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摘要：臨床實踐證明，五苓散合增液湯治療干燥綜合征（SS），可使患者病狀有很大程度改善。本文從SS的根本病機、三焦氣化與水液覆布、五苓散與三焦氣化、增液湯與增液潤燥等幾個方面進行了積極的理論探討，認為SS的根本病機在于三焦氣化失司，津液覆布失常或火熱傷津成燥；化氣增液為其治療根本大法；臨床運用的主要方劑是五苓散合增液湯。
關鍵詞：干燥綜合征 化氣增液法 病機 三焦氣化 五苓散 增液湯
中圖分類號：R256.3 文獻標識碼： 文章編號：
0引言
干燥綜合征(Sjogren's syndrome, SS)是一種以侵犯唾液腺和淚腺等外分泌腺、具有高度淋巴細胞浸潤為特征的系統性自身免疫性疾病，患者除有明顯的口干、眼干等干燥癥狀外，還可伴發其它臟器損害，如間質性肺炎、腎小管酸中毒、萎縮性胃炎、肝臟損害等，本病可分為分為原發和繼發，好發于30-60歲女性，男女比例為1：9-10。國內對萬余人調查表明，原發性SS的發病率為0. 29% -0. 77%[1]，僅次于類風濕關節炎。目前本病病因不明，現代醫學治療尚缺乏有效方法，且毒副作用較大，中醫中藥治療本病具有相當的優勢。臨床實踐證明，應用化氣增液法法治療SS可使患者病狀有很大程度改善，療效顯著。本法已成為SS研究與治療的一個新的方向。本文試就五苓散合增液湯在治療SS中的應用作一理論性探討：
1SS的根本病機：
根據SS臨床表現歸屬中醫學“燥痹”、“燥證”、“消渴”、“ 燥毒”、“虛勞”等范疇。歷代中醫文獻對SS的病因病機以燥邪致病和陰虛津虧論述多。如《靈樞·百病始生》所謂“其(積)著于輸之脈者，閉塞不通，津液不下，孔竅干奎。”金元時期，劉完素補充了“諸澀枯涸，干勁披揭，皆屬于燥”的病機理論。清·喻嘉言在《醫門法律》中說：“燥盛則干。夫干之為害，非遵赤地千里也，有干于外而皮膚皺揭者，有干于內而精血枯涸者，有干于津液而榮衛氣衰、肉爍而皮著于骨者，隨其大經小絡所屬上下中外前后，各為病所。”現代中醫多認為SS因先天精血不足，陰津虧耗，不能濡潤臟腑、四肢百骸；或因情志失調，肝郁化火，火熱傷津成燥；也有因反復感受燥邪或過多服用燥熱藥物，積熱釀毒，灼傷津液，化燥而成。治療多宗《素問·至真要大論》提出的“燥者濡之”之旨。然而臨床發現單純應用滋陰潤燥法療效甚微。喻嘉言在《醫門法律》對此早有認識：“凡治燥病，不深達治燥之旨，但用潤劑潤燥，雖不重傷，亦誤時日，只名粗工，所當戒也。”提示我們SS的病因病機并非僅僅是燥邪致病和陰虛津虧。通過大量臨床觀察，我們逐漸認識到本病或因先天氣血不足，三焦氣化無力，水津不能四布，臟腑器官失卻濡潤；或因情志失調，臟腑功能疏泄失常，三焦通道不暢，郁而化火，火熱傷津成燥。SS的根本病機在于三焦氣化失司，津液覆布失常，不能濡潤臟腑器官、四肢百骸。其病位在三焦，與肺、脾、肝、腎（膀胱）密切相關。
2三焦氣化與水液覆布：
2.1 關于氣化
氣化理論始出于《太始天元玉冊·運氣微旨篇》，其本意主要是指自然界大氣的運行變化。后在《黃帝內經》中還指臟腑功能活動及在這種功能活動推動下所進行的物質與能量的代謝與轉化過程。如《素問·靈蘭秘典論篇》所說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”
2.2關于三焦
“三焦”又名“外腑”、“孤腑”，為六腑之一。《靈樞·本輸》曰：“三焦者，中讀之腑也，屬膀胱，是孤之腑也。”《靈樞·營衛生會》說：“上焦出于胃上口，并咽以上……中焦亦并胃中……下焦者……注于膀膚而滲入焉。”三焦總司人身的氣化活動，在維持水液代謝平衡方面，它是一個很重要的臟腑。如《素問·靈蘭秘典論》中說 “三焦者，決讀之宮，水道出焉。”《靈樞·五癃津液別》有云：“故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者，為液。”三焦還與肺、脾、肝、腎（膀胱）等多臟器協同完成水液氣化功能。如《素問·經脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”
2.3三焦氣化與水液覆布
三焦之氣在人體內的流注宣化，即三焦氣化。如張景岳在《類經·疾病類》中論曰：“三焦為水讀之府，水病必由于氣也。”三焦所以能夠發揮氣化作用，是借“命門真火”的動力實現的。如《難經·八難》所說：“十二經脈者，皆系于生氣之原。所謂生氣之原者，謂十二經之根本也，謂腎間動氣也，此五臟六腑之本，十二經脈之根，呼吸之門，三焦之原。一名守邪之神。故氣者，人之根本也。根絕則莖葉枯矣。”李時珍在《本草綱目·果部·胡桃》也說：“命門既通則三焦利。”三焦氣化功能正常，則人體水液循行有序，膀胱開闔有度，口眼肌膚潤澤。正如《華氏中藏經》所說：“（三焦）總領五臟六腑，營衛經絡，內外左右上下之氣也，三焦通則內外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內調外，榮左養右，導下宣上，莫大于此者。”如果三焦氣化失司，出入升降失調，水津不能四布，膀胱開闔失度，濁陰彌漫，瘀滯不暢，清濁不分，出現消渴、肌膚甲錯、煩躁、小便不利、大便干、痰飲、尿頻等癥。
可見三焦氣化功能與人體水液代謝之間聯系密切。三焦氣化理論對臨床的指導意義在于治療水液覆布障礙疾病采取化氣布津的法則的確立。正確認識和理解這一理論，對提高SS臨床療效和深入SS病機研究具有重要的意義。SS究其病機乃主要在于三焦氣化失司，故化氣布津實為SS治療的根本大法，其經典方劑是五苓散。
3.五苓散與三焦氣化：
五苓散，是著名經方之一。五苓散證被后人稱為“太陽蓄水證”。五苓散證的標志性條文是《傷寒論》第71條和第72條，即“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利、微熱消渴者，與五苓散主之”；“發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之”。并見于第386、244、127、73、156、102等條。綜合分析各條可見，五苓散方的主要脈證出現頻率依次是“消渴”或“消渴飲水”等7次，“煩躁”、“煩”、“躁煩”等4次，“脈浮或浮數：2次，“小便不利”1次，“小便數、大便硬”1次，“微熱”、“汗出”、“水入即吐”各1次。可見“渴”、“煩躁”等熱燥津傷的癥狀在五苓散證中或要甚于單純的“小便不利”。三焦氣化失司，水津不能輸布，故見口渴；三焦氣化失司，則水液潴滯，故小便不利。因此，五苓散證的基本病機是三焦氣化失司，水津失布，結熱傷津成燥。喻嘉言在其《尚論篇》中有經典論述：“不行解肌反發其汗，至津液內耗煩躁不眠，求救于水。若水入不解，脈轉單浮，則無他變，而邪還于表矣。脈浮本當用桂枝何以變用五苓耶？蓋熱邪得水，雖不全解勢必衰其大半，所以邪既還表其熱亦微，兼以小便不利，證成消渴，則腑熱全具，故不從單解而從雙解也。凡飲水多而小便少者，謂之消渴，里熱熾盛，何可復用桂枝之熱？故導濕滋干、清熱，惟五苓有全功耳”。該方中澤瀉分量獨重是取其甘淡寒之性，于甘寒瀉熱的同時淡滲水濕，使熱隨小便而去，是恰針對燥熱與水停的病機而立。臣以茯苓、豬苓、白術共同促進水液的轉輸而消除水蓄；佐以具有化氣布津功能的桂枝，以促進三焦氣化功能的恢復，水飲去而小便利，氣化復而水液得以上行而口不渴。全方共奏通陽化氣、利水布津之功。正如程郊倩所說[2]：“用五苓者，取其開結利水是也，水泉不致留結，邪熱從小便出矣。若熱微消渴，是則熱入膀胱，而燥其津液，乃成消渴，引膀胱無邪水之蓄，亦用五苓者，以化氣回津也，使膀胱之氣騰化，故渴亦止而病愈。”清·唐容川在《血證論》中也說：“去水邪而即能散津止渴，并有發汗退熱，以水邪去則水陰布故也”。
4.增液湯與增液潤燥：
增液湯出自《溫病條辨·中焦篇》第11條：“陽明溫病，無上焦證，數日不大便，當下之。若其人陰素虛，不可行承氣者，增液湯主之。”方由元參一兩，麥冬(連心)八錢，細生地八錢組成，以水八杯，煮取三杯，口干則與飲，令盡。不便，再作服。吳鞠通指出：增液湯“獨取元參為君者，元參味苦咸微寒，壯水制火，通二便，啟腎水上潮于天，其能治液干，固不待言，本經稱其主治腹中寒熱積聚，其并能解熱結可知；麥冬主治心腹結氣，傷中傷飽，胃絡脈絕，贏瘦短氣，亦系能補能潤能通之品，故以為之佐；生地亦能主寒熱積聚，逐血痹，用細者，取其補而不膩，兼能走絡也。三藥合用，作增水行舟之計，故取名增液，但非重用不為功。”
4. 化氣增液法治療干燥綜合征：
通過上述的討論我們認識到SS或因先天氣血不足，三焦氣化無力，水津不能四布，臟腑器官失卻濡潤；或因情志失調，臟腑功能疏泄失常，三焦通道不暢，郁而化火，火熱傷津成燥。SS的根本病機在于三焦氣化失司，津液覆布失常，或火熱傷津成燥；三焦氣化功能與人體水液代謝之間聯系密切；并由此確立化氣增液法治療SS；運用的經典方劑是五苓散合增液湯，該方具通陽化氣、增液布津之功。臨證時主動運用化氣增液法及五苓散合增液湯，使三焦氣化功能正常，人體水液循行有序，則五臟六腑盡得濡養，口眼肌膚潤澤，二便通調。正確認識和理解化氣增液法對提高SS臨床療效和深入SS病機研究具有重要的意義。
參考文獻：
[1]張奉春主編,風濕免疫學(第一版)[M].北京:人民衛生出版社,2009:34.
[2]清·羅美撰,古今名醫方論[M].南京:江蘇科學技術出版社,1983:86-87
