馬慧瀾 趙鐘文 黃麗紅 黎銀平
【摘 要】 類風濕關節炎為臨床常見的慢性難治性風濕病，與脾腎二臟關系密切，臨床研究表明，脾腎失調在類風濕關節炎發病中占重要地位，從脾腎論治有重要臨床意義。脾腎為病，血瘀痰凝等有形實邪的形成是影響類風濕關節炎發生、發展和轉歸的重要因素。臨證時應謹守病機，注意標本緩急，處理好扶正與祛邪的關系。
【關鍵詞】 類風濕關節炎;風濕病;脾腎論治;中醫理論
類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關節滑膜慢性炎癥為主要表現的自身免疫性疾病。多種炎癥細胞浸潤、血管翳形成和滑膜增生是本病的基本病理特點，并逐漸出現關節軟骨和骨破壞，最終導致關節畸形和功能喪失，臨床表現除外周關節炎外，還常出現關節外表現，如類風濕結節、肺間質病變等[1]。我國RA患病率為0.32%～0.36%[2]。西醫治療主要是口服改善病情抗風濕藥（DMARDs）、生物制劑、糖皮質激素等達到鎮痛、免疫抑制的目的。經治療，多數患者可有效緩解關節癥狀，降低疾病活動度，但部分患者療效欠佳，甚至出現肝腎損害、過敏、水腫等不良反應，嚴重影響患者生活質量。
RA屬中醫學“痹證”范疇，有“尪痹”“鶴膝風”“歷節”等之稱。隨著對RA研究的不斷深入，中醫藥在緩解臨床癥狀、降低疾病活動度、減少不良反應等方面體現出獨特的優勢。《黃帝內經》云：“邪之所湊，其氣必虛。”“正氣存內，邪不可干。”“不遺形體有衰，病則無由入其腠理。”因此，“正虛”是痹病發生的根本內因，而“邪侵”是關鍵外因，內外相合而發病[3-4]。對于RA的治療，筆者認為脾腎虧虛為根本內因，脾腎同治尤為關鍵。
1 古代文獻中RA與脾腎的相關論述
《素問·至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《素問·太陰陽明論篇》曰：“四肢皆稟氣于胃，……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”《素問·痹論篇》曰：“榮者，水谷之精氣也， ……衛者，水谷之悍氣也，……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹。”《靈樞·決氣》曰：“谷入氣滿，淖澤注于骨，則骨屬屈伸。”《四圣心源·歷節根源》曰：“歷節者，風寒濕之邪，傷于筋骨者也。……骨屬于腎。”《景岳全書·論證》曰：“然則諸痹者，皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損……是以治痹之法，最宜峻補真陰，使血氣流行，則寒邪隨去。”《圣濟總錄》曰：“夫骨者腎之余，髓者精之所充也。腎水流行，則髓滿而骨強。”《證治準繩》曰：“痹病有風、有濕、有寒、有熱……皆標也，腎虛其本也。”
由此可以看出，脾腎二臟功能失調所致濕痰、瘀、虛等病理變化與RA的發病息息相關。
2 脾腎為病是RA發病的根本內所因
《黃帝內經》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”言簡意賅地總結了本病關鍵的外因。《靈樞·百病始生》指出：“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人……與其身形兩虛相得，乃客其形。”因此，邪傷人的根本是“正虛”。
脾為后天之本，主運化，為氣血生化之源，居中央而灌溉四旁，所以治脾胃則安五臟。脾病致痹的原因有：脾虛則水液輸布失常，泛溢肌肉關節，脾虛營衛失和，衛外不固，風寒濕邪趁虛而入，痰濁、瘀血壅滯經絡，均可出現關節疼痛、腫脹等。另外，脾虛生化乏源，清陽不升，水谷精微反而下流于二便，故RA患者常常出現白細胞減少、血小板減少、貧血、白蛋白減少、肌酐和尿酸低于正常值下限[5]。脾虛則無力推動血液，血停致瘀;亦或統攝無權，血溢脈外致瘀;亦或脾陽虛無以溫煦，血得寒則凝，不通則痛，均可出現關節疼痛、屈伸不利。
腎為先天之本，主水，主骨生髓，藏五臟之精氣，是人體元氣生化之源。腎中藏一身陰陽之根本。腎中元陽，其性易動，賴于腎中陰精制約，不致妄動而發揮正常生理功能，故《黃帝內經》云：“相火在下，水氣承之。”腎精充足濡養四肢關節，則關節滑利靈活;反之，則無力斂陽，相火妄動，反灼傷腎精，不榮則痛，可出現關節不利、疼痛、發熱、煩躁等癥狀。《素問·水熱穴論篇》曰：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚……聚而生病也。”故腎陽虧虛則氣化失司，水液留滯，可出現關節腫脹，甚至見關節積液、漿膜腔積液等。若水液積聚日久，可郁而化熱，煉津為痰為瘀，郁滯經絡，不通則痛。
脾與腎關系密切。《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地。”《醫方類聚·水腫門》曰：“水屬腎所主，土弱則水妄行。”《醫宗必讀》曰：“脾、腎者……二臟安和，一身皆治，百病不生……故脾安則腎愈安也。”因此，脾在體合肉，腎主骨，脾虛濕侵，清陽不升，清濁不分，經絡受阻，病及腎臟，骨髓失充，骨骼不健;又濕最傷陽，腎陽虧虛，氣化失常，水泛四處，濕聚成痰成瘀，致使關節腫痛、屈伸不利。《醫貫》曰：“蓋因命門火衰，不能蒸熟水谷，……不能四布水精，并行五經……。”即所謂“補火生土”，腎陽足則助脾胃運化。因此，脾胃兩者對立制約，互根互用，方能開合有度。故筆者認為，對于RA的治療，從脾腎論治是根本。
3 從脾腎論治RA的臨床研究
石欣等[5]總結鎮萬雄治療RA經驗，認為脾胃虛弱，營衛不足是風濕病的主要病因;腎氣不足是風寒濕邪客于關節的重要原因。治療主張脾腎同調，運用補中益氣湯合六味地黃湯聯合西藥治療RA，療效顯著。郭德強等[6]認為，RA患者常伴有焦慮、抑郁，多由于脾腎陽虛，陽氣虛弱，元神失養，無力鼓舞精神而成;治療以溫陽化濕為主，應用補骨脂、淫羊藿、干姜等溫散寒滯，開達氣機，從而緩解RA患者的焦慮、抑郁。唐宇等[7]研究歸脾湯（健脾為主）和獨活寄生湯（健脾益腎為主）分別聯合來氟米特片、甲氨蝶呤片治療活動期RA貧血患者，結果表明，經獨活寄生湯聯合來氟米特片、甲氨蝶呤片治療后，患者血紅蛋白、血小板計數、紅細胞、類風濕因子、紅細胞沉降率、C反應蛋白水平較歸脾湯組有明顯改善，且無明顯不良反應。李宇等[8]認為，脾腎陽虛為RA發病的根本，寒凝經脈是RA發病的重要因素，溫陽散寒是RA治療的關鍵，臨床用藥需溫補脾腎、益氣健脾化濕以扶正，溫經散寒、通絡止痛以祛邪。阮崇潔等[9]研究發現，穴位埋線（足三里、腎俞）聯合口服來氟米特較單純口服來氟米特能更好地降低白細胞介素-17水平，提高轉化生長因子-β1水平，從而改善RA患者病情。肺間質病變是RA肺部受累常見的表現形式。左艇等[10]研究總結中醫證素分布與組合規律發現，RA相關肺間質病變病位以肺常見，常累及脾腎。據此，臨床結合“未病先防，既病防變”思想，RA相關肺間質病變從脾腎論治可減少疾病的傳變。RA是繼發性骨質疏松癥的主要原因之
一[11]。鞠大宏等[12]探討補腎健脾方對大鼠脾腎兩虛型骨質疏松癥的治療作用，采用龜鹿二仙湯合四君子湯灌胃，結果發現，健脾補腎聯合應用可使大鼠脛骨骨小梁體積百分比均顯著增高，骨小梁吸收表面百分比、骨小梁形成表面百分比、類骨質平均寬度、骨小梁礦化率和骨皮質礦化率均顯著降低，效果明顯優于單純健脾或單純補腎。楊昆蓉等[13]認為，“余熱未清，脾腎兩虛”是糖皮質激素撤減后的主要病機，且運用糖皮質激素常出現消化道不適癥狀，故中醫以健脾補腎為主，用黃芪、太子參、陳皮等健脾，補骨脂、女貞子、菟絲子、淫羊藿等補腎，防止激素撤退過程中出現戒斷綜合征和反跳現象。鄔亞軍等[14]研究中藥聯合來氟米特和甲氨蝶呤治療RA，中藥以健脾益腎、補血活血、通絡除痹為主，藥用薏苡仁、生黃芪、炒陳皮、生甘草、地黃、山茱萸、炒杜仲、桑寄生、骨碎補、雞血藤、全當歸、紫丹參，隨癥加減，結果顯示，此治療方法可減少西藥對肝腎等的不良反應，有效改善患者癥狀。萬里偉等[15]將78例RA患者分為2組，對照組采用甲氨蝶呤治療，觀察組采用防己黃芪湯合獨活寄生湯加減治療，結果顯示，觀察組臨床治療總有效率為94.9%，高于對照組的71.8%，故以健脾益腎為主治療可有效提高臨床療效。
4 小 結
《黃帝內經》曰：“兩虛相得，乃客其形。”強調正虛邪侵是疾病發生的根本。脾腎兩臟功能失調所致機體水濕、痰濁、瘀血等有形實邪壅滯經絡，加之風寒濕邪入侵，形成本虛標實之證。本文從脾氣虛、脾虛營衛失和、脾陽虛、腎陰虛、腎陽虛、脾腎關系密切六大方面論述了脾腎兩臟在RA發病中占有重要地位，并影響疾病的發展及轉歸，因此，從脾腎論治RA具有重要的臨床意義。臨床實踐證明，從脾腎論治能有效改善RA患者的癥狀，還對相關免疫指標、炎性指標、血液流變因素等產生良好的影響，且能降低西藥的不良反應，臨證時應謹守病機，注意標本緩急。《金匱要略》曰：“經曰：虛虛實實，補不足，損有余，是其義也。”因疾病為本虛標實，故應分清邪實與正虛的程度，補虛扶正不留邪，驅邪外達不傷正，平衡好補虛與祛邪的關系。如治療RA時，遵循“治風先治血，血行風自滅”，常常與活血化瘀藥物相結合。但因RA是久痹之病，氣血痹阻日久，治療應慢慢圖之，切忌貪功破血，以防精血耗傷，如用雞血藤、當歸等能補、能養、能通之品;嚴重時，酌加蜈蚣、全蝎等。對于氣虛血瘀者，活血的同時可加入黃芪20～60 g，益氣健脾，氣行則血行。因血瘀日久多有郁熱，治療時佐以丹參、赤芍等，一方面可涼血活血除郁熱，另一方面可防熱藥助火傷陰。若一味地活血，時間越久，精氣耗傷，最終則無血可行;因此，在祛邪的同時，應注重扶助正氣，脾腎同調。
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收稿日期：2022-02-05;修回日期：2022-03-24
