)均更高，這尤其引人關(guān)注。
在決定心血管結(jié)局的這一大事上，舒張壓真的毫無(wú)話語(yǔ)權(quán)嗎？
發(fā)表在《N Engl J Med》的該項(xiàng)研究，使用130萬(wàn)普通門診成人的數(shù)據(jù)進(jìn)行了一項(xiàng)多變量Cox生存分析，確定8年期間，收縮期高血壓和舒張期高血壓負(fù)擔(dān)對(duì)心肌梗死、缺血性卒中或出血性卒中復(fù)合結(jié)局的影響幾何。分析調(diào)整了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和共存的疾病。
結(jié)果顯示，收縮壓和舒張壓負(fù)擔(dān)，都可獨(dú)立預(yù)測(cè)不良結(jié)局。
生存模型中，收縮壓（≥140mmHg；z評(píng)分每增加1單位的風(fēng)險(xiǎn)比[HR]，1.18；95% 置信區(qū)間[CI]，1.17~1.18）和舒張壓（≥90mmHg；z評(píng)分每增加1單位的HR，1.06；1.06~1.07）連續(xù)負(fù)擔(dān)，都可獨(dú)立預(yù)測(cè)復(fù)合結(jié)局。
高血壓閾值較低時(shí)（≥130/80mmHg），以及在無(wú)高血壓閾值的情況下，將收縮壓和舒張壓作為預(yù)測(cè)因素時(shí)，也觀察到相似結(jié)果。
舒張壓和結(jié)局之間的J形相關(guān)，部分可由年齡、其他協(xié)變量，以及由舒張壓處于最低四分位數(shù)患者收縮壓影響較大所解釋。
因此，雖然收縮壓升高對(duì)結(jié)局影響更大，但收縮壓和舒張壓都可獨(dú)立影響不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，且不論高血壓定義如何（≥140/90mmHg或≥130/80mmHg）。
研究者發(fā)現(xiàn)，盡管收縮壓對(duì)健康的影響更大，但舒張壓并非毫無(wú)作用，也可獨(dú)立預(yù)測(cè)不良結(jié)局。
此外，研究者還觀察到，收縮壓、舒張壓與心血管不良結(jié)局之間的關(guān)系，不因閾值的改變而改變（≥140/90 mm Hg vs.≥130/80 mm Hg），進(jìn)一步支持了近期指南下調(diào)閾值的舉措。
看來(lái)，讓收縮壓和舒張壓雙達(dá)標(biāo)，才是硬道理！
（選題審校：應(yīng)穎秋 編輯：王淳）
（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團(tuán)隊(duì)選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）
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