最近，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險評分受熱捧，已經廣泛用于高血壓和高血脂的管理。然而，2型糖尿病（T2DM）患者的強化血糖控制策略，是否也應在ASCVD風險評分的指導下進行，且與傳統的風險評估指標——糖化血紅蛋白（HbA1c）有無不同，尚不得而知。2020年6月，中國、澳大利亞、意大利等國學者發表在《Diabetes Care》的針對ADVANCE研究的二次分析，對此進行了考察。
長期以來，HbA1c一直是評估血糖控制情況對發生晚期器官損害風險影響的金標準。
DCCT研究和UKPDS研究均表明，改善血糖控制可減少大血管和微血管并發癥。對ACCORD研究、ADVANCE研究、UKPDS研究和VADT研究的薈萃分析顯示，短期和中期內，強化血糖控制可提供中等的顯著心血管獲益，盡管對全因或心血管死亡率總體沒有益處。
因此，需要開展臨床研究來充分探究強化血糖控制對不同水平HbA1c的T2DM患者大血管和微血管疾病、全因死亡率和嚴重低血糖的影響。
ASCVD風險評分是一種評價未來CVD事件風險的綜合指標。與傳統個體風險因素相比，ASCVD風險評分能更準確地預測CVD，而且更方便。重要的是，權威指南最近都強烈推薦，高血壓和血脂異常患者使用ASCVD風險評分來預測心血管事件風險。此外，1型糖尿病患者要積極管理傳統的非血糖性CVD風險因素，加上積極的血糖管理。
2019年歐洲心臟病學會與歐洲糖尿病研究協會制定的糖尿病管理指南建議，糖尿病和糖尿病前期患者需要進行心血管風險評估。
據研究者所知，到目前為止，還沒有研究按照ASCVD風險分層考察T2DM患者的嚴重血管疾病、全因死亡率或嚴重低血糖與血糖控制的相關性。此外，由于ASCVD風險評分不包括HbA1c，因此依據兩種風險標志物分層比較強化血糖控制的獲益，很有意義。
發表在《Diabetes Care》的一項研究，對ADVANCE研究中的T2DM患者，依據不同的基線ASCVD 10年風險和HbA1c水平，考察了強化血糖控制對主要血管結局（主要大血管和主要微血管事件的復合）、全因死亡率和嚴重低血糖事件的影響。
對ADVANCE試驗中的11071例T2DM患者，采用Cox模型考察了強化血糖控制的作用，無缺失值。
5年隨訪期中，強化血糖控制可減少大血管事件（風險比[HR] 0.90[95% CI 0.83～0.98]），主要原因是大量巨蛋白尿發生的減少。
無論基線ASCVD風險或HbA1c水平如何，沒有證據表明療效存在差異（交互作用P分別=0.29和0.94）。
相似的，強化血糖控制對全因死亡率的獲益作用，不同基線ASCVD風險（P=0.15）或HbA1c水平（P=0.87）的患者之間并沒有顯著差異。
與標準血糖控制組相比，強化血糖控制組嚴重低血糖事件風險更高（HR 1.85[1.41～2.42]），在依據基線ASCVD風險或HbA1c定義的各亞組之間沒有顯著異質性（P=0.09和0.18）。
因此，ADVANCE研究中，基線ASCVD風險和HbA1c水平不同的T2DM患者，強化降糖的主要獲益無顯著差異。
心血管風險分層廣泛應用于高血壓患者評估CVD事件風險，指導初始降壓治療，以及設定降壓治療的目標。
然而，最近ACC/AHA高血壓指南建議，要對所有成人高血壓患者進行ASCVD風險評估。美國臨床內分泌學家協會/美國內分泌學會血脂異常管理和CVD預防指南建議，應通過使用Framingham風險評估工具，詳細評估ASCVD風險，以確定低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）治療目標。
然而，基線心血管風險評估在T2DM患者管理中的作用，無論是既往的觀察性研究，還是目前的干預研究，均未探討。據研究者所知，這是第一項依據基線ASCVD風險分別考察強化血糖控制對主要血管結局、全因死亡率和嚴重并發癥影響的大型臨床試驗。
本研究發現，在5年的隨訪中，在不同ASCVD風險亞組中，對于主要血管事件（主要大血管或微血管事件）或全因死亡率，強化血糖控制的效果無顯著差異。
這意味著，只要密切關注低血糖事件，無論T2DM患者的ASCVD風險和HbA1c水平如何，強化降糖都能帶來更多心血管獲益。
看來，在T2DM患者中，ASCVD風險評估或是英雄無用武之地！
（選題審校：門鵬 編輯：丁好奇）
（本文由北京大學第三醫院藥劑科翟所迪教授及其團隊選題并審校，環球醫學資訊編輯完成。）
參考資料：
Diabetes Care. 2020 Jun;43(6):1293-1299.
Effects of Intensive Glycemic Control on Clinical Outcomes Among Patients With Type 2 Diabetes With Different Levels of Cardiovascular Risk and Hemoglobin A 1c in the ADVANCE Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32193249/
