按：《青燈古卷夜思長》分段節(jié)選發(fā)帖以來，受到一些網(wǎng)友的鼓勵與關問，便于大家閱讀，我把原文加上一個結尾部分再次發(fā)表，希望對《傷寒論》的合并病理論的研究起一個拋磚引玉的作用。
很長時間沒有與阿驊表兄細談了，心里渴望他的來到。一個星期天的中午，我從外面診病回來，回到學校，遇見了阿驊表兄，他已經(jīng)在這里等了兩個小時。我留他一起吃午飯，在飯桌上，我把矢數(shù)格《漢方一貫堂醫(yī)學》中有關森道伯治療體質學的內(nèi)容摘要拿給他看。
我說：“張豐先生學習經(jīng)方就是直接從日本漢方入手的，這樣的情況的確非常特殊。我認為，與張豐先生交談，使我對經(jīng)方醫(yī)學加深了理解，更大的收獲是知道了方證辨證的實質是‘方證狀態(tài)’的辨證。它不僅僅是以幾個主癥、脈象為唯一的診斷要點，還包涵著體質的鑒別、疾病譜的查考等因素。它們之間水乳交融，‘和而不同’，互相關聯(lián)、互相驗證、互相展開，互相補充。這樣的辨證思路使臨床處方用藥有了更加明確的依據(jù)。使中醫(yī)臨床學從醫(yī)者意也的隨意性中走出來，成為一門循規(guī)蹈矩的臨床技術。”
“阿驊，尋找到陸淵雷的醫(yī)學思想以后，現(xiàn)在又遇到了張豐先生，真是命運的安排啊！”我興奮地說。
“張豐先生一命經(jīng)歷坎坷，人文學養(yǎng)豐厚，學習目的不同于一般的醫(yī)師。特別是他的別具一格的學習路徑，就是從日本漢方直接進入中醫(yī)臨床，因此他具有一般研究者所不具備的特殊視角。”阿驊表兄感同身受，百感交集。
阿驊表兄這次來的目的是與我討論陸淵雷的經(jīng)方思想。
“現(xiàn)代中醫(yī)界對《傷寒論》進行研究分析，”他說，“各類著作和大塊文章俯拾皆是，然而有真知灼見的作品不多。我反復閱讀陸淵雷的著作以后，覺得他有一個重要的醫(yī)學觀點要引起我們的高度重視。”
我對阿驊表兄敏銳的觀察力非常佩服，他說閱讀陸淵雷后發(fā)現(xiàn)的新觀點，肯定又會給我?guī)硇碌男畔ⅲ腋械椒滞獾匦老病?br> “阿驊，陸淵雷先生怎么說？”
“陸淵雷先生反復強調經(jīng)方醫(yī)師診治疾病的時候，一定要首先辨別發(fā)生疾病時人體的抗病趨向如何，分清表里與上下，然后采取因勢利導的療法，維護自身抗病的力量，用藥盡量避免與自身的抗病趨向背道而馳。”
人體的抗病趨向是一個看不見摸不著的抽象概念，真的不知道如何辨別，更不知道如何維護與避免抗病趨向受損失。
我想第一步一定要弄清楚自身抗病趨向的具體表現(xiàn)，想向阿驊表兄求教。
“阿驊，中醫(yī)學中的‘表、里、上、下’是指病位嗎？”
“陸淵雷先生認為‘表、里、上、下’不僅指病位，更是指人體的抗病趨向。”
原來如此，“表、里、上、下”可以指代自身的抗病趨向，這句話重要極了，它把抽象概念具象化了。 “阿驊，‘表、里、上、下’是指代四種抗病趨向嗎？”我求知的欲望被調動了起來。
“陸淵雷先生認為‘表’與‘上’是一組抗病趨向，‘里’與‘下’ 是另一組抗病趨向，‘表、里、上、下’究其實就是兩種抗病趨向。”
我把陸淵雷的書也已經(jīng)顛來倒去讀了很多遍了，為什么沒有讀出人體的抗病趨向這一重要的問題來？真是慚愧啊。
“阿驊，請你細細道來，我洗耳恭聽。”我嬉笑著，以羨慕的目光看著阿驊表兄。
不知乍地，我在阿驊表兄面前表現(xiàn)得更為隨便與任性。張豐先生與他雖然年紀仿佛，相比之下，我在張豐先生那里多多少少還有一點拘謹與局促。
“陸淵雷先生認為，從陰陽學說的角度來看，表與上稱之為‘陽’，里與下稱之為‘陰’。“ 阿驊表兄有條不紊地說，“這里的‘陰’、‘陽’是指抗病趨向，與病證的性質無關。太陽病的頭痛、項強是人體的抗病趨向向上，但是真正的目的其實是向外；陽明病的承氣湯證是人體的抗病趨向向下，但是真正的目的其實是向里。太陽病的所有癥狀與脈象所產(chǎn)生的‘表證’是人體的抗病力量欲達到出汗排毒的目的；陽明病承氣湯證的所有癥狀與脈象所產(chǎn)生的‘里證’。這時候，病邪所產(chǎn)生的毒害已經(jīng)輕微，但是特殊的代謝所產(chǎn)生的廢料囤積于腸道，人體抗病能力下降，大便難、腹?jié)M痛、轉矢氣、下利皆人體抗病能力下降之象。”
我不明白這樣的分類對診治疾病有什么作用。
“阿驊，陸淵雷先生的真正用意是什么？”
“陸淵雷先生認為，‘無論何事，力專則易成，力分則難成，力分而力之方向相反者，尤絕對不可成’。人在發(fā)病時候寶貴的抗病力的抗病趨向也是一樣，抗病力專則疾病容易治愈，抗病力分散則疾病難以治愈。我們使用方藥一定要保持和抗病力的抗病趨向一致，才能夠達到因勢利導的效果。譬如當病人出現(xiàn)太陽與陽明兼病時仲景通常先解表后攻里，假如遇到必須要急下的病人，可以先行攻下以后再解表。仲景的方劑組合從來沒有發(fā)表與攻下并施合為一方的。”
經(jīng)阿驊表兄的分析我才有所體悟，原來使用合方的時候一定要注意到人體抗病力的抗病趨向，特別是解表與攻里的方藥一般不能合用。即使遇到太陽與陽明兼病時也要分先后治療，這樣才不會阻礙了抗病力的抗病趨向。
“阿驊，《金匱》的白虎加桂枝湯難道不是治療太陽與陽明兼病或者合病的嗎？”我想到了一個問題。
“陸淵雷先生認為桂枝湯不是典型的解表劑，白虎湯更不是攻下劑，它們的合方并不違背上述治療原則。”
我又想到一個特例，就問：“桂枝加大黃湯難道不是解表與攻下的合方嗎？”
“這個方劑應該講是桂枝加芍藥湯與大黃的合方，桂枝加芍藥湯不是解表劑所以與上述的治則無關。然而陸淵雷先生說自己雖然理論上認為桂枝湯不是典型的解表劑，其作用是‘其方不過調整淺在血管之血行’，認為‘不妨與大黃同用’，但是在臨床上陸淵雷先生還是比較謹慎，說自己‘竟未敢用之’。”
我一直用心留意桂枝加大黃湯的問題，后來在讀曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》時候，看到了曹穎甫使用桂枝加大黃湯的醫(yī)案與體會，謹把原文抄錄在下：
桂枝加大黃湯證
慶孫（七月二十七日） 起病由于暴感風寒，大便不行，頭頂痛，此為太陽陽明同病。自服救命丹，大便行，而頭痛稍愈。今表證未盡，里證亦未盡，脈浮緩，身常有汗，宜桂枝加大黃湯。
川桂枝（三錢） 生白芍（三錢） 生草（一錢） 生川軍（三錢） 生姜（三片） 紅棗（三枚）
曹穎甫先生的按語是：治病當先解其表，后攻其里，此常法也，前固言之稔矣。余依臨床所得，常有表解之后，其里自通，初不須假藥力之助者。緣先表束之時，病者元氣只顧應付表證，不暇及里，及表解之后，則元氣自能反旌對里。夫元氣之進退往返，誰能目之者，然而事實如此，勿可誣也。故余逢表束里張之證，若便閉未越三日者，恒置通里于不問，非不問也，將待其自得耳。
若本湯之合解表通里藥為一方者，又是一法。然其間解表者占七分，通里者占三分，不無賓主之分。以其已用里藥，故通里為賓，以其未用表藥，故解表為主，雙管齊下，病去而元氣乃無憂。
看來曹穎甫先生對太陽陽明同病的處理也是非常小心的，“若便閉未越三日者，恒置通里于不問，非不問也，將待其自得耳。”這幾句話，就可明了他的謹慎。然而最后還是使用了這個方，但是使用桂枝湯為主，大黃通里為輔而取效。桂枝與白芍的比例是一比一，與仲景的桂枝加大黃湯原方稍有不同。
我自己用仲景的桂枝加大黃湯，就是桂枝加芍藥再加大黃湯曾經(jīng)治療過比較多的病癥，只要方證相對應都能收到明顯的療效。譬如，后來我曾診治過一個八十歲胃癌手術后的老人，個子瘦長，面色清癯蒼白，他是因為腹痛來診的。他說自己臍腹部隱隱作痛已經(jīng)三十年了，為了治療腹痛四處求醫(yī)，多年中西醫(yī)的診治沒有能夠減輕腹痛一點點。就是在輾轉醫(yī)治的過程中發(fā)現(xiàn)心臟病與胃癌，隨后心臟搭了橋，胃做了手術。然而臍腹部隱隱作痛沒有因為搭了橋，做了手術而減輕絲毫。他說自己不怕死只怕痛，所以來尋求醫(yī)治腹痛的辦法。患者脈象細弦，便秘，多日一行，腹肌菲薄緊張。投桂枝加大黃湯七帖，腹痛大減。再七帖，腹痛消失。全家親友奔走相告驚奇不已。這個病例還有一個意想不到的后續(xù)，二年以后，他的女兒來找我看病。說他父親已經(jīng)在一個月前去世了。我心里忐忑不安，不知她父親對我的診治有沒有什么非議。誰知道這個老人臨終前講了一段我意想不到的話。老人說：“我腹痛三十年，一直找不到能治好它的醫(yī)師，誰知道十幾帖桂枝加大黃湯就治好了。二年來人雖然還是比較虛弱，但是全身沒有什么苦痛。我想假如早幾年遇見他，說不定還可以多活幾年。我死后，你們有什么病痛都要找婁醫(yī)師看看，不要亂吃西藥。如果碰到他，就把我的話告訴他。”
這些都是以后臨床診治中所遇到的事情，但是起源于一九七五年和阿驊表兄對桂枝加大黃湯證的討論，所以把這些后續(xù)的情景不厭其煩地在此介紹，作為這個問題討論的補充。
阿驊表兄介紹了陸淵雷先生對待桂枝加大黃湯比較謹慎的態(tài)度，他的講話使我想起幾年前在青山村討論陸淵雷醫(yī)學觀點時的一個遺留問題。
“阿驊，在青山村的時候我們討論過陸淵雷的醫(yī)學思想，記得你說過，有關陸淵雷的對《傷寒論》中合病、并病、壞病等領域的研究態(tài)度你持保留意見，說以后再跟我慢慢細說。今天是不是可以與我說說了？”
“記得，記得。前幾次到這里就想和你談談，后來又忘記了，今天可以與你討論一下。”阿驊表兄聽到我的問話，想了想說，“陸淵雷先生重視《傷寒論》中‘表里上下’與人體抗病趨向的關系。然而這些關系在合病 、并病的如何診治的過程中展現(xiàn)得最為清楚，這一點可能在當時他還沒有認識到它們的內(nèi)在聯(lián)系，所以會說‘合病之說不足據(jù)也’。我認為合、并病的診治是方證辨證中的時間辨證，這一方面研究就牽涉到辨證的動態(tài)原則與方藥施治的標本緩急。”
我當時的認識還非常淺薄，認為合病、并病的概念比較簡單：臨床上同時出現(xiàn)兩個或兩個以上方證的見證齊發(fā),無先后之分的,故謂之“合病”；臨床上先后出現(xiàn)兩個或兩個以上方證的叫做“并病”。認為“兩感”是指一陽經(jīng)與一陰經(jīng)同時受邪發(fā)病，而這兩經(jīng)往往在經(jīng)絡上有表里關系。如太陽少陰兩感，陽明太陰兩感，少陽厥陰兩感，我所有的合并病的知識僅此而已。
“《傷寒論》中論述合病、并病的條文,共有30余條，”阿驊表兄說，“其中有12條冠有合病、并病的名稱,還有20幾條實際上論述合病、并病的卻未有合病并病之名。我認為經(jīng)方醫(yī)學急需加強對合病 、并病、直中、兩感等疾病概念的規(guī)律性研究。當臨床上幾個方證先后或者同時出現(xiàn)的時候，就要考慮如何處理的問題：是合方還是選擇其中某一個方。這個問題在醫(yī)經(jīng)醫(yī)學里就是研究治法的標本緩急，但是在經(jīng)方醫(yī)學中還研究得不夠也不多。我想這里會牽涉到分辨主證與客證的問題，你如果遇到張豐先生，請聽聽他的意見。”
我們都非常尊重張豐先生的見解，他在經(jīng)方研究方面遠遠地走在我們的前面。
我突然想起張豐先生的意見，就對阿驊表兄說：“張豐先生說我們上次在青山村的有關陸淵雷評議《傷寒論》中‘日傳一經(jīng)’的意見，是來源于章太炎研究仲景學說的成果。章太炎一九二四年撰寫的《論〈傷寒論〉原本及注家優(yōu)劣》對這個問題作了深入的研究。”
“看來章太炎先生論醫(yī)的文字值得化氣力去好好研究。”阿驊表兄的語氣非常肯定。
那天夜晚躺在床上把阿驊表兄所講的在心里回述一遍，結果再難入睡。是啊，張豐先生還說，陸淵雷的‘少陰病者，熱病過程中心臟之機能的衰弱也’一說，也是源于章太炎先生‘少陰病者，心臟病也’的觀點。
一個星期以后的一個晚上，我一個人來到了張豐先生的家。
張豐先生看見我來了非常高興，去倒了兩杯熱茶，經(jīng)方夜話就在夜色朦朧的燈光下開始了。
我進來的時候，張豐先生戴著眼鏡正在燈光下翻譯一篇日本漢方家藤平健先生有關“合、并病”的文章。真是天公作美，我們不約而同地想到了一處，因此話題就自然地圍繞著《傷寒論》的“合、并病”展開了。
在討論《傷寒論》的“合、并病”之前，我與他談到阿驊表兄的觀點。
“阿驊認為，方證辨證是一種類比性的思維活動。”我介紹阿驊表兄的意見，“類比性的思維活動不同于因果性思維活動，它只求知其然，而不求所以然；方證的‘證’由兩個方面組成：病人之證與方藥之證，所以符合野性思維兩元對立的邏輯。他們通過知覺與想象的平面而捕捉到一種抗病方法。這種方法能夠幫助人類發(fā)現(xiàn)有助于人體本能排異、調節(jié)與補充功能的方藥。”
張豐先生非常欣賞阿驊的觀點，他說：“經(jīng)方醫(yī)學不僅是一種診治方法，醫(yī)療方式，而且是一種自由的思維方式。經(jīng)方醫(yī)師診治的關鍵在于把單一的癥狀置身其中的‘一組關系’和一種診治體系之中。在搜集起來的各種癥狀里存在著一種組合，可以提取出來，作為‘一組關系’來整體處理。如果要把癥狀變得可以領會，就得把它放在其它癥狀當中，把它與其它癥狀加以比較和對照。同與不同，它們之間有無聯(lián)系，只有這些才能讓我們真正理解癥狀。《傷寒論》中說方證就像電影的一個個膠片一樣，是將僅有一點變化的每一張靜止的膠片，個挨著個有序地排列起來。如果把它們放到放映機中，就映出了有聯(lián)系的一過性情節(jié)。經(jīng)方醫(yī)師的診治任務就是判斷病人的疾病表現(xiàn)處于電影哪一格鏡頭的畫面上，就是根據(jù)疾病發(fā)展有序排列的方證中判斷出是哪一個方證，然后加以相應的治療。”
我聚精會神聽先生講，同時記著筆記。
接著張豐先生就“合、并病”這一專題一一展開討論。
“日本漢方家藤平健先生是一位優(yōu)秀的臨床家，也是一位經(jīng)方理論家，讀他的文章，你會發(fā)現(xiàn)他對《傷寒論》的研究有披沙揀金、抽絲剝繭般的認真和細致。”張豐先生尊重其事地說，“最近我連續(xù)讀了幾篇他有關《傷寒論》‘合、并病’的論文,發(fā)現(xiàn)他對仲景‘合、并病’的理論做了很多發(fā)揮性的研究，打破了歷代《傷寒論》讀者對原文中‘合病’、‘并病’嚴格區(qū)分的說法。他認為陽證和陰證并存也可以稱之為‘合病’與‘并病’，他的這種觀點值得我們參考。在《傷寒論》中，論及“合病”只有七條條文，全部出現(xiàn)在三陽病之中，太陽陽明合病三條，太陽少陽合病一條，少陽陽明合病一條，三陽合病二條。論中三陽病和三陰病之間沒有“合病”條文，所以歷代醫(yī)家一般都認為三陽病和三陰病之間沒有“合病。” 但是也有不同的聲音，認為三陽病和三陰病之間亦可見合病，譬如《醫(yī)宗金鑒?傷寒心法要訣?辨合病并病脈證并治》認為“如太陽病脈反沉，少陰病反發(fā)熱，是少陰太陽合病也。”
外感熱病凡一經(jīng)之證未罷，又見它經(jīng)病證者，此時兩經(jīng)癥狀同時存在，但有先后之序，稱之為“并病”，通常也指在三陽病的范圍內(nèi)。在《傷寒論》中，論及“并病”只有五條條文，全部出現(xiàn)在三陽病之中，太陽陽明的“二陽并病”二條，太陽少陽并病三條，三條之中二條是針刺治療，另一條有論無方。
“我想這其實是一個普通的知識，”張豐先生戛然一笑道，“由于疾病是活動的，必然存在著各個病期的移行期，自然而然地就會有橫跨兩者的并病。在合、并病的治法上，你有沒有什么體會？”
“老張，半年前，一個中年婦女因面頰部患帶狀皰疹來求診。發(fā)病一周了，診治無效，痛不欲生。診察結果發(fā)現(xiàn)諸癥并存，有桂枝湯證、小柴胡湯證、小陷胸湯證。我三方合一，給他三帖。三天后病人又來復診，告訴我藥后沒有一點好轉的跡象。我考慮再三，認為病證應該是太陽少陽并病。太陽是桂枝湯證，少陽有兩個方證，一個是小柴胡湯證，一個是小陷胸證。當時僅僅憑直覺，先給他小柴胡湯加連翹、蒲公英三帖，藥后當天夜里疼痛大減，三天后疼痛基本上沒有發(fā)作。但是小陷胸湯證仍然存在，就繼續(xù)給他小陷胸湯三天量，隨后一切平安。這個病例留給我的經(jīng)驗與教訓很多。由于診治的結果并非是水到渠成的成功，的確是偶然妙得，所以與失敗只在一線之隔，一念之差，這使我不得不高度重視對‘合病、并病’的學習。”
“《傷寒論》中合病有三陽合病，二陽合病兩大類。”張豐先生說，“一般太陽少陽合病治少陽，如第172條的黃芩湯證；太陽陽明合病治太陽，如第32條的葛根湯證；陽明少陽合病治陽明，如第256條的大承氣湯證；三陽合病，少陽證多治少陽，陽明證多治陽明，但是三陽合病時均禁忌汗下，即使陽明病多，亦不用承氣而用白虎。這些治則治法正如日本漢方家山田氏所說的那樣：‘合病則獨解其一經(jīng)’。”
合病像是一個龐雜的體系，我還沒有好好地學習與思考，張豐先生已對這些內(nèi)在結構與層次了如指掌，我也要深入下去，弄懂其中的究竟。
“老張，梔子豉湯也是治療三陽合病的是嗎？”
“你說的是大論中的第221條。”
他把桌子上的《傷寒論》拿來，翻到第221條。
條文云：陽明病，脈浮而緊、咽燥、口苦、腹?jié)M而喘、發(fā)熱汗出、不惡寒反惡熱、身重，若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊儂 ，舌上苔者，梔子豉湯主之。
張豐先生說：“《傷寒論》中有的‘合病’，雖然條文中沒有‘合病’二字，但是實質上屬于‘合病’。有的比較明顯，有的比較隱蔽。如第221條是一個三陽合病，但條文卻以‘陽明病’作為開頭。然而你認為‘這條條文的三陽合病，治療的主方是梔子豉湯’，這樣理解上半句是對的，但是對后半句這樣的結論不合適？”
“為什么？”
“根據(jù)大冢敬節(jié)的意見，”張豐先生說，“梔子豉湯是這條三陽合病經(jīng)誤下以后而出現(xiàn)‘胃中空虛，客氣動膈，心中懊儂 ，舌上苔’時的證治。原先的三陽合病：‘脈浮而緊、咽燥、口苦、腹?jié)M而喘、發(fā)熱汗出、不惡寒反惡熱、身重’，應該參考第219條，給予白虎湯為好。如果使用發(fā)汗，‘則躁，心憒憒，反譫語’，對于這種病癥應該如何處置呢?仲景沒有列舉方藥，大冢敬節(jié)的意見，宜于調胃承氣湯；如果用溫針發(fā)汗，其患者‘必怵惕煩躁不得眠’，對于這種病癥應該如何處置呢?仲景也沒有列舉方藥，大冢敬節(jié)的意見，宜于桂桂枝甘草龍骨牡蠣湯。”
張豐先生的分析使我悠然心會。《傷寒論》原來如此周密細膩，環(huán)環(huán)緊扣，步步為營，然而我讀書卻不求甚解，囫圇吞棗，所以得到的知識不成系統(tǒng)，真是慚愧啊。
“老張，陸淵雷認為論中的‘合病’、‘并病’名實不符，你是如何看待這一問題的呢？”
“《傷寒論》中‘合病’、‘并病’的確存在名實不符的現(xiàn)象，”張豐先生說，“然而其中的緣由不是幾句話就能夠講清楚的。山田氏從病情的緩急與治法的不同來探討‘合病’與‘并病’，也是一個研究的角度。他認為：‘并病者邪勢緩，而合病則邪勢急’。”
“老張，山田氏對合病的治法總結為‘合病則獨解其一經(jīng)’，那他對并病的治法有何總結呢？”
“山田氏認為并病的治法也可以總結為‘并病兼解二經(jīng)’。所以《傷寒論》中的大柴胡湯治療少陽陽明并病，柴胡桂枝湯治療太陽少陽并病，桂枝加芍藥湯治療太陽太陰并病，這些都是運用一個合方兼解二經(jīng)的并病。”
“漢方家對于合病與并病的診治是不是一樣地看重？”我問。
“日本漢方家更為看重并病，”張豐先生說：“有的漢方家甚至說：‘如果視而不見，有時可能會造成生命危險’。”
“老張，如何給并病一個恰當?shù)亩x？”
“對于并病的定義中日醫(yī)家眾說紛紜，莫衷一是。”張豐先生說，“我認為奧田謙藏先生的解釋最為妥當與簡明。”
張豐先生先生又走回書桌，拉開抽屜，把翻開的《漢方の臨床》雜志拿給我，指著其中用鉛筆劃上記號的部分，說：“日漢字典在桌子上，請你自己讀讀奧田謙藏先生的這段話。”
幾年來我在張豐先生的敲打下斷斷續(xù)續(xù)地學了一點日文，可以在字典的幫助下勉強地閱讀《漢方の臨床》雜志。我把《漢方の臨床》雜志接了過來，看到了用鉛筆劃上記號的一段日文：
キャリアを開始、して、他の方法に広がる、しかし、病気が先頭に完全なソリューションをしていない、互いに關連付けられている、対応する癥候群、呼び出し、および病気。接続されています、共存を意味します。病気、2 番目のキャリア 、互いに關連付けられている癥狀 。
張豐先生要求我用中文翻譯給他聽，我利用日漢字典翻查了一會兒，就根據(jù)自己的理解把這一段話的大致意思對他說：“病起于一個部位，然后波及另一個部位，最初的病還沒有完全消解，其波及到的相應癥候與原初的癥候彼此之間是有互相關聯(lián)的，所以稱之為并病。并者是相連的意思，又是并存的意思。所謂并病，就是病的先后兩個部位相互有相應的關系，前后兩個癥候之間互相關聯(lián)的一種疾病罷了。”
張豐先生笑著點點頭說：“總的精神理解得沒有錯，但文字上還要修飾與剪裁。”
“老張，如果兩個方證雖然并存，但是它們之間的癥狀并不互相關聯(lián)，其治法是否也要分為先后？”
“如果兩個方證并存，但它們之間的癥狀并不互相關聯(lián)，古代稱為‘兼病’，投放用藥就不必有什么先后之分了，可以同時合方投藥。”張豐先生先生娓娓的講述道，“由于《傷寒論》中沒有‘兼病’這一個名稱，藤平健先生把這種的‘兼病’命名為‘準并病’。好像桂枝湯證與當歸芍藥散證，它們沒有什么互相關聯(lián)之處，可是在同一個體內(nèi)同時并存著，就可以作為一個合方使用，而不分孰先孰后了。”
“老張，《傷寒論》中的并病有幾種常見的類型？”
“《傷寒論》中以并病明確命名的通常只有一種，”張豐先生說：“就是太陽與陽明并病的‘二陽并病’，條文也只有兩條，就是第48條與第220條。仲景認為治療‘二陽并病’，有先表后里的必要。第48條指出‘先表’，大冢敬節(jié)認為可以使用麻桂三小方；第220條指出‘后里’ ，宜大承氣湯。”
第48條曰:二陽并病,太陽初得病時,發(fā)其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續(xù)自微汗出,不惡寒。若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發(fā)汗。……
第220條曰：二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足汗出、大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。
“老張，并病在《傷寒論》中命名上不稱并病，但是實質上又歸屬于并病的多不多？”
“《傷寒論》中命名上不稱并病，但是實質上又歸屬于并病的多得很。”張豐先生舉起了兩個指頭比劃著說，“這些并病只以太陽病或者陽明病冠名而不用并病之名稱。藤平健先生明確地指出：‘所謂處于并病的病態(tài)，不僅存在于太陽和陽明之間而且存在于太陽和少陽、少陽和陽明各陽病之間，還存在于太陽與陰病之間。不僅如此，而且存在于太陽病或者少陽病的同一病位內(nèi)’。”
“老張，為什么《傷寒論》中把并病的診治只限于太陽與陽明并病的‘二陽并病’呢？”
“這是一個值得花力氣研究的問題，”張豐先生說：“首先要知道仲景的寫作特點簡潔扼要，并以直截了當?shù)臄⒄f方式為宗旨。藤平健先生有一句反詰的話對這個模糊的問題作了回答。”
“藤平健先生反詰的話怎么說？”
“藤平健先生說：‘因為把范圍廣泛的少陽分做表的少陽和里的少陽，而把太陽和它們的并病分別區(qū)分開來加以繁瑣敘述，這就不是《傷寒論》的敘述方式了’。” 張豐先生說。
我覺得藤平健先生的回答不是很切題，有點答非所問，讓人不知所云。我反過來一想，也許是自己水平不夠，理解不進去，因此沒有把自己的這種的看法告訴張豐先生。
“老張，藤平健先生的‘把范圍廣泛的少陽分做表的少陽和里的少陽’，這句話是什么意思啊？”
“日本漢方家認為少陽病所囊括的病態(tài)范圍是很廣泛的，”張豐先生說，“歸屬于它的方證也是六經(jīng)之最。所以應當把它細化，分為靠近太陽的‘表的少陽’，與靠近陽明的‘里的少陽’兩個區(qū)域。”
我也認為這樣劃分以后，少陽的面目更為清晰。
張豐先生總是希望我主動地參與討論，就說：“你好好地想一想，除了柴胡湯證以外還有哪一些方證應該歸屬于少陽病所囊括的病態(tài)范圍？”
“黃芩湯證，瀉心湯類方證，小陷胸湯證都應該歸屬于少陽病所囊括的病態(tài)范圍。”我想了想以后說。
張豐先生點點頭說：“日本漢方家對歸屬于少陽病的方證范圍更為寬泛，除了你說的那幾個方證以外還有許多方證，如十棗湯證，大陷胸湯證，梔子豉湯證，葛根芩連湯證，干姜黃連黃芩人參湯證等都歸屬于少陽病的范圍。”
“老張，我記得清代黃元御提出了‘一氣周流，土樞四象’的理論體系，欲想把《傷寒論》納入三陰三陽體系。我想如果由此可以尋找到具體方證在三陰三陽體系中的位置，就可以幫助初學者增添一種執(zhí)簡馭繁，簡便易行的方法。你說黃元御的觀點有道理嗎？”
張豐先生把雙手叉疊在胸前，看我講完話以后，臉上頗有喜色。
“看來你平時也有做過這方面的思考，”他毫不掩飾自己的高興，以贊許的口吻對我說，“把諸多方證在六經(jīng)的病態(tài)范圍內(nèi)排排隊是一項很有意義的課題。我國古代經(jīng)方家很早就用易經(jīng)陰陽論的思想來總括《傷寒論》的藥方，依據(jù)論中的白虎湯、青龍湯、玄武湯等以四神命名的湯方作為后天八卦的四柱，把所有經(jīng)方納入一個無所不包的排列有序的大圓圈中。日本漢方家在這個方面也花了不少的精力，如昭和時代的劍持久氏繪制了‘處方圓形配置圖’，運用陰陽無限可分的原則，將仲景的所有的方劑加入其間。現(xiàn)代眾多漢方家也熱心于這一項工作，如小倉重成先生就在這一方面作了大量的研究，他認為學習《傷寒論》令人感到困惑的問題是，如何估量每一個方證陰陽虛實的程度以及確定其在三陰三陽體系中的位置。如果將陰陽虛實用方證加以表現(xiàn)的話，那么就可以構成大家所能接受的共同的客觀資料。這樣一來，即使是陰陽錯雜，虛實混淆的復雜證候，也可以用幾個方證表示出來。我認為小倉重成先生的這項研究有益于臨床診治的工作。”
我集中心力地，傾耳細聽。我明白張豐先生所關注的問題肯定對我今后的學習有指導作用。
“你在讀‘少陽病脈癥并治篇’的時候有沒有發(fā)現(xiàn)什么？”張豐先生問。
不提不知道，經(jīng)張豐先生這樣一提醒，我也感到有點兒奇怪了。是啊，具有如此寬泛區(qū)域而有群多方證的少陽病，在它自己的篇章中卻只有十條條文，藥方也沒有一個。
“老張，開始的時候，我難以理解仲景為什么把少陽病篇的所有方證全部安插在其它病的篇章之中，后來讀了陸淵雷先生的書，他認為這是仲景的無奈之舉與違心之舉呀。就是說仲景的少陽，來至于太陽，傳諸陽明。因為少陽病的柴胡證不會出現(xiàn)在陽明之后，所以仲景不把柴胡類方證編排在少陽篇章之中。”
“陸淵雷先生的解釋有一定的道理，張仲景的一丁半點的不得已，張仲景的可以理解的不徹底，使后學者不知吃了多少的苦頭，熬了不知多少的冤枉夜啊！我也猜不透仲景為什么不得已這樣寫，而不能直抒胸臆呢。”
張豐先生喝了一口茶，“好了，我們不說這些歷史的疑案了。你再說說‘表的少陽’有哪些方證？先從柴胡湯類方證中選出幾個作為代表方證。”
“柴胡桂枝湯證應該算是一個歸屬于‘表的少陽’方證。”我答道。
張豐先生喔了一聲，似乎掃了我一眼，我覺先生眼中精光一閃。
“還有小柴胡湯證，”張豐先生點點頭，“它雖然居于‘表的少陽’與‘里的少陽’之間，但還是一個趨向于‘表的少陽’的方證。”
“以柴胡湯類方證、瀉心湯證、陷胸湯證為代表，你說說‘里的少陽’有哪些方證？”張豐先生問道。
“老張，大柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證，大黃黃連瀉心湯證都等應該算是一個歸屬于‘里的少陽’的方證群吧。”
“思考的范圍還可以擴展得大一點，”張豐先生說，“譬如十棗湯證，大、小陷胸湯證等方證也應該是‘里的少陽’的方證群，這些對我們來說也是一個新的課題，然而它們的存在是討論‘并病’時的必備條件。”
張豐先生把《傷寒論》中的道理講得很清楚，很明白，層次分明，步步深入，層層遞進。這次為了討論‘并病’， 想不到牽涉到如此多的東西。
“老張，請談談‘無名有實’的太陽少陽并病的具體方證好嗎？”
“好啊，”張豐先生說，“日本漢方家藤平健先生對《傷寒論》中的并病理論做了很多發(fā)揮性的研究,他認為少陽病是從表向里移行期，范圍廣，他認為仲景在《傷寒論》條文中暗示了太陽少陽并病時，在治療上應當有多種處置的方法。我先把藤平健先生對少陽病中各類‘無名有實’并病的分類與方證舉例轉述一下，有問題我們一起討論。”
仲景的方證相對應是診治的核心理論，在方證與方證之間起指導、維系、聯(lián)系作用的無疑就是六經(jīng)辨證。看來在張豐先生講解的并病診治中，方證與六經(jīng)兩者的相互作用會一一地顯示出來，一定會使我耳目一新。
張豐先生繼續(xù)說：“第146條論述的柴胡桂枝湯證就是太陽和少陽之間的并病與診治；第164條論述的桂枝湯證與大黃黃連瀉心湯證也是太陽和少陽之間的并病與診治。”
第146條云：傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛、微嘔、心下支結、外證未去者，柴胡桂枝湯主之。
第164條云：傷寒大下后復發(fā)汗，心下痞、惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
我發(fā)覺第146條與第164條同樣是太陽和少陽之間的并病，然而它們的治法完全不同。漢方家山田氏認定的 ‘并病則兼解二經(jīng)’以及兼解二經(jīng)的一些方證也都是合方的例子。以此看來，藤平健先生對并病的研究可能比山田氏又深入了一步。
“老張，同樣是太陽和少陽之間的并病，為什么146條使用合方，而164條卻是先表后里的治法呢？
張豐先生笑了笑說：“第146條的柴胡桂枝湯證是太陽少陽并病，但是病位位于小柴胡湯的外方，前面已經(jīng)說過，小柴胡湯證雖然居于‘表的少陽’與‘里的少陽’之間，但是趨向‘表的少陽’。所以這個‘并病’呈現(xiàn)的是近于表位的病情，就按照太陽病位內(nèi)二證并存而應用合方合治。”
張豐先生隨口說出的“按照太陽病位內(nèi)二證并存而應用合方合治”的治法，我還是第一次聽說。
我就向張豐先生提出自己的疑問：“太陽病位內(nèi)二證并存而應用合方合治的治法是誰提出的？”
“還不是仲景《傷寒論》中固有的治法嗎？”張豐先生看我少見多怪的樣子，笑了笑。
我一下子楞住了，把《傷寒論》太陽病篇的條文在腦子里快速地過電影似地掃描一次，也沒有尋找到類似的論述。
張豐先生看見我悵然若失的樣子，就說：“這種治法在《傷寒論》太陽病篇的條文中不是以論述的形式出現(xiàn)，而是我們在條文中的方證組合上分析出來的。”
原來如此，我搜索的方向不對，于是調轉了搜查的角度，集中在太陽病辛溫解表的方劑上反復查對與比較，結果一下子就出來了。
“老張，找到了，找到了。如桂枝麻黃各半湯證、桂枝二越婢一湯證、桂枝二麻黃一湯證都是太陽病位內(nèi)的二證并存，二證合治的現(xiàn)成的例子。”
“找到了就好，”張豐先生高興地搓著手，“值得一提的是，藤平健認為：‘太陽病位內(nèi)二證并存固然是并病的重要條件，但并不是孤立的并存，而是相互關聯(lián)，相互糾含著。正因如此，可出現(xiàn)二方證糾合而產(chǎn)生的子證，也可出現(xiàn)完全不同于二方證的癥狀。如桂麻各半湯證，雖為太陽同病位的并病，但面赤、身癢等癥桂枝湯麻黃湯皆無’。這一認識非常重要，為并病的研究增添了新的內(nèi)容。”
一加一大于二，藤平健先生的研究對我們來說幫助很大，看來日本漢方家對并病的研究已經(jīng)走在我國經(jīng)方醫(yī)學的前面。
“我們繼續(xù)討論164條先表后里的治法。”張豐先生說，“你先考慮一下解答這個問題好嗎？”
我就開動了腦筋，就前后的條文與新老概念全都聯(lián)系起來思考，終于得出了初步的結論。
我比較有信心地說：“太陽少陽并病，如果并存的少陽病證偏于里，那就要依據(jù)太陽陽明的‘二陽并病’治太陽的原則，采取先表后里的治法。164條中的桂枝湯證與大黃黃連瀉心湯證二證并存，但是桂枝湯證在太陽表位，大黃黃連瀉心湯證在少陽里位，相當于太陽陽明‘二陽并病’”的病狀，所以也可以依據(jù) ‘二陽并病’的治法。”
張豐先生欣然一笑說：“藤平健先生觀點平實樸素，一旦被經(jīng)方醫(yī)師掌握就能更好地理解仲景的并病理論，并把它靈活地運用于臨床。漢方醫(yī)學打破了歷代《傷寒論》注家對‘合病’與‘并病’的嚴格限制，提出了對跨陽證和陰證的病位而并存的觀點，值得我們參考。”
“老張，陸淵雷先生認為在診治疾病時，要在表里上下幾個方面注意人體的抗病趨向，用藥只能扶助抗病力來因勢利導的觀點與藤平健先生的觀點有沒有相類似的地方？”
張豐先生對我出其不意的提問沒有馬上回答，他一句話也不說，默默地抽了一支煙，喝了幾口茶之后漫步走到窗前，面對夜色臨窗而立。
好一會兒，張豐先生轉過身來，一臉的肅穆。
“用陸淵雷先生提出的‘表里上下和人體的抗病趨向’的觀點來解釋仲景并病學說順理成章，”先生緩慢地說：“陸淵雷先生真的了不起，在四十年前就提出了這個問題，他的抗病力與抗病趨向一說與藤平健先生的并病觀點相結合，從兩個不同的角度上互證互補，形成了《傷寒論》并病學說內(nèi)在的理論張力。”
是啊，在看得見，摸得著的方證與條文的后面，隱藏著《傷寒論》診治疾病的原理。中日醫(yī)學家所思所感冥冥契合，在精神的至高處，何來畛域！
“請思考一個問題，”張豐先生說，“我們在前面已經(jīng)討論并證實了一個概念，就是：‘太陽病位內(nèi)兩證并存而應用合方合治’。那么是不是進一步演繹為：‘少陽病位內(nèi)兩證并存而應用合方合治’呢？”
近幾年來張豐先生與我交談的方式在漸漸地變化，時不時地提出一些比較艱深的問題要我思考，并想方設法要我開口回答。他可能認為只有這樣反復接觸經(jīng)方醫(yī)學中核心的問題才能培養(yǎng)研究的興趣與能力。這次也是這樣，但是這個問題有點兒難。我想，少陽病位內(nèi)兩證并存的臨床病狀當然存在，然而是不是都可以像太陽病的病位內(nèi)兩證并存而應用合方合治那樣，就要謹慎細密地考慮了，不敢妄自揣測。
張豐先生見我半天開不了口，就啟發(fā)我說：“少陽病是從表向里移行期，范圍廣，以小柴胡湯證位于中間者，有柴胡桂枝湯證位于近于表位的方證，又有柴胡加芒硝湯證那樣位于近里者。所以當同一個少陽病位內(nèi)的兩個方證并存時，是不是應該合方而治呢？
我突然想起藤平健先生提出要把范圍廣泛的少陽分做表的少陽和里的少陽，對于這兩種少陽的治法與治療趨向都不一樣。
“老張，”我想了想以后才說，“當同一個少陽病位內(nèi)的兩個方證并存時，是不應該合方而治，對它們是不是也要依據(jù) ‘二陽并病’的治法去治呢？”
“你的回答基本是對的，”張豐先生點點頭，笑著說， “當同一個少陽病位內(nèi)的兩個方證并存時，一般不能合方而治，但是嚴格地講，正確的治法應該要按‘先外后內(nèi)’的方法來治。”
“先外后內(nèi)”，“外“與“內(nèi)”又是一個新的概念，雖然在論中反復出現(xiàn)，我也反反復復地讀到，然而我都是自以為是的把它們理解為“表”與“里”，這真是一個熟視無睹的“經(jīng)典”例子，我真是差勁極了。
“老張，表證和外證，里證和內(nèi)證，有什么不一樣嗎？”
張豐先生說：“表證就是太陽病癥，外證是指太陽、少陽的病癥；里證就是少陽、陽明病癥，內(nèi)證專指陽明腑實證，大冢敬節(jié)先生對此做過界別，還特地把原元麟先生《傷寒論圖說》中的‘表里內(nèi)外圖’轉載在自己的醫(yī)著《傷寒論解說》一書中。”
張豐先生不斷提到的日本漢方家的著作，大多數(shù)是日文版的，如原元麟先生的《傷寒論精義》，原昌克先生的《傷寒論夜話》，山田業(yè)廣先生的《經(jīng)方辨》等，對我來說，雖然是空谷足音，然而即使擺在前面也只能是畫餅而已。
“剛才我們已經(jīng)討論了‘當同一個少陽病位內(nèi)的兩個方證并存時，是不能合方而治的問題，”張豐先生說，“正確的治法應該按‘先外后內(nèi)’的方法來治’。現(xiàn)在請你舉一個《傷寒論》中的條文為例來證實自己的觀點好嗎？”
張豐先生經(jīng)常以提出問題的方法來幫助我厘清《傷寒論》中的條文與各種理論問題的縱深交叉關系。然而我大多會使他失望，這次也是如此。我雖然腦子中也做了翻江倒海般地搜索，但還是沒有尋找到一條恰如其分的條文。情急之中，我突然想到一條條文，覺得大致上符合。
我有點緊張，試探著說：“第103條云：‘太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈’。”
“第103條可以把它看成是少陽病位內(nèi)的兩個方證并存的‘并病’，”張豐先生說，“但其治法不是使用‘先外后內(nèi)’，而是一條試探性治法的經(jīng)典條文。仲景對于一些一時無法確診的病癥，時常使用這一治法。第103條條文是論述外感熱病誤治后還出現(xiàn)少陽病的柴胡湯證癥，到底是小柴胡湯證或是大柴胡湯證呢？一時還難以分辨，仲景的治法是不先與大柴胡湯是先與小柴胡湯，然后再與大柴胡湯，這與100條的先與小建中湯后再與小柴胡湯的順序相同。大冢敬節(jié)認為小建中湯、小柴胡湯、大柴胡湯這三個方子，補虛的作用相對來說小建中湯比小柴胡湯大，小柴胡湯又比大柴胡湯大。根據(jù)仲景的治法必須應該首先補虛，所以在第100條為先用小建中湯，第103條則先用小柴胡湯。”
第100條云：傷寒陽脈澀、陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯,不差者,小柴胡湯主之。
第100條的病態(tài)是少陽小柴胡湯證和太陰小建中湯證的并病，脈象呈現(xiàn)輕按澀的小建中湯證脈象和重按弦的小柴胡湯證的脈象。
“藤平健先生認為這條并病的條文中，”張豐先生說，“無論少陽小柴胡湯證和太陰小建中湯證都有腹中痛的癥狀，但是小建中湯證腹痛更急烈一些，因而按照‘先急后緩’的治法診治先給小建中湯，如果不見效，則遵循后緩的治法再給小柴胡湯。”
《傷寒論》中這種類型的條文滿目皆是，如果粗心大意，草草看過，十有八九是會看走眼的。如果沒有好的注本或老師幫助我們，要弄清楚仲景的意圖更是難上加難。
張豐先生看見我一時難以完成這個作業(yè)，就說：“回去再翻翻書吧，我先說一條條文試試，看看能不能作為在少陽病位內(nèi)兩個方證并存時采取‘先外后內(nèi)’治法的例證。我說的是第104條。”
第104條：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利；今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也，潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒消湯主之。”
這條條文就好像特地為了充當‘少陽病位內(nèi)兩個方證并存時采取先外后內(nèi)治法’的例證似的，這樣的恰到好處，這樣地天衣無縫，真是不可思議。條文中的柴胡加芒消湯證是少陽病內(nèi)的“里的少陽”，實質就是少陽陽明合病。
“這條條文中的‘微利’之下有‘此本柴胡證，下之以不得利；今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也，潮熱者，實也’，三十二字。康平本在‘微利’之下有‘此本柴胡，下之而不得利；今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也’的嵌注，并有‘潮熱者，實也’的旁注。所以從這條條文也可以看到康平本更加接近于仲景的原著。”張豐先生說道。
張豐先生非常重視康平本，時時處處把它和宋本、成本、玉函經(jīng)比較著閱讀。反復閱讀的結果，他認為康平本更真實可靠地反映了仲景的醫(yī)學觀點。
“老張，你已經(jīng)講了太陽與陽明的并病，太陽少陽并病，太陽病位內(nèi)二證并病，少陽病位內(nèi)二證并病，太陽與陰病的并病，現(xiàn)在還剩下一類并病，就是少陽與陽明的并病，請你把這類并病也講一下好嗎？”
“好，”張豐先生說，“我再補充講解一下太陽與陰病的并病的方證吧，我們可以看第91條與第372條。”
第91條云：傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。
第372條云：下利腹脹滿，身疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。
“這兩條都是桂枝湯證太陽與少陰四逆湯證的并病條文，”張豐先生說，“由于少陰病急而且危重，所以就和第100條的治法一樣，依照先急后緩的治則作權宜處理。”
并病治法“有先表后里”，“先外后內(nèi)”，如果用這兩個治法來對待第91條與第372條中的病況就犯了膠柱鼓瑟的錯誤，《傷寒論》在診治危急病癥與急性疼痛病癥的時候產(chǎn)生“先急后緩”的治則來解決這類問題。從這里我們就看到了仲景既不刻舟求劍，也不守株待兔的思維方式，以及一切從臨床實踐出發(fā)的診療特色。
我還有一個臨床的問題想請教張豐先生，就說：“老張，第372條對表證與里證的臨床表現(xiàn)的論述都非常簡潔，是否需要另外一些東西讓初學者更容易掌握？”
“你提出的問題很重要，初學《傷寒論》的時候經(jīng)常會遇見這些方面的疑問。我從日本漢方家那里學了一些東西，也許對你有用。”張豐先生說，“《傷寒論》的用語有自己的特色，第372條中所謂‘腹脹滿’一詞語，多是為虛證患者所設，假如是實證患者的腹脹滿，就會使用‘腹?jié)M’二字。論中‘腹?jié)M’一癥，除了太陰病的提綱證這一特例以外，無論是熱證或者是寒證基本上都是實證。因此第372條的下利而‘腹脹滿’就藴藏著‘腹脹喜溫喜按，按之無力，脈象虛弱’等虛寒證的所有表現(xiàn)。”
腹脹滿是虛證？我首先想到的是厚樸生姜半夏甘草人參湯證，的確如此，歷代醫(yī)家都認為此病癥是七分虛三分實。
“拜讀《傷寒論》真是需要字斟句酌，”張豐先生說，“不然的話，就會引起理解上的錯位。譬如論中的‘發(fā)熱’指太陽病的熱型，必定伴有‘惡寒’。少陽病和陽明病的熱型不叫‘發(fā)熱’；又如論中的‘胃’其實是指‘腸’，真正的‘胃’仲景稱之為‘心下’；又譬如‘嘔逆’與‘吐逆’并不是一個癥狀，‘嘔逆’是腹內(nèi)翻騰欲吐，‘吐逆’卻是打嗝等。這些都是閱讀中的陷阱，不得不小心啊。”
論中的“發(fā)熱”一癥非常多見，我們一般都是根據(jù)伴隨的癥狀去診斷，張豐先生的提示，很有啟發(fā)。少陽病也有提到發(fā)熱一癥，然而不是“往來寒熱”就是“嘔而發(fā)熱”，唯有第165條的大柴胡湯證，稱之為“傷寒發(fā)熱。”陽明病的發(fā)熱的熱型都稱之為“身熱”、“有熱”、“潮熱”、“日晡所發(fā)熱”等。
“老張，請你講講最后一類并病，就是少陽陽明并病吧。”
“臨床上也肯定還有少陽病證還沒有完全消除而轉入陽明病階段的病狀。”張豐先生說，“事實上，這種病證在原文中是存在的，第229條中就出現(xiàn)了少陽陽明并病。”
第229條云：陽明病發(fā)潮熱，大便溏，小便數(shù)。小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。
張豐先生繼續(xù)說：“陽明病潮熱，當大便硬、小便數(shù)。今大便溏而不硬，小便自可，說明陽明腑實未成，再從‘胸脅滿不去’一句看，是邪客少陽，留著不去。一個陽明未成，一個少陽‘不去’，可以認為兩經(jīng)之證的出現(xiàn)是有先后關系的，當屬少陽陽明并病。”
在沒有張豐先生講解之前，這條條文我也反復讀過。不過讀過之后，除了又一次知道“胸脅滿”是小柴胡湯證以外，僅僅在小柴胡湯證中增添了“潮熱”一癥而已。經(jīng)過張豐先生的導讀，我再一次讀這條條文的時候，感覺就不一樣了，這一次是在條文如何敘說與表達少陽陽明并病這一前提下去讀它的，讀了以后就有一個完整的感覺。
張豐先生在旁邊看著我用右手的食指一字一句地摳著讀完了這條條文以后，在我耳邊輕輕地問：“有什么問題嗎？”
“老張，我記得康平本中不是‘與小柴胡湯’，而是‘柴胡湯主之’。老張，你說從臨床出發(fā)應該哪個版本更為合適？”
“我很高興你能這樣問，”張豐先生說，“這樣病況下出現(xiàn)的少陽陽明并病具體的方證應該是多元的，而不是單一的、肯定的一個方證。”
張豐先生一語道破其中的奧秘，真是快哉。
張豐先生冷靜、客觀、公允地說：“既然少陽陽明并病具體的方證應該是多元的，所以康平本的‘柴胡湯’比宋本、成本、玉函的‘小柴胡湯’就更加貼近仲景的原意。柴胡湯不是一個方子，而是柴胡類方，在少陽陽明并病的病況下應該考慮有小柴胡湯，大柴胡湯，柴胡加芒硝湯等，所以康平本的‘主之’兩字不妥，因為它不能準確地表達還須進一步選擇的可能性，在這里宋本的‘與’字就非常到位。所以大冢敬節(jié)《傷寒論解說》一書中這條條文是：‘陽明病發(fā)潮熱，大便溏，小便數(shù)。小便自可，胸脅滿不去者，與柴胡湯’。我認為是集各版本之精粹，真是無可挑剔。”
先生娓娓的講述讓我興奮，日本漢方家的智慧令我神往。
“老張，《傷寒論》中有關少陽陽明并病的條文還有嗎？”我渴望得到更多。
張豐先生看到我得隴望蜀的樣子，粲然一笑，說：“當然還有，不過它隱藏得比較深，要反復琢磨、比較，還要結合‘先外后內(nèi)’治療并病的方法才能發(fā)現(xiàn)它。好吧，這就作為一個作業(yè)回去完成吧。”
我記住了，但是略感突兀。
門外是黑夜行進的腳步聲，我們倆卻一問一答地在燈下隨心所欲地漫談，硬是把一個長夜熬成了黎明。
臨別時，張豐先生又送我下樓一直到路口，他總是這樣地謙遜和藹，禮節(jié)周到。回來以后，我一直在思考張豐先生布置給我的作業(yè)，把《傷寒論》一條條條文細細分辨，慢慢斟酌，但還是一無所獲。我內(nèi)心在焦急地呼喚，少陽病和陽明病并病的方證啊，你隱藏在何方？
有一個星期天，阿驊表兄不期而至，幾句寒噓以后，我就言歸正傳了。
我首先把自己與張豐先生有關合病、并病的交談一五一十地對他全盤托出，并率性發(fā)揮地談了自己的感觀。阿驊表兄耐心地聽著，不時地插上一句。當我說到要尋找一條少陽病和陽明病并病的方證時，阿驊表兄一反平日的矜持，也興致勃勃地激動了起來。于是我們就把一些有關條文一一進行破解分析，忙得不亦樂乎。
忙乎了好幾個小時以后，阿驊表兄終于找到了目標。
他喝了一口茶水以后，慢慢地說：“我認為第106條應該是一條論述少陽陽明并病的條文。”
第106條云：太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈；其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
我一看第106條的內(nèi)容，與所謂的“少陽陽明并病” 似是而非，特別是條文中的 “其外不解者”，“當先解其外”，“外解已” 中的幾個“外”字，值得細細推敲。
阿驊表兄說：“日本漢方家具有一種特殊的破解中國古代語言的技巧，能把一些深深地隱藏在文字背后的寓意遁形窺象地分析出來。這一條的關鍵就是用 ‘外’字而不用‘表’字的一字之差。”
“阿驊，你說這一條條文中的‘外’是指代什么？”
“‘外’，就是指太陽少陽病位。”阿驊表兄說，“與‘外’相對應的就是‘內(nèi)’，這里就是陽明病桃仁承氣湯證。”
“阿驊，你說太陽少陽病位的‘外證’應該是什么方證呢？”
“這一條的‘外’證的用詞，曲折地傳遞給我們的是少陽小柴胡湯證。”阿驊表兄說，“所以，‘外’的少陽小柴胡湯證與‘內(nèi)’的陽明桃仁承氣湯證共同組成少陽和陽明并病。”
“為什么？”
“這一條是論述太陽病的熱與血相結，變成淤血證。”阿驊表兄說，“此證如果兼有外證時，就應該先行治療外證，然后以桃仁承氣湯攻其淤血。雖然也有治療外證宜用桂枝湯的說法，但是從不稱表證而稱外證的筆法看來，我似乎更傾向于使用小柴胡湯。”
“你說張豐先生會是什么意見？”
“從出題的意圖來看，”阿驊表兄說，“張豐先生是叫你尋找少陽和陽明并病而運用先外后內(nèi)的治法的條文，我看能夠符合他出題條件的條文，非第106條莫屬了。”
那天，我們就這樣，根據(jù)這一條條文與并病與治法的關系上上下下討論了半天。我們都深深地感到通過這樣一次的學習，對于合病、并病的認識有了本質性地改變，今后要把合病與并病的診治規(guī)律運用到臨床上去，診治病癥時不要一看到幾個方證同時存在就馬上使用合方。一定要學會先考慮一下幾個同時存在的方證之間是什么關系，判斷是合病還是并病，然后采取合適的治療方法。
一天下午，我來到張豐先生的家中。把我們倆揣摩出來的答案——“第106條是少陽和陽明并病”告訴了張豐先生，張豐先生聽我敘說了如何去尋找答案的情景，不禁笑了起來。他雖然不否定這個答案，但是對于我們選擇小柴胡湯的根據(jù)，他認為在學理上根據(jù)不足，所以持懷疑態(tài)度。
張豐先生說：“106條像一副多棱鏡，不是那么簡單就可以看清楚的。深入研究可以多一些了解，但也只是一家之言，僅供參考而已。然而對它的反復探究不是沒有意義的，它會逐漸地接近仲景原先的想法，有利于臨床。”
我對于歷代經(jīng)方家不厭其煩地注釋《傷寒論》難以理解，張豐先生的話像無形的批評時時糾正我的偏見。
張豐先生說：“條文中的‘其外不解者’是仲景提示還有里證存在的根據(jù)。汪昂說：仲景書中，凡有里證者，都用‘表不解’三字表示，但以‘外證不解’的字句表示者，也是同樣暗示其有里證的存在。”
“老張，那你認為這是一個三陽并病的病況了？”
“‘外證不解’就是暗示有太陽少陽合病，加上里證與內(nèi)證的存在就構成了太陽少陽合病的外證與陽明桃仁承氣湯證的并病。”
“老張，你不是要我們尋找少陽和陽明并病嗎？”
“是啊，我現(xiàn)在還在講敘尋找少陽和陽明并病的過程，請你稍安勿躁。你還有什么疑問嗎？”
“老張，論中對‘外證不解’的診治基本上都是使用桂枝湯，如第42條與第44條，都是如此。”
第42條云：太陽病，外癥未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯 。
第44條云：太陽病,外證未解，不可下也,下之為逆,欲解外者,宜桂枝湯。
“外證不等于表證，”張豐先生說，“表證所指的范圍比較狹窄，外證則將表證包括在其中，而且外證的有無是決定是否使用攻下方劑的重要指標，一般只有在外證消解以后才可以攻里。以上二條僅僅是指出外證在只有單一的太陽桂枝湯表證時先用桂枝湯解除表證。然而第106條中陽明桃仁承氣湯證的‘熱結膀胱’與第144條中的少陽小柴胡湯證的‘熱入血室’似乎是同一病癥，因此兩者之間應該有內(nèi)在的聯(lián)系。只要讀了第144條你就會體會到這一點。”
第144條云：婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀發(fā)作有時，小柴胡湯主之。
“在‘外證未解’的病況下，除了必然存在的陽明里實證之外，外證的存在形式一般有三種，” 張豐先生說，“一、太陽桂枝湯證，就是第42條與第44條所敘的那樣；二、少陽小柴胡湯證，第104條中‘先宜服小柴胡湯以解外’一句，已經(jīng)揭示了小柴胡湯證能夠解除外證的事實；三、太陽少陽合病，根據(jù)太陽少陽合病治少陽的治則，應該用小柴胡湯，可見實際存在的就是小柴胡湯證。依據(jù)以上的推理，再根據(jù)大量的臨床實踐經(jīng)驗，基本可以推定第106條論述了使用‘先外后內(nèi)’的治法診治少陽和陽明并病的過程。大冢敬節(jié)先生這樣認為，藤平健先生也是這樣認為的。”
經(jīng)張豐先生迂回曲折的注釋、推理與講解，我對這條條文的認識漸漸清晰了起來，對并病在《傷寒論》中的作用有了更深的體悟。
不過，我有一個問題，從開始談話就想請教張豐先生，但一直沒有一個合適的機會。
“老張，慢性病中有沒有合并病？”
“當然有，”張豐先生說，“藤平健先生就有一篇文章專門討論慢性病的合并病。”
“藤平健先生為什么會對合并病感興趣？”
“藤平健先生曾經(jīng)遇見一個年輕的女病人，”張豐先生說，“咳嗽一年，病情粘滯，屢治不愈。這是因為一年前病人患了感冒以后沒有完全治愈而遺留下來的支氣管炎。藤平健先生發(fā)現(xiàn)病人有輕度的胸脅苦滿、臍上悸動、口中干燥，咽中如有炙臠，就以此為方證辨證的目標，試投柴胡桂枝干姜湯與半夏厚樸湯的合方，連續(xù)服用了一個月而不效。于是再一次詢問病情，才知道病人平時非常畏寒，面色一直蒼白不華，于是轉用麻黃附子細辛湯，服藥后有明顯的療效，身體漸漸地暖和了起來，咳嗽也減少，不久就治愈了。”
“藤平健先生從這個病例的診治過程中得出什么樣的體會呢？”
“藤平健先生的體會有三個。”張豐先生說，“一、認為慢性病同樣可以運用六經(jīng)辨證。二、這個病例是少陽柴胡桂枝干姜湯證與少陰麻黃附子細辛湯證的并病，其中少陰麻黃附子細辛湯證潛藏不露。小倉重成先生把潛藏不露的證稱之為‘潛證’，那么這個病例中的麻黃附子細辛湯證就是一個典型的‘潛證’，所以開始的時候藤平健先生沒有發(fā)現(xiàn)它。三、少陽柴胡桂枝干姜湯證與少陰麻黃附子細辛湯證的并病要運用先急后緩的原則，所以給予麻黃附子細辛湯。”
“老張，臨床上如果反其道而行，會有什么后果呢？”
“藤平健先生沒有直接論述這個問題，”張豐先生說，“但他引用了漢方家中川修亭先生的話，其中說到了這個問題。”
“老張，中川修亭先生怎么說？”
張豐先生說：“中川修亭先生提出：‘凡每年春末秋初之際，外感病之中以少陽病為多，診治比較容易，醫(yī)師也習以為常了。然而也不排除在有少陽病的同時也常有厥陰病的脈癥夾行其間，醫(yī)師稍有疏忽就會誤診誤治。假如以病深病淺來論少陽病與厥陰病的話，其深淺不言而喻，以深治淺其害尚小，以淺治深禍不旋踵’”藤平健先生的三點體會使我懂得了他對合并病感興趣的原因，中川修亭先生的告誡使我知道并病中治療先后次序的重要性。
“老張，中國古代醫(yī)家對合并病的治療次序的先后有何論述？”
“中國古代醫(yī)家對的合并病的治療次序的先后都十分重視。”張豐先生說，“譬如宋代許叔微在《傷寒發(fā)微論?卷上》中專門有一節(jié)論述這個問題，這一節(jié)的題目就是‘論治傷寒須根據(jù)次第’，文章一開始就說：‘仲景論中雖云不避晨夜即宜便治，醫(yī)者亦須顧其表里，待其時日。若不循次第，雖臨時得安，損虧五臟，以促壽期，何足尚也。’許叔微還舉了一個生動的例子從反面說明這個問題。”
“老張，”我高興地說，“許叔微舉了一個什么樣的例子？”
張豐先生到書架上拿來一本《許氏傷寒論著三種》，翻到《傷寒發(fā)微論?卷上》‘論治傷寒須根據(jù)次第’這一節(jié)，對我說：“許叔微記載了徐文伯診治范云熱病的醫(yī)案，讀了以后讓人不安啊。你自己仔細地讀一讀吧。”
我接過張豐先生的書，就看到了以下的一段文字：
昔范云為梁武帝屬官。得時疫熱疾。召徐文伯診視。是時武帝有九錫之命。期在旦夕。云欲預盛禮。謂文伯曰。可便得愈乎。文伯曰。便瘥甚易。政恐二年外不復起爾。云曰。朝聞道夕死可矣。況二年乎。文伯于是先以火地。布桃柏葉。布席。置云其上。頃刻汗出。以溫粉之。翌日遂愈。云甚喜。文伯曰。不足喜。后二年果卒。夫取汗先期。尚促壽限。況罔顧表里。不待時日。便欲速愈者耶。今病家不耐病。才病三四日。晝夜督汗。醫(yī)者隨情順意。鮮不致斃。故予感此。而以為龜鑒也。
這個臨床醫(yī)案診斷使人觸目驚心啊，我牢記不忘。
有一個問題是在閱讀中日經(jīng)方家的醫(yī)案時候產(chǎn)生的，就是兩國臨床醫(yī)師對《傷寒論》的傳承方式不一樣，就提出向張豐先生請教。
“老張，中國與日本對《傷寒論》臨床研究的傳承問題各有什么不同之處？”
“在中國古代對神農(nóng)、伊尹、張仲景遞進式的研究，形成了經(jīng)方學派。”張豐先生聲調沉重地說，“然而在兩千年來的中國經(jīng)方發(fā)展史上，這樣的遞進式的傳承現(xiàn)象呈現(xiàn)了衰落的頹勢。每一個醫(yī)家大多自立門庭，另起爐灶。因此出現(xiàn)了學派林立，爭辯不休的局面。這一種狀態(tài)于古，于今，都層出不窮。清代吳澄在《不居集》中所說的，醫(yī)書愈多而醫(yī)理愈隱晦不明，且誤人不淺。章太炎的老師俞曲園先生在《春在堂全書?尺牘》中對這一不正常的現(xiàn)象也提出了類似的意見，他說：‘宋元后諸家，師心自用，變更古義，立說愈多，流弊愈甚。’然而日本漢方醫(yī)學的古方派在《傷寒論》遞進式的傳承方面做得比較好，你看從吉益東洞、湯本求真、大塜敬節(jié)、藤平健等人都是一脈相承。今后我們也要學習他們的傳承精神，使現(xiàn)代經(jīng)方事業(yè)得到累積性地發(fā)展。”
張豐先生對中國經(jīng)方醫(yī)學傳承呈現(xiàn)了衰落現(xiàn)象的話，在我聽來頗為膽寒。
“我找了幾本日本漢方醫(yī)學的書給你，拿回去系統(tǒng)地泛讀一番，以開拓自己的視野。”張豐先生說，“從抽象理論到具體診治日本漢方家們都有自己的想法與做法。因為醫(yī)學觀念的轉變是應對現(xiàn)代挑戰(zhàn)的第一步，毫無疑問也是最困難的一步，所以他們的研究成果值得我們參考與學習。”
隨后，張豐先生引我走出房間，在走廊盡頭推開了左邊的一扇門。我來他家已經(jīng)好多次了，今天還是第一次踏進他的這個房間。一進屋我就看見一條用書架隔開的走道，房間的窗前擺著一張書桌，兩把椅子。還有兩排的書架靠墻，書架上擠滿了書刊，許多書由于沒地方放，全部靠墻從地板上蜿蜒迤儷而疊起，一直迭滿了他房間中所有有空隙的墻面。看來這里便是張豐先生日常含英咀華，閱讀思考的地方了。先生從書架上抽出幾本書遞給我，記得有吉益東洞的《類聚方》，山田正珍的《傷寒論集成》，和一本與湯本求真有關的書，似乎是大冢敬節(jié)的《中國內(nèi)科醫(yī)鑒》。
“日本漢方家中最要緊的是吉益東洞，”張豐先生以崇敬的口吻言之諄諄，“他是漢方家們的領頭雁，湯本求真、大冢敬節(jié)、奧田謙藏與藤平健等人或多或少模仿了他的成功經(jīng)驗。讀他的《類聚方》《藥征》你就會感受到他的淵博與精到，他的別具一格的研究思路。”
看先生嚴肅的樣子，我豈敢不用心去記。坐在先生書桌旁，見高至屋頂?shù)臅埽厦鏀[滿了書，高處還放有幾疊線裝書。先生書桌上有一大排書，高高低低的緊挨著，都是形形色色的日文詞典，有兩本日本講談社出版的《日漢大辭典》極厚重地挺立在書架的中央。先生的書桌上還擺滿了一摞摞的漢方雜志，雜志中插滿了手抄的卡片，都是先生翻譯下來的重要章節(jié)與段落。
夕陽正沉在窗前的湖上，一縷金光穿過樹梢灑入，把整個書房照得亮堂堂的。我與先生相對無言，默默地站立在滿室的余暉之中，進入“物我兩忘”境界。
（婁莘杉整理）
本站僅提供存儲服務，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權內(nèi)容，請
點擊舉報。
