高建忠對哮病的認識和治療 哮病是一種反復發作性的喉間痰鳴、呼吸喘促的疾病，主要表現為咳、喘、痰鳴、胸悶等。西醫認為哮喘首先是一種呼吸道的炎癥性病變，其次論及它的氣道高反應性，即過敏。炎癥與過敏可以形成惡性循環。病癥發作時，氣道的通氣障礙直接引發咳嗽、痰鳴、氣喘、胸憋胸悶等一系列癥狀。 中醫認為哮病發生的原因是“體質+宿根+誘因”。 體質指得是正氣。臨床上發生哮病的體質多見兩種類型：一種是陽（氣）虛型，即白面書生；另一種是外強中干型，表面上很壯實，實際上體質較差。如果我們的治療想要終止其發作，使哮喘得以痊愈，不改變體質是不可能的。“五臟元真通暢，人即安和”，要做到這點很難，但必須存有這種理念。 誘因，有體內的，也有體外的。“風為百病之長，寒乃六淫之首”，在外邪之中，風邪和寒邪是特別需要重視的兩個病邪。 宿根，不同醫家對宿根有不同的認識，說的最多的是痰飲。《丹溪心法》最早以哮喘作為獨立的病名成篇，“專主于痰”。葉天士認為：“由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞。”洪廣祥提出哮病反復發作的宿根是痰瘀交阻。也有提出風邪、濕邪、寒邪和腎虛為宿根的。臨床上，我的體會，哮病最根本的宿根應該是寒邪，即陳寒。在陳寒的基礎上，阻滯了氣血津液的運行，氣血運行不暢就產生了氣滯、血瘀，津液運行不暢就產生了痰飲；誤治會產生濕邪；隨時可以感受外邪；病程長了，可以出現肺虛、脾虛、腎虛。總之，在陳寒留肺的基礎上可以出現任何兼證、變證。 哮病的辨證，首辨內、外。內傷肯定是存在的，重要的是辨有無外感。辨出外感了，再分清何者為主，何者為次。我的體會，治療開始時，寧愿錯把哮病當外感治，也不要只當做內傷治。二辨虛、實。外感多為實，內傷多有虛有實。《醫學心悟》中說：“病之虛實，全在有汗無汗，胸腹脹痛與否，脹之減與不減，痛之拒按與喜按，病之新久，稟之濃薄，脈之虛實以分之。”在臨床中，我們可以有意地去辨。三辨寒、熱。典型的容易辨，有寒有熱經常會誤辨成熱證而忽略寒邪，這點是需要警惕的。四辨臟腑。臨床醫生重視肺、腎的多，往往容易忽略中焦的脾胃，中焦脾胃的氣機升降失常會影響到肺的宣降、腎的納氣。 哮病的治療。治療的目的是減少、終止發作，提高生存質量。要想根治很難，但積極的治療是很有意義的。《丹溪心法》中說：“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急。”這句話就是我們常說的急則治標，緩則治本。在實際臨床應用上，這句話說得有點偏，未發時也是有邪的，治療重點放在扶正上，但祛邪是必須的。邪包括風、寒、痰、濕、瘀等等。既發時，對于腎不納氣致喘，顧護正氣也是必須的。 射干麻黃湯，治“咳而上氣，喉中水雞聲”，很多醫家推崇本方為治哮專方。與小青龍湯相比，射干麻黃湯中最獨特的一味藥是射干。射干在《神農本草經》里列為下品，“主咳逆上氣，喉痹咽痛，不得消息。” “不得消息”指呼吸急迫、困難。我在用小青龍湯治療哮病時，常加射干，療效不錯。射干麻黃湯中還有紫菀、款冬花，這兩味藥有斂肺的作用，臨床應用注意斂邪，并且在哮病發作時平喘的作用不大，止咳還可以。 小青龍湯。何秀山在《通俗傷寒論》按語中說：“風寒外裹，寒凝內阻發為咳嗽氣喘者，必須用小青龍湯加減。”當然，沒有表寒只有里寒、里飲，本方仍然能用。陳修園在《醫學從眾錄》中的一段話值得臨床重視。他說：“……況虛勞之人，必有痰嗽，亦最易感冒。若重用頻用熟地，又佐之以參、術，則風寒閉于皮毛而不出，痰火壅滯于胸膈而不清，藥入病增，謂非人人之共見乎？”臨床上遇到虛勞的病人，前醫百補無效時，用小青龍湯來散一散寒邪，等寒邪散出去了，這時再補也就能“補進去了”。治病是有次第的，我常以小青龍湯為開手方，再以桂附地黃丸、七味都氣丸等善后。曾治療一名女性患者，患支氣管哮喘30余年。近幾年明顯加重，全年以口服中、西藥物和局部使用激素氣霧劑維持。近1月來，出現霉菌性口炎、咽炎，激素不可以繼續使用，但停用激素哮喘又無法控制。開方之際，患者說自己“火特大”，常服“三黃片”下火。方開出后，患者看到方中有干姜，問“有火敢用干姜嗎？用了下火的藥了嗎？”患者兒子為中醫，看方后說：“這是小青龍湯呀，大夏天敢用？久病必虛，為啥不補反散呢？腎不虛嗎？”這些疑問倒也實在，患者火證明顯，但這種火用瀉法瀉藥是不管用的，如果管用，這點火早被“三黃片”瀉走了。這種火需要溫通、溫散才能徹底治愈。中醫是治證的，不是治季節的，有是證，用是藥，夏天為何不可用小青龍？承認患者體虛，并且大虛，但暫不能補。近年來進服參蛤散，而哮喘不減反增就是明證。古人說“散盡陳寒，方可言補。”治療的第一步必須是溫散陳寒。患者連用小青龍湯加減80劑，諸癥漸平，后以河車大造丸鞏固療效。有人說：“小青龍湯不可多服、久服，恐拔腎根，敢服80劑？”方劑是加減使用的，陳寒閉錮日久，不是三、五劑可以成功的，總以散盡陳寒為度。 治寒哮除以上兩張方外，還有蘇子降氣湯，一般認為治上實下虛證。 治熱哮方有定喘湯。王旭高說該方為定喘之祖劑，治外有風寒內有痰熱的喘證、哮證。這張方總體來看不偏涼。哮病以表寒為主，兼有痰熱時，我們會用小青龍加石膏湯加減。而以痰熱為主，兼有表寒，表現出明顯的熱哮時，單用這張方是不夠的，是需要加減的。方中一味白果，我用小青龍湯時，也經常借用過去。 玉屏風散，治肺氣虛，反復外感。我的體會，單純用本方的機會不多，與現代人的體質和生活有關。本病即使氣虛、表虛明顯，也不能濫用補藥，最忌留邪。還有，使用本方注意用小劑量。岳美中在他的書中提到用玉屏風散有效，停藥后病情反復，再用再效，停用再無效。當他學蒲輔周用小劑量時，發現停了藥也不影響效果。 生脈散，治肺氣陰兩虛，也治暑傷氣陰證。現在這張方更多用于治療雜病，如肺病、心病等，而少用于治療熱病。現代藥理研究認為本方有很好的強心、升壓作用。我們回歸它的原始用法，就是治上述兩證的。《醫方考》中說：“人參補肺氣，麥冬清肺氣，五味斂肺氣，一補、一清、一斂，益氣之道畢矣。” 六君子湯。久哮之人見脾虛的比較常見，況且素體脾虛就容易出現這個病。哮病日久，治療當注意脾胃。《醫方考》中選了七張治哮方，其中就有六君子湯，用治氣虛痰阻的哮病。很平淡的一張方劑，但至奇至效之功，往往見于至平至淡之方。 哮病日久還會出現腎虛。如果是陽氣虛用腎氣丸，陰虛用七味都氣丸。腎氣丸組方，大隊的陰藥加少量的陽藥，意不在補陽，而在微微生火，少火生氣。與后世醫家見腎陽氣虛用鹿茸、仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉補陽的理念是不一樣的。立法境界有別。都氣丸用于腎陰虛，使用時注意脈要偏細，苔要偏少，不能想當然地去試用。 關于祛風脫敏藥的使用。對于哮喘，很多醫生在處方時會加上一些經現代藥理證明有脫敏作用的中藥，如地龍、全蝎、僵蠶等，實際上多是中藥里的祛風藥。我的體會，這些藥的使用，能提高有效率，短期療效好，長期療效不好說。但有些藥諸如地龍等會傷脾，并且很難喝，病人喝了胃難受，不利于病人長期治療。還有專病專方的使用，如過敏煎等不能作為常規療法，充其量只是對辨證治療的補充，切莫反客為主。 關于麻黃劑的使用。現代藥理研究麻黃有緩解支氣管痙攣的作用，于是臨床醫生治療哮病時容易被麻黃劑束縛。我們從六經上考慮，發現還有柴胡劑、大黃劑、葛根芩連湯等，三陰病也能出現哮喘，如麻附細辛湯、四逆湯、理中湯、烏梅丸等。從麻黃劑走到六經上，便海闊憑魚躍，天高任鳥飛了。 醫案舉例 案1：葉某，女，52歲。患“哮喘”10余年，近2年來每次哮喘發作，都經筆者診治，給予中藥控制，2年來未用過西藥。2008年1月8日晚上打來電話，咳嗽、氣緊明顯。電話中處方：生麻黃3g、炒杏仁12g、白果9g、僵蠶12g、蟬衣9g、射干12g、生甘草3g。矚抄下處方后急配1劑水煎分2次服。次日就診，自訴昨晚服下1次，咳嗽、氣緊即大減，一夜安睡。診見舌質淡紅，舌苔薄潤，脈細緩。上方加干姜1g、細辛1g、五味子3g，接服3劑。無不適，停藥。
案2：張某，女，42歲。2007年11月9日初診。 患者素有“哮喘”病。近3天來咽干、咽痛，昨晚伴頭痛、咳嗽、失眠，今晨咳嗽較甚，氣緊，痰粘。納食欠佳，胃脘不暢，口干喜飲，大便少。舌質淡紅，舌苔薄膩，脈弦緩，右脈大于左脈。患者知道這是哮喘發作先兆，較為緊張。考慮肺失宣降，胃失和降，治以宣肺降胃為法，方用三拗湯合溫膽湯加味。處方：生麻黃3g，炒杏仁12g，黃芩12g，姜半夏9g，陳皮9g，茯苓15g，枳實9g 按：自仲景始，后人治哮、治喘多習用“麻黃劑”，筆者也喜用“麻黃劑”治療咳、喘、哮。平時門診時，面對面前長長的一排病歷本，總不免缺少斟酌時間。本案是去患者家里診治，處方畢竟有足夠時間思考。麻黃劑治咳喘似也無誤，但患者癥狀雜亂，似涉三焦，遂改用柴胡劑，由治肺轉為治少陽三焦。白果止咳平喘，治標頗能勝任，但總不若“姜辛味”治本更恰。更改之方，倒不辱使命，見效奇速。清代醫家陳修園曾盛贊小柴胡湯加姜辛味治咳是仲景獨得之鑰，驗之臨床，效確。
患哮喘10余年，近1年來進行性加重。服用多種中、西藥物治療效差。近2月來每日依賴靜滴“氨茶堿”（每次2支），有時每日需靜滴2次。癥見：咳嗽，氣喘，動則喘甚，胸憋胸悶，痰多色白，晚上喘憋較甚，不能入睡。納差，大便不成形。面青唇暗，舌質暗紅，舌苔薄白，脈虛數。胸片提示“雙肺支氣管炎”。肺功能檢查提示“阻塞性通氣功能障礙，通氣功能明顯減退，擴張試驗（+）”。證屬肺脾氣虛，風痰壅滯。治以補氣化痰、祛風平喘為法，方用六君子湯合三拗湯加減。處方：人參6g，炒白術12g，姜半夏9g，橘紅9g，茯苓12g，生麻黃3g，炒杏仁12g，白果9g，桔梗9g 2008年4月17日二診：藥后諸癥明顯緩解，咳、喘、憋俱減，痰轉利，色白泡沫樣，口干不喜飲。舌質淡嫩，舌苔薄白，脈稍靜。已停用氨茶堿。上方稍作調整，處方：人參6g，炒白術12g，茯苓12g，姜半夏9g，陳皮9g，干姜1g，細辛1g，五味子3g，僵蠶12g，蟬衣9g，葶藶子（包煎）12g，射干12g，浙貝母12g 2008年4月22日三診：諸癥進一步好轉，面色轉潤澤，面見喜色，晚上可以安睡，納食好轉，走路快時氣緊，咳嗽不多。舌象同前，脈細緩。上方去浙貝母，繼服7劑。 2008年4月29日四診：咳喘漸不明顯，體力進一步恢復。上方去射干，繼服7劑。 2008年5月6日五診：無明顯不適，精神恢復較好。上方加補骨脂9g，繼服7劑。 后以上方加減，漸加補腎之品，治療2月余，諸癥皆失，生活如常。 按：《醫方考》中在談到六君子湯時說：“氣虛痰喘者，此方主之。” 但在哮喘發作階段，醫生心中常存“急則治其標”，即使辨為氣虛痰喘，也很少會徑直投用六君子湯，致使治哮名方常受冷落。本案治療始終以六君子湯為主，首診加用治標藥，隨著病情好轉，逐漸減用治標藥，取效倒也捷速。
藥后無不適。囑飲食清淡，至冬季丸劑調補。 按：對于痰喘、痰哮，常規思維經常會使用到麻黃劑，或麻杏石甘湯加減，或小青龍湯加減，或定喘湯加減等，總不離麻黃平喘定哮，中西醫結合叫“擴張支氣管”。但“有是證，用是藥。”這句話始終是指導臨證的第一準則。本案辨證抓住“胸熱”“喜食梨”“天熱癥加”等特點，結合舌苔薄膩，斷為“肺家痰熱”，經用石膏、黃芩、全瓜蔞等，取得較好的療效。從始至終并未使用麻黃，甚至連杏仁也舍而未用。“肺為嬌臟”，“治上焦如羽”，筆者治咳、喘、哮，麻黃、干姜等藥常用3g，絕不重用。但對于痰熱盤踞病癥，非重劑清化方收佳效。本案劑量，在筆者處方中已屬重劑。
思考本案“肺家痰熱”的成因，可能與稟賦有關，也可能與前醫早用、濫用補藥有關。 |
