自《黃帝內經》開始，陰陽、寒熱、虛實等概念被后世臨床醫家不斷補充和完善。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中說：“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱無寒者，發于陰也。”“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。”“因復發汗，以此表里俱虛。”提現了綱領性辨證對于臨床的積極意義。明代張三錫在《醫學六要》中強調：“古人治病大法有八，曰陰、曰陽、曰表、曰里、曰寒、曰熱、曰虛、曰實。”張景岳在《景岳全書》中強調以陰陽二綱來統表里、寒熱、虛實六變。至近代醫家祝味菊先生在《傷寒質難》中說“.雜病種類繁多，古人以為不出八綱范疇，明八綱，則萬病無遁形矣。所謂八綱者，陰陽、表里、寒熱、虛實是也。”明確地提出了八綱的概念，沿用至今。
然筆者臨證日久，有一些問題卻始終不得解。從現有的學術背景來看，面對外感病，在六經體系下運用八綱辨證來分析病因、病機是合適的，如表實寒的麻黃湯證，里實熱的承氣湯證，里實寒的四逆湯證等。但如果面對內傷病，在臟腑體系下運用八綱辨證就顯得稍有不妥。國醫大師干祖望意識到了這個問題，所以在八綱的基礎上又增入標本和體用四綱，提出在陰陽為總綱的前提下，以寒熱、表里、虛實、標本、體用十綱來辨證論治。回溯到金元時期，張元素在《臟腑標本藥式》中針對內傷病、臟腑辯證，提出了八個維度，分別是：臟腑、標本、寒熱、虛實。祝味菊提出的陰陽、表里、寒熱、虛實八綱更適合外感病，適合六經辨證體系，我們可將其稱之為外感八綱；張元素提到的臟腑、標本、寒熱、虛實八綱更適合內傷病，適合臟腑辨證體系，可稱之為內傷八綱。
山西中醫藥大學高建忠老師在《明辨外感內傷，拓展經方運用》一文中有一醫案。張某，女，28歲。2010年11月25日初診。主訴陣發性咳嗽2月余。病起于空腹飲冷。咳嗽呈陣發性、連續性、干咳無痰，咳則胸憋，晚上較白天咳嗽多發，影響睡眠。口干不喜飲，納食尚可，大、小便調。舌質淡暗，舌苔薄白，脈沉細弦。該患者咳嗽日久，晚上較甚，脈象沉而不浮，病變不當在三陽，應在三陰。但其既沒有典型的腹滿、自利之太陰病，也沒有但欲寐之少陰病，更沒有厥熱勝復之厥陰病。很顯然，這里用陰陽表里來概括患者的病機有些不合適。故換個角度來看，患者病癥為咳嗽，病起于空腹飲冷，屬冷飲傷肺，肺氣上逆。晚上咳甚屬肺寒，胸憋為胸陽不振，口干為肺不布津。脈沉主里，細弦主飲停、飲郁。證屬寒飲內停、肺失宣降，治療當以溫化肺家寒飲為法。由此可見，如果用臟腑、標本、寒熱、虛實來概括病機，更為合適。病及肺，肺之本病則咳嗽、上逆，寒飲內停，屬實寒證，病機概括為肺、本、實、寒證。治以小青龍湯加減，處方：生麻黃3克，桂枝3克，干姜3克，細辛3克，姜半夏9克，生白芍9克，五味子9克，生甘草3克。上方服用1劑后，咳嗽明顯減輕。從本案中的藥物用量能看到，在活用經方治療肺本實寒證時，麻黃、桂枝、干姜、細辛的用量都偏小，目的是溫肺化飲，而不是解表散寒。因為本案病起于冷飲傷肺，而非形寒外感。
由此可見，區分外感八綱和內傷八綱，會讓我們在辨證時邏輯更為清晰。在內傷辨證體系下重新認識和使用經方，亦可拓展經方應用。（馮文全 中國輻射防護研究院附屬醫院）
