崩漏病證是月經病中一個常見的比較大的病證。對此我們有著較為深刻的認識，除了上述的資料外，我們將對其病因病理，及青春期崩漏、圍絕經期崩漏的特點作進一步論述。
崩漏列入月經病中，實際上已基本明確為無排卵性功能失調性子宮出血。就其出血而言，可以區分為原發性功能性子宮出血、繼發性功能性子宮出血、醫源性功能性子宮出血等。所謂原發性功能性子宮出血，是指子宮無器質性病變，而生殖調節功能失常，亦即是本處所指的崩漏。所謂繼發性功能性子宮出血，指子宮的出血癥狀直接由身體其他系統疾病所致，如某些血液病、甲狀腺功能失常等。醫源性功能性子宮出血病證近年來也常有所見，多在應用激素(如E2、P)或者避孕藥治療頑固性月經過多后，由激素應用不當而致子宮非周期性不規則出血。也可由飲食不當，偏嗜擇食，或某些不良食物刺激性強的物品，以致體內陰虛火旺而致子宮出血者。根據我們多年來對無排卵性功能性崩漏的觀察，我們認為本病證的病機主要在于腎陰虛。陰虛是本病證最主要病變，且與兩個方面關系較大。其一是年齡關系：青春期腎氣初盛，天癸至而未充，因此腎陰虛；圍絕經期腎衰天癸竭，腎陰自然虛。其二，是精神心理因素：心、肝、腦皆需腎陰癸水滋養，緊張煩躁等易致火動，火動
但是在出血期，本病以瘀結與血熱為主，而瘀結、血熱是陰虛病變發展的結果。
有如下面的病機示意圖所示。
可見在崩漏的出血時期，瘀結占據血室，致血不歸經是矛盾的主要方面，西醫學采取刮宮的方法清除膜瘀(即膜樣性血瘀)是最有效的止血方法這一點，是幫助我們深層次地認識到瘀結為主要病變的客觀證據。但在臨床癥狀上也的確見到血熱陰虛的存在，運用滋陰清熱也的確有一定的止血效果，從而也證實了崩漏出血期的存在著綜合因素，但腎陰虛癸水不足，始終占有重要地位。崩漏日久，由于陰虛必及其陽，再加上大量耗損陰血，陰虛則陽更弱，血耗則氣亦不足，所以其病情發展必然導致陽氣的虛衰，由陰崩轉為陽崩漏，呈現整個身體的虛衰，這是本病發展的一般結果。
在崩漏病情發展過程中務必注意到心肝脾胃的變化。心腎子宮生殖軸功能異常同樣表現在崩漏病證中。腎陰癸水的不足及其消長運動的不良，除腎的因素外，與心有著很大的關系。我們曾經觀察過青春期中學生與圍絕經期婦女，凡心理緊張，心情煩躁，睡眠過晚、過差者，其發生崩漏的比例不僅多，而且發作亦較嚴重，說明心火、心神在本病中的重要性。其次是肝郁，肝體陰用陽，為陰中之陽臟，最易產生肝郁，肝郁之后得陰虛而易化火，所以郁火也是本病中常易見到的兼夾因素，在圍絕經期崩漏中至關重要。脾胃為后天之天，氣血化生之源，崩漏必耗氣血，營血既耗，氣分亦弱，自然影響脾胃，出現脾胃氣虛運化不良的狀態。脾胃者，不僅是氣血生化之源，而且又有統攝血液的功能，因此脾胃氣虛．雖為崩漏出血的結果，但倒果為因，反過來又必然影響到子宮沖任的固藏與統攝血液，從而可以加劇出血。是以前將氣虛作為崩漏的主要證型，也是有一定道理的。但我們認為除極少數確實是由于氣虛而致崩漏，多數可能是繼發性的氣虛，屬于倒果為因，只能屬于兼夾的證型。由于在心腎子宮生殖軸功能失調下所致的肝郁脾虛的病變，常常可以產生脂濁、痰濕、血瘀、氣火等病理物質，因此在反復發作的崩漏患者中，同時亦出現肥胖、浮腫、多毛、痤瘡等病證，從而使病情的變化更為復雜。
此外還有一種系腎陰盛，癸水過多所致的崩漏。《傅青主女科》在“調經”中說：“婦人有先期而經來者，其經水甚多，人以為血熱之極也，誰知是腎中水火太旺乎?夫火太旺則血熱，水太旺則血多，此有余之病，非不足之癥也。”以往我們對此缺乏深入的認識，經現代微觀檢驗我們發現，過高的雌性激素水平亦影響排卵，亦影響月經周期的演變，也可引起火旺的表現，此與陰盛極化火，物極必反的道理有關，但重點還在陰盛則陽不足，子宮內膜樣血瘀蘊結更甚，瘀結占據血室，程度較重，變化亦較多，所以致血不歸經者亦更為明顯，亦更易內結為癥瘕，且易致惡性變。
二、青春期崩漏的辨治特點
青少年的功血，往往是調節功能尚不足以協調所致，所謂腎氣初盛，天癸既至而未充實，沖任雖達通盛但未趨堅強，因此本病證的特點在于陰虛瘀熱、陽虛瘀濁、脾蘊濕阻三者。
1．陰虛瘀熱證崩漏量多，或淋漓不已，色紫紅，、有血塊，并有較大血塊，其出血的特點呈陣發性，胸悶煩熱，小腹作脹，頭昏腰酸，大便干結，小便黃少，脈象弦細帶數，舌質偏紅邊紫，苔色黃膩。治法：滋陰清熱，化瘀止血。具體治療應分為二。一是重在止血：同樣以固經丸(湯)合加味失笑散，藥用：炙龜甲(先煎)10～15克。炒黃柏6～12克，椿根白皮12克，白芍10克，炒子芩9克，炒五靈脂10克，蒲黃炭(包煎)6～9克，大、小薊各15克，血余炭10克，大黃炭6克，女貞子15克，墨旱蓮15克，另外加服云南白藥，每次0．5克，日服2~3次，一El可服2劑；二是以化瘀為主：出血雖多，但尚未達到崩中的程度，所以同樣應用固經丸(湯)合加味失笑散，藥用：炙龜甲6～9克，炒黃柏6～9克，椿根白皮6～10克，赤、白芍各10克，炒五靈脂10克炒蒲黃(包煎)6—9克，茜草15克，大、小薊各15克，花蕊石(先煎)10克，大黃炭6克，益母草15克，另外加服三七粉，每次1．5克，日服2~3次。一日l劑。
關于青少年崩漏，我們的體會有兩點。一是，雖然亦以陰虛瘀熱為其主要證型。在治療上也當以固經丸合加味失笑散，但必須更加強調滋養腎陰癸水的重要性，二至丸是較為常用的方藥，亦符合青春期以肝腎為主的特色。我們曾治療一例青春期崩漏病例，自初潮兩年后，即患崩漏而偏于漏證，歷三年不已，迭經清熱、化瘀補氣、溫腎固澀等法均未獲良效，后來囑長期服用二至地黃丸(湯)合烏雞白鳳丸半年余，不僅控制了出血，而且逐步地恢復了月經周期。二是，青春期崩漏除大出血時必須止血外，一般不宜過用止澀的藥物，相反要加入一定的化瘀排經的藥物，如五靈脂、蒲黃、荊芥、益母草等。
2．陽虛瘀濁證崩漏日久，量多，或淋漓不止，色淡紅，質稀或有血塊，頭昏腰酸，形寒肢冷，面色咣白，納欠神疲，心慌心悸，舌質淡，苔色白膩，根部略厚，脈象細弱。治當補腎助陽，化瘀固沖，方仍可用參芪膠艾湯。但必須照顧到青春期的特點，首先要加強補腎助陽、益氣養血的作用，可隨證加入杜仲、寄生、鹿角膠、補骨脂、黃芪、熟地等品；其次亦可加較強的收縮子宮的藥物，即化瘀止血之品，如益母草、馬齒莧、荊芥、補骨脂等。另外，可兼服三七粉，以紅參湯吞服之，以加強助陽益氣之功，控制出血。總之，陽虛氣弱夾有血瘀者，應加強補腎化瘀以控制出血，但如血瘀較輕或血瘀不明顯者，就不能應用化瘀藥物，相反要加入止血類的藥物，如九炭、十灰之類。
3．脾虛濕濁證一般亦多見于崩漏較久的患者。出血量多，色淡紅，有血塊，或夾有黏膩如白帶狀物，頭昏心悸，面乏華色，神疲乏力，脘腹痞脹，納食較差，大便時溏，脈象細弱，舌質淡，苔白膩。治宜益氣健脾，利濕化濁，以歸脾湯加減。對青春崩漏見此證者，用藥時特別要注意，第一亦要加入炒川斷、寄生、補骨脂等品，以補腎助長發育；第二亦必須加入炒蒲黃、大小薊、荊芥等品，在利濕化濁中仍然要貫穿化瘀以調之的原則。但前提在于有效地益氣補脾、理氣運脾后加入之。
對青春期崩漏控制出血后的固本復舊，存在兩種認識，一是補腎養血，助長發育，順其自然，不必強調調周與促排卵；另一是務必調整月經周期，促發排卵，才能鞏固療效，防止再度崩漏。我們認為，對初潮2。3年內者，應按補腎養血，助長發育論治；對已屬青春后期的患者，初潮3～4年后，應該運用補腎調周的方法，以恢復排卵功能，達到真正控制出血的目的。
三、圍絕經期崩漏的辨治特點
圍絕經期功血，是因卵巢功能退化而導致的，即在前人所謂腎氣衰、天癸竭的衰退過程中發生。其辨證論治大致如上所述。但圍絕經期者，由于心理的穩定性差，整體體質的下降，故在辨治中必須注意心肝郁火偏多，脾胃虛弱者亦不少，而上熱下寒加味失笑散。但圍絕經期患此者，必須注意兩大特點，其一是安定心神，于上方加入鉤藤12克，蓮子心5克，青龍齒(先煎)10克，合歡皮9克；其二是和脾胃，上方加入太子參15克，陳皮6克，廣木香6克，因為心肝氣郁者，必影響脾胃，即前人見肝傳脾，當先實脾之意也。
2．脾胃虛弱證崩漏日久量多，色淡紅，或有血塊，或則淋漓不已，色淡紅無血塊，亦或有紫血塊，伴有頭昏心悸，面乏華色，神疲乏力，納欠腹脹，大便易溏，或者面浮足腫，氣短易汗，脈象細弱或細，舌質淡紅，苔白膩。治當益氣健脾，養血止血，以歸脾湯加減，夾血瘀者合加味失笑散。但圍絕經期患者亦當照顧到以下兩個方面，其一是疏肝解郁，常須加入炒荊芥、白芍，或者炒柴胡、鉤藤等品；其二是安定心神，常須加入合歡皮、紫貝齒(先煎)i0克，炒棗仁等品。在脾胃虛弱病證中，務必注意到肝熱脾寒的情況，有時候，需要用鉤藤、丹皮合干姜或炮姜同用，寒熱夾雜的情況在圍絕經期患者中常見。
3．上熱下寒證崩漏量多色紅有血塊，或淋漓不已，色紫紅有小血塊，一面可見頭昏頭疼，煩熱口渴，一面又可見腰酸小腹有冷感，大硬稍溏，尿頻，脈象細弦舌質偏紅，苔黃根白偏膩，舌質紫瘀。上熱者，心肝之熱也，下寒者，腎陽偏虛也，故其治療當分兩種情況：下寒較輕者，即從血熱夾瘀論治，仍以固經丸(湯)合加味失笑散，但需加入炮姜，或者肉桂，或者艾葉一味；下寒較重者，必須與上熱合治，可在清熱化瘀的固經丸合加味失笑散方藥中，加入川斷12克、炒白術10克、炮姜3克、肉桂(后下3克以治之，以適應圍絕經期病情錯雜的要求。此外，下寒者，雖屬腎陽偏虛，但常反映在血分之中，故我們認為，應選用震靈丹治之。震靈丹不僅化瘀止血．偏于止血，而且溫下作用亦十分明顯，其中有赤石脂、白石脂、余糧等石類溫澀之品．而且溫澀下焦之石類藥物并用有調治奇經的作用。
崩漏控制后，除對圍絕經期早期或部分中期患者需運用調周法，恢復月經周期和恢復排卵功能外，對圍絕經期晚期或中期者已不適用調周法來固本復舊，其固本復舊的重點應轉為調理脾胃與心肝，因脾胃為后天之本，先天已衰需賴水谷以滋養，而調理心肝者，在于穩定心理，舒暢情懷，防其發作，以鞏固療效。
此外，在青春期或圍絕經期崩漏中的確有部分患者屬于腎陰癸水過盛者。對這樣的患者，不僅要盡快控制出血，而且要防止其結為瘕瘕。一般來講，清熱滋陰可選用清經散、知柏地黃湯以治之，同時加入化瘀止血之品，務在于止血，必要時應采取綜合措施以止血。
在整個崩漏的辨治中，臨床體會中所列出的青春期、圍絕經期的治療特點，亦需在辨證論治的前提下應用。
