“管住嘴，邁開(kāi)腿”是糖尿病診療的基礎(chǔ)法寶。但是，就有那么多人，邁不開(kāi)腿，比如：中風(fēng)病人，骨折病人，截癱病人，等等。控制不了飲食的糖友，管不住嘴的，臨床上也有很多的，并且大多數(shù)都是胖子（哈哈哈），常常是下面幾種情況：
2、想控制，卻控制不住，屬于意志力不強(qiáng)的那種：留戀美食，留戀朋友聚會(huì)的那種風(fēng)光；
3、完全沒(méi)有自控能力或自控意識(shí)的人也不少，比如，智障病人，很多固執(zhí)的老年人。
記得在十幾年前有位50多歲的糖友辦理住院，我問(wèn)她：能控制飲食不？不讓吃能咋地？比如就愛(ài)吃香蕉，孩子卻把您面前的香蕉拿走了。
網(wǎng)絡(luò)上有很多控糖達(dá)人，賣油翁一樣的高手：吃多少食物，在什么時(shí)候測(cè)血糖的預(yù)估結(jié)果和實(shí)測(cè)數(shù)值相差無(wú)幾。看我的“陳剛大夫講糖”，也一直在勸說(shuō)糖友，一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)飲食的有關(guān)內(nèi)容。甚至說(shuō)：飲食、運(yùn)動(dòng)管理不到位的糖友，血糖控制的難度非常得大。對(duì)于肥胖糖友，運(yùn)動(dòng)少，吃得多是不二法則。但是，的確有很多人，吃得已經(jīng)很少了，就是不見(jiàn)體重下降。其實(shí)，人體不是簡(jiǎn)單的機(jī)器，當(dāng)您吃的很少，身體就會(huì)啟動(dòng)“饑餓保護(hù)”模式，身體的基礎(chǔ)代謝率就會(huì)下調(diào)，以應(yīng)對(duì)您的“吃得很少”。一旦飲食放開(kāi)一點(diǎn)，這種“保護(hù)”就會(huì)使得您感覺(jué)到：“喝口涼水多長(zhǎng)肉”。而真正實(shí)現(xiàn)減肥，必須“咬牙”堅(jiān)持，要挺過(guò)這段“自我保護(hù)期”，至少要堅(jiān)持半年以上，才能真正獲益體重的改善。對(duì)于這些胖糖，各種原因?qū)е驴刂骑嬍呈』蚍浅＠щy的患者，也大可不必太過(guò)自責(zé)。身體本就是這樣一臺(tái)機(jī)器嗎。
當(dāng)您已經(jīng)非常努力了，仍然不會(huì)控制飲食，仍然食欲很好，仍然很胖，糖友：您不妨試試這些方案。
關(guān)于代謝手術(shù)，中國(guó)2型糖尿病防治指南規(guī)定：“對(duì)于年齡在18-60歲，一般情況良好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，經(jīng)生活方式干預(yù)或各種藥物治療難以控制的2型糖尿病或伴發(fā)疾病并符合以下條件的2型糖尿病患者，可以參考代謝手術(shù)：1、BMI≥32.5kg/m2，有或無(wú)合并癥的2型糖尿病，可行代謝手術(shù)。” 而對(duì)BMI＜32.5kg/m2的，則是慎用或暫不推薦，甚至提出對(duì)BMI＜25kg/m2的，是手術(shù)禁忌。也就是說(shuō)，如果真的控制不了飲食，導(dǎo)致體重很胖的糖友，是可以考慮采用手術(shù)治療的。
為了不控制飲食而挨上一刀，我肯定不會(huì)選擇它滴。
對(duì)于肥胖2型糖尿病患者，二甲雙胍一直是首選。它可以改善胰島素敏感性，抑制肝糖輸出，還有抑制葡萄糖吸收的作用。這都是教科書(shū)上的介紹。
二甲雙胍，可以抑制食欲。對(duì)于肥胖糖友，盡量不選擇促進(jìn)食欲的胰島素或磺脲類促泌劑，而二甲雙胍可以用到最大量，也就是每天2000-2550毫克。糖苷酶抑制劑的作用就是讓食物中的淀粉分解成葡萄糖的速度減慢，從而使得葡萄糖吸收減慢，或者一部分沒(méi)有被吸收就排除體外。這類藥物可以刺激胰島素分泌，抑制胰高血糖素，從而降低血糖。它的胰腺外作用很多：能減慢胃腸道的蠕動(dòng)，延緩胃腸道的排空，還可以降低肝糖的輸出。還能夠抑制食欲，減少進(jìn)食量，等等。此類藥物中，利拉魯肽在美國(guó)已經(jīng)被批準(zhǔn)用于減肥。正常人血液中的葡萄糖從腎小球?yàn)V過(guò)進(jìn)入腎小管以后會(huì)被重吸收入血，所以尿中不會(huì)有葡萄糖。當(dāng)血糖超過(guò)一定范圍，腎小管的重吸收能力達(dá)到極限以后，就會(huì)出現(xiàn)尿糖。
此類藥物就是抑制腎小管的這種對(duì)葡萄糖的重吸收，從而使得有更多的葡萄糖排除體外。FDA說(shuō)明書(shū)中三類SGLT2抑制劑的24小時(shí)尿糖排泄量也就是說(shuō)，每天吃一片達(dá)格列凈，24小時(shí)就會(huì)多排出葡萄糖70g，相當(dāng)于4 兩大米飯。其他SGLT2抑制劑類似。
所以，此類藥物可以減重。
不少吃，但是要改變飲食結(jié)構(gòu)
對(duì)于食欲很好，想追求“飽腹感”的胖糖，也可以試驗(yàn)一下改變飲食結(jié)構(gòu)。比如，比較熱門的“生酮飲食”。
生酮飲食，就是一天中飲食中碳水化合物的量要嚴(yán)格控制，熱量比例多推薦：
- 30%~35%的熱量來(lái)自蛋白質(zhì)
5%~10%的熱量來(lái)自碳水化合物
能完全做到這種進(jìn)食，也是有很大難度的，但是，一定要減少每餐的主食量，適當(dāng)增加肉類，干果、蔬菜等，還是可以考慮試驗(yàn)一下的。
減肥領(lǐng)域還有一個(gè)比較流行的“輕斷食”：
目前最流行的是一種是“5/2斷食法”。是由英國(guó)醫(yī)學(xué)博士麥克爾.莫斯利發(fā)起的一種新的減肥方法，即每周中不連續(xù)的2天，女人每天只攝取500千卡或男人600千卡能量的食物，其余5天自由飲食，不控制。
斷食兩日內(nèi)宜選擇一些蛋白質(zhì)含量高但升糖指數(shù)低的食物，不建議全面禁絕碳水化合物，但應(yīng)盡量避免食用高熱量、高升糖指數(shù)的食物。
還有一種“輕斷食”是“過(guò)午不食”。就是早餐、中餐正常吃，中餐后不再吃碳水化合物之類的食物，這樣，一天24小時(shí)中，就有大于16-18小時(shí)的禁主食時(shí)間。晚餐可以吃些瘦肉、蔬菜、干果少量。
對(duì)于肥胖、控制飲食困難的糖友，可以選擇上述方案中的一項(xiàng)或多項(xiàng)聯(lián)合。上述這些方案，都是低血糖低風(fēng)險(xiǎn)的治療策略，血糖不達(dá)標(biāo)，可以逐漸使用到最大的劑量。它們有的是從思想上抑制食欲達(dá)到少吃；有的可以抑制食物的吸收，起到吃進(jìn)去拉出來(lái)的“穿腸過(guò)模式”；有的是吃進(jìn)去也吸收了，但又被“尿出來(lái)”；還有進(jìn)食改變一下飲食結(jié)構(gòu)，起到“吃一席飽一集”的效果（吃席，多食指吃肉較多；飽一集，集，就是農(nóng)村的集會(huì)，一般3--5天一個(gè)集）。
當(dāng)這些方法用盡，血糖仍然很不理想，加用胰島素也是先從低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、刺激食欲相對(duì)較弱的長(zhǎng)效胰島素類似物開(kāi)始。
很多人再使用4針的“強(qiáng)化方案”，豈不知胰島素的刺激食欲作用對(duì)飲食管理自制力很差的糖友，很多時(shí)候是：越打越多，越大越胖，血糖也可能會(huì)越大越亂。
要三思而后用。
實(shí)在不行，您只能認(rèn)可您的血糖在一個(gè)較高的范圍了。
自古有論：魚(yú)與熊掌不可兼得！
上個(gè)月，有個(gè)朋友帶來(lái)個(gè)42歲肥胖、單身、智障患者，剛查出糖尿病，空腹血糖16.5mmol/L。我告訴他，理論上新診斷2型糖尿病，胰島素短期強(qiáng)化是最佳的方案，很多人可以誘導(dǎo)“臨床緩解”。但是，對(duì)于有智障的他，回家依靠古稀之年的老母照顧，很難的。我開(kāi)出處方：二甲雙胍緩釋片逐漸增加到1500毫克每天，達(dá)格列，每天10毫克。吃藥頻率，每天1次，能夠堅(jiān)持就已經(jīng)不錯(cuò)了。
沒(méi)有最好，只夠更好。
國(guó)際上有研究，對(duì)于肥胖糖友，一年內(nèi)減重15公斤，會(huì)有86%的糖友可以達(dá)到“臨床緩解”。可是，減肥者眾多，真正能減肥成功的會(huì)有幾成？有此毅力或自律的人，或許就很少得糖尿病。
管住嘴、邁開(kāi)腿，永遠(yuǎn)是最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠也是最基礎(chǔ)的控糖法寶。
不為自己求安樂(lè)，但愿眾生得離苦
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