明代醫家張景岳所著《景岳全書》中，對水腫病的病因病機和治則方藥的闡釋，至今仍對臨床實踐具有重要的指導意義。
氣化失常為主要病機
《內經》稱水腫為“水”“水脹”，并初步認識到水腫主要是由過勞和感受外邪兩方面引發。水腫的發病機理是由水精輸布失調引起，而水不自行，賴氣以動，故水腫一證是全身氣化功能障礙、三焦水道失暢的表現。水腫的發病主要與肺、脾、腎三臟有關，《素問·水熱穴論》曰“其本在腎，其末在肺”。
《景岳全書》在傳承《內經》的基礎上，對水腫的病因病機進一步延展，提出了自己的觀點。張景岳在《景岳全書·腫脹篇》曰：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾；今肺虛則氣不化津而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行，故傳之于脾而肌肉浮腫。”明確指出機體水液代謝的機制為肺、脾、腎三臟主導下的水氣互化，氣助水化，三者以腎為本，以肺為標，以脾為制，為水腫病機的要害。就水腫的病因，張景岳進一步提出：“腫脹之病，原有內外之分……但脹于內者，本由臟病，而腫于外者，亦無不由乎臟病。第臟氣之病，各有不同，雖方書所載有濕熱、寒暑、血氣、水食之辨，然余察之經旨要，驗之病情，則惟在氣水二字。”由此可得知，水腫形成的關鍵在于氣水互化失常。而全身氣化功能障礙，則是形成水腫的主要病機。
治水腫必求肺脾腎三臟
《素問·湯液醪醴論》提出水腫治療的3條總則，即“去菀陳莝”“開鬼門”“潔凈府”。張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》則云：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。”首創性地提出分陰陽而治水腫，并靈活運用發汗、利小便兩大治法。
至明代，張景岳秉承前人要義，推崇“治病必求于本”，在《景岳全書》中提出：“水脹之證，其本在腎，其標在肺，肺主氣，氣須何法以化之，腎主水，水須何法以平之，然肺氣生于脾，腎水制于土，故治腫者，必求肺脾腎三臟，隨盛衰而治的其平，是為權衡之道。”認為水腫之治亦在于辨識三臟虛實，用肺、脾、腎相互制衡之法，以達三臟平衡之效，此為臟腑治法。同時認為水腫亦應辨虛實，有緩急之治，對此他言明：“凡屬中年積損者，必以溫補而愈，皆終身絕無后患。……且溫補即所以化氣，氣化而全愈者，愈出自然，消伐所以逐邪，逐邪而暫愈者，愈由勉強，此其一為真愈，一為假愈，亦豈有假愈而果愈者哉。”張景岳的臨床經驗提示，面對不同的水腫患者，臨證用藥須先辨明證之虛實緩急，攻伐補益得當，否則一味攻伐，使用峻下逐水之劑，最終只會虛證愈虛，而實證難除。
方藥多用溫脾補腎之劑
水腫之病虛實夾雜，病多遷延，是以張景岳認為：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補腎，此正法也。”其意是指水腫病之水由精血所化，日久必傷精耗血，多屬臟腑虛證，而脾虛則不能制水，腎虛則水妄行，宜溫補脾腎，故選用方藥多為溫脾補腎之劑。
《景岳全書》中張景岳對薛立齋加減金匱腎氣湯治療水腫極為推崇，蓋因腎為先天之本，該方通過溫補命門之火，使元氣得復，從而使脾肺諸臟均安。方中慣用肉桂、制附子等辛甘大熱之品化陰中之陽，又用熟地、山藥、牛膝滋陰中之水，最后加茯苓、澤瀉、車前子通導陰中之滯。如此組方，補泄兼施，補而不滯，堪稱完美。對水腫病三焦火甚、腎陰虛者，張景岳主張用六味地黃湯加減，而脾虛濕甚者，方選四君子湯或歸脾湯加減。縱觀上述三方，在辨證的基礎上，均以扶正祛邪為法，調整肺、脾、腎三臟功能，以祛水濕。
綜上，張景岳認為水腫是由肺、脾、腎三臟受損，導致水氣不調而形成水腫；水腫治則上首辨水與氣，其次辨臟腑、虛實、緩急；治法方藥，以識證治為關鍵，以溫補之法為著。這對于腎病綜合征、慢性腎小球腎炎等相關水腫性疾病的治療，具有重要的指導意義。（來源：中國中醫藥報， 作者：魯進 湖北省鄂州市第三醫院）
