妊娠期高血糖，在2017版中國指南中被分成三部分：妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期顯性糖尿病（ODM）、糖尿病合并妊娠（PGDM）。在“準媽媽們，您關注您的血糖了嗎？”這篇文章中，已經進行了介紹，并詳細“剖析”了妊娠期高血糖 “普遍存在”的可能性，雖然缺乏流行病學調查數據的支持。
不管您是不是糖尿病人，也不管是不是“準媽媽”，即使您已經是“耄耋老人”，也還有自己的女兒、兒媳、孫女、孫兒媳、外孫女和外孫媳婦，她們都可能會面對這個問題。
如果不幸中招，妊娠期間真的血糖高了，具體應該怎么辦呢？我曾作文“六步走就可以應對妊娠糖尿病”，這六步分別是：
1、 購買血糖儀器；
2、 日常生活下測血糖；
3、 飲食、運動管理；
4、 胰島素的啟動；
5、 提前入住；
6、 分娩后復查OGTT。
此六步是“依次順序”的，大家可以去看一下原文。但是，原文題目提到的是應對妊娠期糖尿病，而對于“妊娠期顯性糖尿病”和“糖尿病合并妊娠”，胰島素的使用比例就會明顯增加，也會在“六步” 時間順序上提前。
飲食管理，是妊娠期間高血糖管理的重要部分。
對于血糖升高不嚴重的“妊娠期糖尿病”，絕大部分是可以通過飲食、運動管理就可以控制血糖良好的；對于病情較重而使用胰島素的“準媽媽”，做到餐后血糖不高而下餐前血糖又不低，飲食管理就更加重要。
今天就詳細和大家談一下妊娠期間高血糖的飲食管理。
這個飲食管理，精簡到一個詞：
主食分餐制。
妊娠期高血糖飲食管理的原則：
· 滿足孕婦及胎兒的營養需要
· 適當限制碳水化合物攝入量（50—60%）
· 不發生饑餓性酮癥
我們日常飲食的營養素，包括碳水化合物、蛋白質、脂肪、維生素、微量元素、纖維素和水。
根據身高、體重和運動量，計算一天的總熱量。妊娠早期的總熱量可以和非妊娠期相同，而妊娠中晚期則需要每日增加200千卡，以保證母嬰的正常生長發育。（關于飲食計算，感興趣的朋友可以到“陳剛大夫講糖”中去看）
說到這些計算，很多人就會非常頭疼。
粗略的說，一天的飲食總量就是：
主食，每天4～5～6兩，這是生重。肥胖的，每天4～5兩，正常體重5～6兩，消瘦體型的，可以每天吃到7兩。
蔬菜類，每天至少1斤。但是，不包括薯類（土豆、山藥）等含淀粉比較多的食物，如果進食，則要計算到主食中。
肉蛋奶豆，屬于高蛋白食物，要保證一定的量。一般肉類，每天1～4兩，奶類1～3袋，蛋每天可以1個，豆制品和干果適量（以不超過25～50g為宜）
水果，每天1～2個（100～200g/個）蘋果、橘子、橙子、獼猴桃、菠蘿等。但是，這樣的每份水果（100～200g）約相當于25g主食，要計算到主食總量中。
烹調用油，每天20g。對于肥胖，控制它的量是非常重要的。一個重要的方法就是：盡量少吃主食和油一起加工的食物，比如：炒米飯、烙餅、油炸餅、煎饅頭片、北方人愛吃的“鍋烙”，甚至菜包子、餃子也要少吃。
所謂的“主食分餐”，就是指對含有碳水化合物為主的食物，要采取分餐的方法攝入。即三次正餐，再加2～3次“加餐”。而蔬菜、蛋白質類食物，則不必分餐進食。
三次正餐，就如同我們的一日三餐，內容不僅要有主食，還要有蔬菜和肉蛋奶豆之類的副食。而加餐，常常是放到兩餐中間的4:2時間分割出，比如上午的10點左右，下午的4點左右，晚餐后3～4小時。
哪些食物是含有碳水化合物，而需要被分餐的呢？
富含碳水化合物的食物，一般包括：米面主食類、薯類、水果、糕點。
經過計算，一天碳水化合物的攝入量約需要主食6兩左右。這并不是說，三次正餐要每頓吃2兩，因為正餐后面加餐的食物是從正餐中分出來的。
所以，我一般就建議，每頓正餐只吃1.5兩，三次正餐就是1.5gx3=4.5兩。余下來的1.5兩則分成2～3次加餐，即每次加餐0.5～0.75兩。但此時的加餐如果是吃饅頭或米飯，那是很難辦到的。于是就可以用3～4兩水果或25～30g的小面包或小半個煮玉米等食物來替代。
（如上圖，如果每頓飯吃2兩主食，餐后2h血糖很容易超過6.7mmol/L的的目標。如果把正餐改成1.5兩，餐后血糖就會降下來了，然后在“適當”的時候加餐，即保證了營養，又避免了后面的低血糖。當然，如果吃1.5兩主食血糖還是超標，就是考慮啟用胰島素的時機了，絕對不可以因為血糖還高就不吃主食了。）
當然，如果您很肥胖，需要的主食可能只有4～5兩，那么您正餐的主食可能就只有1兩了，加餐也可能會減少一些。
簡單總結一下：
總量應該吃多少？
哪些食物可以分餐？
正餐的吃法，包括主食+蔬菜+副食（肉蛋奶豆）
加餐的時間和品種，以及數量。
明白了這些，很多妊娠期糖尿病都可能血糖良好要不用藥物干預。
而對于已經使用胰島素的，要維持良好的餐后2h血糖，而且下餐前又不發生低血糖，就更需要分餐制。正餐前注射胰島素，餐后1～2h血糖會因為正餐的減少而變得容易控制，餐后2h血糖的目標也是要維持到6.7mmol/L以下。
如果已經使用胰島素，即使使用的是作用迅速的速效胰島素類似物門冬胰島素，它的作用高峰仍然橫跨餐后1～3h。如果餐后2h血糖達到6.7mmol/L以下，后面的胰島素作用仍會使得餐后3h甚至餐后4小時血糖變得很低，所以此時的加餐就變得更加必要。
妊娠期血糖管理，還有餐后1h目標。要盡量降低一整餐食物的血糖指數，比如不要喝粥，先吃些菜再進主食。
臨床上還經常見到一種情況，知道自己妊娠期間高血糖了，很多東西都不敢吃，于是導致兩種情況發生：
一是出現了饑餓性酮體，尤其是碳水化合物攝入不足的時候。有時候，因為夜間比較長，很多人的空腹尿酮體就會陽性，這可以通過睡前的加餐來解決。有必要說一下，孕婦的尿酮體閾值一般會降低，也就是說，尿酮體+也不一定有大問題，必要時候可以測定血酮。酮體增多，不只是能量攝入不足，還會增加胎兒的缺氧。
第二種情況就是孕婦體重不增長。我們在制定食譜的時候，一定也要給患者一個客觀的觀察指標，除了血糖、尿酮體等監測以外，妊娠中晚期每周的體重變化，以及胎兒增長大小的適度與否，都是我們觀測和衡量的指標。
體型
能量系數 （Kcal/Kg）
平均能量 （Kcal/Kg）
孕期體重增長推薦（Kg）
妊娠中晚期推薦每周體重增（Kg）
低體重
33-38
2000--2300
12.5--18
0.51（0.44-0.58）
理想體重
30-35
1800--2100
11.5--16
0.42（0.35-0.50）
超重/肥胖
25-30
1500--1800
7—11.5
0.28（0.23-0.33）
關于妊娠期的高血糖問題，我已經寫了數篇文章，可以關注“陳剛大夫講糖”后去搜索。
