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我國乙型肝炎患者超過2億，肝硬化是乙型肝炎發(fā)展的嚴重階段，我國存在很大的肝硬化疾病負擔。肝硬化在臨床上比較常見，因為早期缺乏特異性的臨床癥狀，極易被忽視，在發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)錯過了最佳的治療時機。肝硬化失代償期屬于終末期肝病最為常見的類型，處于肝硬化的晚期階段，主要表現(xiàn)為肝細胞數(shù)目和功能不能滿足人體的正常生理需求，而肝臟作為營養(yǎng)物質(zhì)代謝的重要器官，若肝臟嚴重損害則會不同程度地影響人體物質(zhì)和能量代謝，導致營養(yǎng)不良狀態(tài)的發(fā)生。

有研究人員發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)肝硬化患者在失代償期極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，其引發(fā)因素可能與長期伴有腹水、水腫等有關(guān)。營養(yǎng)不良又會加重肝功能的損害，導致并發(fā)癥發(fā)生率及病死率升高、住院時間延長、住院費用增加，二者相互影響，形成惡性循環(huán)。營養(yǎng)不良與肝硬化嚴重程度、并發(fā)癥的發(fā)生以及預后均有著密切關(guān)系，且已證實是肝硬化患者死亡率的獨立預測因子。

因此，對肝硬化患者進行營養(yǎng)風險篩查，予以合理的營養(yǎng)管理對于改善臨床結(jié)局意義重大。營養(yǎng)支持治療與飲食管理在肝硬化治療過程中占據(jù)重要的地位。本文就此展開闡述，供廣大讀者學習參考。

一

肝硬化患者營養(yǎng)支持

01

流行性

02

原因

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評估

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干預

歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會（ESPEN）推薦每千克體重每日攝入蛋白量為1.2~1.5 g。例如，一位體重75 kg的肝硬化患者，每日能量需求為2625~3000 kJ，每日蛋白需求量為90~120 g，蛋白每日提供了360~480 kJ的能量。當患者無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時需要考慮全腸外營養(yǎng)，但是需要注意感染性并發(fā)癥，也要監(jiān)測肝功能變化。

肝硬化患者中糖尿病或者胰島抵抗的發(fā)生率非常高，40%~50%的患者達到糖尿病的診斷。盡管糖尿病發(fā)生率高，但是肝硬化患者并不建議限制碳水化合物的攝入，這是因為肝硬化患者糖原合成功能受損，同時糖原貯存能力下降，容易導致低血糖發(fā)作。因此推薦患者每天可以有4~6餐富含糖水化合物的飲食，以此預防低血糖發(fā)生。

肝硬化患者如伴發(fā)下肢水腫和腹水，則需要控制飲食中鈉的含量，基本每天限制在小于2g，這樣可以避免腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活。

肝硬化患者中常常有維生素的缺乏，因此可以推薦常規(guī)補充維生素，特別是脂溶性維生素（A、D、E、K），還包括鋅和硒等微量元素。臨床懷疑維生素缺乏時需要進行檢測。維生素A缺乏可以推薦每4周補充10萬~20萬U，以預防夜盲癥的發(fā)生。鋅缺乏與肝性腦病發(fā)生相關(guān)，并且肝硬化患者中鋅水平常常很低。盡管推薦補充鋅含量，但是目前沒有發(fā)現(xiàn)其可以改善認知功能。

肝硬化患者常常伴隨著骨質(zhì)疏松。任何類型的肝硬化都可以檢測到維生素D的缺乏，因此需要評估維生素D的水平，同時也要進行骨密度檢測。肝硬化患者如有維生素D的缺乏或者有骨質(zhì)疏松，推薦每日補充1200~1500 mg的鈣以及400~800U的維生素D。一般來說，如果患者沒有吸收障礙，維生素D缺乏時需要每周1次補充5萬U，持續(xù)12周，之后以400~800U維持治療。維生素D的重要性除了維持骨穩(wěn)態(tài)，對預防肝硬化患者自發(fā)性細菌性腹膜炎的發(fā)生也有重要的免疫調(diào)節(jié)作用。

肝硬化患者由于不能有效代謝葡萄糖，因此更多地依賴支鏈氨基酸（包括纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）作為能量的來源。支鏈氨基酸在循環(huán)中被骨骼肌細胞利用合成谷氨酰胺,谷氨酰胺反過來又幫助清除氨，因此，補充支鏈氨基酸可以促進氨的解毒。補充支鏈氨基酸不僅可以降低蛋白的丟失、增加蛋白的合成，還可以改善高血糖的狀態(tài)。有報道認為，支鏈氨基酸還可以增加肝細胞的再生，參與肝臟的免疫功能。若干研究發(fā)現(xiàn)，長期口服支鏈氨基酸可以提高肝硬化患者的生存率，減少消化道出血和肝衰的發(fā)生，但是還存在一些爭議。

相對于肉制品，蔬菜來源的蛋白（植物蛋白）中支鏈氨基酸含量更豐富，含有更少的蛋氨酸，因此對肝硬化和肝性腦病的患者更有幫助。有研究推薦每日30~40 g蔬菜蛋白攝人對肝硬化和肝性腦病起作用。另外一些研究認為支鏈氨基酸在腸道健康、免疫調(diào)整上還有一定價值。

肝硬化患者中腸道細菌的過度生長，引起菌群移位，導致感染風險的增加。作為微生態(tài)制劑，益生菌、益生元和合生元可以降低致病菌的生長，提高黏膜屏障功能，降低感染風險，減少肝性腦病的發(fā)生。但是如果作為常規(guī)推薦，仍需要更多的研究支持。

二

肝硬化患者飲食管理

肝硬化患者應當禁煙、禁酒、禁刺激性飲料，同時應當堅持少食多餐的原則，禁暴飲暴食，禁止使用對肝臟存在損害的飲食，如腌制類、煎炸類與含有防腐劑食品等。

01

代償期飲食管理

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失代償期飲食管理

失代償期指的是：早期肝功能尚能滿足代償，但發(fā)展至一定程度后，肝功能代償能力不足以滿足代償。所具有的表現(xiàn)特征在于肝功能減退，消化道癥狀較為明顯，肝脾增大、腹水以及側(cè)支循環(huán)建立與開放。針對上述情況，患者應對飲食進行有效攝入。食物要求有以下幾點：①需經(jīng)過烹調(diào)。②食物易于吸收消化，避免粗糙堅硬食物。

03

合并并發(fā)癥的飲食管理

對于肝硬化合并出血患者，應禁止飲食，待到出血情況不再發(fā)生，方可進食，以全流食、半流食及軟食逐次遞進。

針對肝硬化合并食道胃底靜脈曲張患者,食物的選擇要夠細軟，像堅硬、粗纖維、有刺以及難以消化吸收的食物應盡量避免，從而預防消化道出血。

肝硬化合并腹水患者，可控制每天攝入的鹽量低于2g，水的攝入量小于1000 mL，引起脹氣的食物盡量避免。

肝硬化合并肝性腦病、肝腎綜合征患者，對于蛋白質(zhì)食物應加以限制，可適當攝取植物蛋白質(zhì)。如病情極為嚴重者，則不予以蛋白質(zhì)攝入，應以碳水化合物攝取為主。

如合并有糖尿病、甲狀腺功能亢進、結(jié)核病以及肝吸蟲病等，要在專門的護理醫(yī)師指導下進行合適的飲食攝取，不可擅自攝取食物，以防疾病加重。

三

總  結(jié)

對大多數(shù)肝病患者，要叮囑家屬根據(jù)患者的具體情況對其飲食習慣進行調(diào)整，以促進飲食攝入和營養(yǎng)素的吸收，酌情多攝入新鮮蔬菜和水果，減少食鹽攝入。加強對患者血糖、肝腎功能、電解質(zhì)等指標的檢測，促進其生活質(zhì)量的提升。