孫躍明, 封益飛, 張冬生, 等. 模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術的臨床價值[J]. 中華消化外科雜志, 2022, 21(5): 635-641. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20220318-00139.
孫躍明教授
孫躍明1 封益飛1 張冬生1 張翼1 唐俊偉1 黃遠健1 張川1 李楊2 王曉偉3
1南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院結直腸外科，南京
2南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病理科，南京
3南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，南京
目的 探討模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術的臨床價值。方法 采用回顧性描述性研究方法。收集2016年1月至2020年12月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的174例行腹腔鏡左半結腸癌根治術患者的臨床病理資料；男106例，女68例；年齡為59（17~86）歲。所有患者行模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術。觀察指標：（1）手術情況。（2）術后并發(fā)癥情況。（3）術后組織病理學檢查情況。（4）隨訪情況。采用門診或電話方式進行隨訪。術后2年內每3個月隨訪1次，2~5年每6個月隨訪1次，5年后每12個月隨訪1次，了解患者術后腫瘤復發(fā)、轉移和生存情況。隨訪終點為腫瘤復發(fā)、轉移或患者死亡。隨訪時間截至2021年10月。正態(tài)分布的計量資料以x±s表示。偏態(tài)分布的計量資料以M（范圍）或M（Q1，Q3）表示。計數資料以絕對數或百分比表示。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并計算生存率。結果 （1）手術情況：174例患者均順利完成模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術，其中6例術前行腸道支架置入（因腫瘤導致腸梗阻），3例行預防性末端回腸造口，1例行Hartmann手術。174例患者手術時間為97（80，106）min，術中出血量為45（25，60）mL，術后首次肛門排便時間為5（3，6）d，術后住院時間為7（6，8）d。（2）術后并發(fā)癥情況：174例患者中，12例發(fā)生并發(fā)癥，其中切口感染和（或）脂肪液化4例，吻合口漏3例，不全性腸梗阻2例，腹腔出血、乳糜漏、肺部感染各1例。2例吻合口漏患者行末端回腸造口術。1例腹腔出血患者行剖腹探查腹腔成功止血。1例高齡患者術后發(fā)生肺部感染死亡。其余患者均經保守治療后好轉。（3）術后組織病理學檢查情況：174例患者中，腫瘤TNM分期Ⅰ期27例，Ⅱ期68例，Ⅲ期77例，Ⅳ期2例；腫瘤高分化9例，中分化107例，低分化58例。174例患者淋巴結檢出數目為19（15，23）枚，陽性淋巴結檢出數目為0（0，2）枚，腫瘤長徑為4（3，5）cm。174例患者中，淋巴結轉移79例，癌結節(jié)21例，脈管侵犯35例，神經侵犯29例。（4）隨訪情況：174例患者中，157例獲得隨訪，隨訪時間為27（1~70）個月。157例獲得隨訪的患者中，20例出現腫瘤轉移，其中9例多發(fā)轉移、5例肝轉移、4例肺轉移、骨轉移和脾臟轉移各1例。157例患者5年總生存率、無瘤生存率分別為90.9%、80.8%。結論 模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術安全、可行。
關 鍵 詞
結直腸腫瘤； 左半結腸； 外科手術； 并發(fā)癥； 腹腔鏡檢查
左半結腸癌根治術手術范圍廣，操作跨度大，技術水平要求較高［1?4］。左半結腸毗鄰脾臟下極和胰體尾部，解剖結構相對復雜，結腸脾曲、膈結腸韌帶位置較高，脾結腸韌帶較短，手術視野暴露及術中操作困難，容易出現術中出血以及脾臟、胰腺、輸尿管等臟器的副損傷，甚至結腸自身損傷［5?7］。腹腔鏡左半結腸癌根治術學習曲線較長，一直是結直腸外科醫(yī)師學習和成長的重點和難點［8?10］。筆者團隊總結臨床經驗，提出模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術，旨在提高手術效率、降低手術風險、縮短學習曲線，促進年輕醫(yī)師成長。本研究回顧性分析2016年1月至2020年12月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院結直腸外科收治的174例行腹腔鏡左半結腸癌根治術患者的臨床病理資料，探討模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術的臨床價值。
資料與方法
一、一般資料
采用回顧性描述性研究方法。收集174例行腹腔鏡左半結腸癌根治術患者的臨床病理資料；男106例，女68例；年齡為59（17~86）歲。174例患者BMI為（24±3）kg/m2；腫瘤位于橫結腸左側30例，結腸脾曲39例，降結腸85例，降結腸乙狀結腸交界部20例。本研究通過南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，批號為2017-SR-352。患者及家屬均簽署知情同意書。
二、納入標準和排除標準
納入標準：（1）組織病理學檢查確診為左半結腸原發(fā)性腺癌，腫瘤位置為橫結腸左側至降結腸乙狀結腸交界部。（2）行模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術。（3）限期手術。
排除標準：（1）有胃腸手術病史。（2）多原發(fā)結直腸癌。（3）腫瘤侵犯其他組織器官。（4）中轉開放手術。
三、手術方法
所有手術由同1個手術團隊完成，行模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術，遵循完整結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）及無瘤原則。手術步驟：患者氣管插管行全身麻醉，取平臥分腿位。建立CO2氣腹，氣腹壓力為15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），臍上8 cm處置入10 mm Trocar作為觀察孔，臍水平線與右側腹直肌外緣交點處置入12 mm Trocar作為主操作孔，腹上區(qū)、腹下區(qū)、左外側區(qū)分別置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。根據患者體型、腫瘤位置等因素可適當調整Trocar位置。主刀及扶鏡手站于患者右側，一助站于患者兩腿之間。進鏡后先進行腹腔探查，明確腹腔轉移、腫瘤位置及對應結腸系膜淋巴結情況（圖1A、1B）。手術臺頭低足高約30°，左側抬高20~30°，將小腸翻置于腹主動脈右側，暴露Treitz韌帶及左側結腸系膜根部，提起腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）處腹膜，于其下方打開筋膜，鈍、銳性結合仔細分離，尋找Toldt′s間隙，沿此間隙由內向外拓展（圖1C），至左側結腸旁溝融合筋膜。沿腹主動脈解剖腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）。見圖1D。清掃其根部淋巴結（第253組淋巴結），沿IMA向遠端分離解剖出左結腸動脈及其相鄰IMV，依次離斷。依據腫瘤位置不同，可以繼續(xù)分離解剖并離斷乙狀結腸動脈。向頭側分離拓展Toldt′s間隙，顯露胰腺下緣，在此二次離斷IMV。向右牽拉乙狀結腸，松解乙狀結腸與左側腹壁粘連，沿Toldt′s白線自下向上打開左側結腸旁溝融合筋膜（圖1E），直至結腸脾曲。結腸上區(qū)由右向左分離胃結腸韌帶及橫結腸系膜。一助提起胃大彎，主刀向下牽拉橫結腸，展開胃結腸韌帶，于胃網膜血管弓外打開，進入小網膜囊，由右向左分離胃結腸韌帶至脾臟下極（圖1F）。橫結腸左側及脾曲腫瘤需解剖中結腸動脈并離斷其左支，清掃其根部淋巴結（第223組淋巴結）。見圖1G。胰腺下緣由右向左分離橫結腸系膜根部（圖1H），與下方分離間隙會師，向左分離至脾臟下極。至此，橫結腸左側、結腸脾曲、降結腸、乙狀結腸游離完畢。取腹部正中輔助切口長約8 cm，置入切口保護套，將左側結腸及其系膜、網膜移至腹腔外，分離網膜，于腫瘤兩側10~15 cm處裁剪結腸系膜、裸化腸管，切除腸管及腫瘤，行乙狀結腸橫結腸端?側或側?側吻合。關閉輔助切口，重建氣腹（氣腹壓力為15 mmHg），將小腸拖出結腸系膜裂孔，重建后的左側結腸及其吻合口置于小腸后方（圖1I）。沖洗腹腔，于左外側區(qū)穿刺孔置入腹腔引流管于吻合口旁，退鏡，關閉Trocar孔，擴肛至4指，結束手術。
四、觀察指標和評價標準
觀察指標：（1）手術情況包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后首次肛門排便時間。（2）術后并發(fā)癥情況：切口感染和（或）脂肪液化、吻合口漏、不全性腸梗阻、腹腔出血、乳糜漏、肺部感染等。（3）術后組織病理學檢查情況：腫瘤病理學TNM分期、腫瘤分化程度、淋巴結檢出數目、陽性淋巴結檢出數目、腫瘤長徑、淋巴結轉移、癌結節(jié)、脈管侵犯、神經侵犯情況。（4）隨訪情況：獲得隨訪的患者例數，隨訪時間，患者術后腫瘤復發(fā)、轉移和生存情況。
評價標準：參照國際抗癌聯盟（UICC）和美國癌癥聯合委員會（AJCC）第8版TNM分期系統(tǒng)進行腫瘤病理學TNM分期。
五、隨訪
采用門診或電話方式進行隨訪。術后2年內每3個月隨訪1次，2~5年每6個月隨訪1次，5年后每12個月隨訪1次，了解患者術后腫瘤復發(fā)、轉移和生存情況。隨訪終點為腫瘤復發(fā)、轉移或患者死亡。隨訪時間截至2021年10月。
六、統(tǒng)計學分析
應用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以x±s表示。偏態(tài)分布的計量資料以M（范圍）或M（Q1，Q3）表示。計數資料以絕對數或百分比表示。采用Kaplan?Meier法繪制生存曲線并計算生存率。
結果
一、手術情況
174例患者均順利完成模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術，其中6例術前行腸道支架置入（因腫瘤導致腸梗阻），3例行預防性末端回腸造口，1例行Hartmann手術。174例患者手術時間為97（80，106）min，術中出血量為45（25，60）mL，術后首次肛門排便時間為5（3，6）d，術后住院時間為7（6，8）d。
二、術后并發(fā)癥情況
174例患者中，12例發(fā)生并發(fā)癥，其中切口感染和（或）脂肪液化4例，吻合口漏3例，不全性腸梗阻2例，腹腔出血、乳糜漏、肺部感染各1例。2例吻合口漏患者行末端回腸造口術。1例腹腔出血患者行剖腹探查腹腔成功止血。1例高齡患者術后發(fā)生肺部感染死亡。其余患者均經保守治療后好轉。
三、術后組織病理學檢查情況
174例患者中，腫瘤TNM分期Ⅰ期27例，Ⅱ期68例，Ⅲ期77例，Ⅳ期2例；腫瘤高分化9例，中分化107例，低分化58例。174例患者淋巴結檢出數目為19（15，23）枚，陽性淋巴結檢出數目為0（0，2）枚，腫瘤長徑為4（3，5）cm。174例患者中，淋巴結轉移79例，癌結節(jié)21例，脈管侵犯35例，神經侵犯29例。
四、隨訪情況
174例患者中，157例獲得隨訪，隨訪時間為27（1~70）個月。157例獲得隨訪的患者中，20例出現腫瘤轉移，其中9例多發(fā)轉移、5例肝轉移、4例肺轉移、骨轉移和脾臟轉移各1例。157例患者5年總生存率、無瘤生存率分別為90.9%、80.8%。見圖2，3。
討論
2009年，德國學者提出CME概念，使結腸癌手術技術邁向規(guī)范化、標準化［11?12］。腹腔鏡結腸癌根治術技術日趨成熟，其臨床應用安全、可行［13?15］。2006年美國國立綜合癌癥網絡發(fā)布的臨床實踐指南確立了腹腔鏡技術在結腸癌根治術中的應用價值［16］。中間入路成為腹腔鏡結腸癌根治術的推薦入路［17?19］。
左半結腸癌根治術中通常需要切除部分大網膜、左側橫結腸、結腸脾曲、降結腸、部分乙狀結腸及其系膜淋巴結［20?21］。結腸脾曲解剖結構復雜，脾曲位置較高，與脾門、胰尾關系密切，尤其是網膜肥厚、周圍廣泛粘連時，容易進入錯誤解剖層面［22?23］。左半結腸癌根治術的要點在于層面尋找、脾曲游離、淋巴結清掃［24?27］。通過臨床實踐，筆者提出模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術，其手術步驟及要點包括（1）1個層面：Toldt′s間隙。（2）2根動脈：IMA及其根部淋巴結清掃，中結腸動脈及其根部淋巴結清掃。（3）3個方向：①左半結腸后方由內向外分離Toldt′s間隙；②左半結腸外側由下向上推進；③胃結腸韌帶及橫結腸系膜由右向左拓展延伸。（4）4個分離：①左半結腸后方分離Toldt′s間隙；②左半結腸外側分離左側結腸旁溝融合筋膜；③結腸上區(qū)分離打開胃結腸韌帶；④胰腺下緣分離橫結腸系膜根部。4個分離最終匯集至結腸脾曲，將左半結腸完全游離。上述16字模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術操作技巧的4個要點相互貫通。筆者認為：模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術中能夠獲得良好暴露，便于血管解剖和淋巴結清掃，有助于縮短手術時間，減少術中出血量，降低術中損傷發(fā)生率，縮短醫(yī)師的學習曲線，提高手術效率。模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術是基于現有手術經驗報道的概括和總結［28?29］。其不僅是對手術步驟的高度概括，便于理解和記憶，同時是對CME和D3淋巴結清掃概念的詮釋，要求手術過程中保持系膜分離的完整性及淋巴結清掃的徹底性。
已有多位研究者從手術入路、手術技巧、解剖結構等方面分享左半結腸手術技術的團隊經驗［5，30?33］。筆者總結的手術模式屬于中間入路，保持層次的關鍵在于尋找Toldt′s間隙。淋巴結的清掃根據腫瘤位置而定［34?37］。筆者認為：如果腫瘤位于降結腸及降結腸乙狀結腸交界，需要清掃第253組淋巴結；如果腫瘤位于橫結腸左側及結腸脾曲，建議同時清掃第253組及第223組淋巴結。本研究結果顯示：結腸脾曲及左半結腸充分游離的關鍵在于3個方向的協同進行和4個分離的逐步深入。這與筆者中心早期腹腔鏡左半結腸手術的研究及部分文獻報道比較，該手術模式在手術時間、術中損傷、術后并發(fā)癥、術后淋巴結檢出數目等方面有優(yōu)勢［38?41］。
綜上，模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術安全、可行。由于本研究為單中心研究、樣本量較小，所得結論尚需更大樣本量的RCT進一步驗證。
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