作者：楊帆，黃江榮，向楠
作者單位：1.湖北中醫學院2006級博士研究生，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫院，湖北 武漢 430061
《時珍國醫國藥》 2009年 第6期
胰島素抵抗（IR)是導致代謝綜合征（糖尿病、肥胖、高血壓病、動脈粥樣硬化、脂肪肝等疾病）的共同的病理基礎，目前對IR的病機認識尚不統一。文章對IR的病因病機加以分析，認為肝脾腎功能失調是導致IR的核心問題，對IR的防治應針對肝失疏泄，脾腎氣(陽)虛這一主要病機進行早期干預，并將疏肝健脾益腎法應用于疾病的各個階段，阻斷疾病的發生發展。
【關鍵詞】 脾腎氣虛 肝失疏泄 胰島素抵抗 病機
胰島素抵抗( Insulin resistance ,IR) 是指正常濃度的胰島素產生低于其生物學效應的一種病理學狀態,主要為胰島素促進外周組織(包括肌肉和脂肪組織) 攝取和利用葡萄糖以及抑制肝糖輸出的效應減弱,機體需分泌更多的胰島素,才能代償這種缺陷。IR是導致代謝綜合征（糖尿病、肥胖、高血壓病、動脈粥樣硬化、脂肪肝等疾病）的共同的病理基礎,已經成為當前醫學科研的熱點問題。最近幾年來,隨著中醫現代化水平的不斷提高,中醫藥也從各個方面對胰島素抵抗進行了大量的研究，證實了中醫藥在改善胰島素抵抗方面具有一定優勢。
“胰島素抵抗”是一個西醫名詞，祖國醫學古籍文獻中沒有“胰島素抵抗”這一病名，目前對IR的認識和研究大多從對“消渴”病的認識入手，論述的也是“消渴”病的IR，而且，根據胰島素抵抗相關疾病所表現出來的癥狀：眩暈耳鳴、頭昏頭痛、胸悶惡心、形體肥胖、四肢倦怠等，辨證多屬于“眩暈”“消渴”“肥胖”或“濕阻”范疇，把IR的病機多歸于濕邪痰飲瘀血，多從化痰祛濕、活血化瘀論治，對IR的認識存在著一定的局限性。筆者認為，IR是一類疾病（代謝綜合征）的共性問題，IR的病因病機應該能夠很好地解釋這一類疾病；同時，在疾病早期無癥狀之時，往往可以通過實驗室檢查發現IR的存在，這一時機應該是進行干預，阻斷IR發展的最佳時機，IR的病因病機應該為這一無癥可辨之時的干預提供依據。因此，筆者試從肝脾腎功能失調方面對IR的發病機制陳述管見，供同道商榷：
1 脾腎功能失調是始動因素，導致胰島素抵抗的發生 1.1 致病因素最易侵犯脾腎現代醫學認為胰島素抵抗主要與不良的飲食習慣、貪逸少勞、遺傳因素、年老等有關。中醫認為若過食肥甘厚味，則會有“膏粱之疾”“膏粱之變”。一方面，過多的水谷精微(包括血中脂質)超過了脾的傳輸能力，就會聚而化濕生痰；另一方面，不良的飲食習慣傷及脾胃，脾胃受納運化失職，脾失健運， 致痰飲、水濕內生。貪逸少勞，使氣血運行不暢，脾胃功能減弱，脾失健運，痰飲、水濕內停而致病。胰島素抵抗存在遺傳易感性。祖國醫學認為，腎為先天之本，藏真陰而寓真陽，為水火之宅，腎火蒸化腎水，以滋養五臟之陰。使之滋潤而不燥，水火相濟，陰平陽秘，生化無窮。若稟賦不足，腎陽虧虛，命門火衰，不能蒸化陰液以榮養五臟，則五臟脆弱，易于發病。胰島素抵抗相關疾病大多發于中年，這與人到中年以后，腎中精氣漸漸不足有關。張景岳在《景岳全書·痰飲》中說：“五臟之病, 雖皆能生痰，然無不由于脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水, 水泛亦為痰”。年長體衰，腎中精氣不足，蒸騰氣化無權，津液可停聚而為痰為濕；腎陽不足， 脾失溫煦，健運失常，亦可生濕化痰為病。因此，不良的飲食習慣，貪逸少勞，遺傳因素，年老等是IR的外因，脾腎功能失調——脾腎氣（陽）虛是IR產生的內因。
1.2 脾腎氣（陽）虛在無癥之時就已存在胰島素抵抗是西醫名詞，在其產生的早期大多數患者并沒有癥狀，更談不上有濕痰瘀的表現，但是，由于以上所述的種種原因，這時脾腎氣（陽）虛已經存在，只是其量變到質變有一個逐漸累積的過程，故患者暫無癥狀，或出現較輕微的癥狀，難以察覺，按照傳統中醫的思維進行辨治，往往使得這一類患者未予任何治療，失去了最好的治療時機，但是現在我們可以憑借現代醫學檢查結果，認識到胰島素抵抗的存在，對胰島素抵抗做到早認識，早干預，治未病，從脾腎氣（陽）虛著手，使脾腎氣（陽）虛在未盛之時得以恢復，阻斷疾病于變化之途,有利于控制病情。
1.3 脾腎氣（陽）虛是產生濕痰瘀的基礎當代醫家針對胰島素抵抗相關疾病的臨床表現辨證論治，認為病機為濕痰瘀，但是，脾腎氣（陽）虛是產生濕痰瘀的基礎。脾主運化，為后天之本，水谷精微、氣血生化之源。脾胃功能正常，則可正常化生水谷精微，并經脾的轉輸, 營運脈中， 布散周身，以濡養五臟六腑、四肢百骸。若有飲食不節、勞逸失常，均可使脾胃受傷，脾失健運，水谷精微不歸正化， 生濕化痰， 痰濕內蘊；腎與津、精、水、血的關系密切，腎又為一身陰陽之本，腎氣不足則各臟腑功能失常，陰陽失調則開閡失度，水津不布或水液內停，最終為濕為痰，從而導致一派胰島素抵抗相關疾病的以濕痰瘀為主癥的臨床表現。因此，臟腑功能失調在先，濕痰瘀產生在后，二者相互糾結導致病情進展。
2 肝失疏泄為加重因素，導致胰島素抵抗產生多種病癥 胰島素抵抗是臨床上代謝綜合征共同的病理基礎，各個病癥都有其自身的特點，那么，為何會產生如此眾多的病癥呢？肝屬木，為厥陰之臟，與脾腎關系密切。肝主疏泄，調暢一身之氣機，可助脾健運，即《素問·寶命全形論》云：“土得木而達之”。肝氣條達，氣機通暢，則氣血運行、脾胃運化正常，痰瘀無從化生。肝失疏泄，木不疏土， 脾失健運，水谷精微(包括脂質) 不歸正化而痰濕內生；又因痰濕蘊結肝經，復可致肝氣不疏，氣血運行不暢，而瘀血內生。“乙癸同源”，生理上肝藏血，腎藏精，精血互生，肝腎之陰，息息相通，相互制約，協調平衡，故在病理上也相互影響，因此，肝失疏泄可致脾腎氣（陽）虛進一步加重，并產生多種病證。腎陰素虧不能養肝，水不涵木，木少滋榮，陰不維陽，肝陽上亢；肝陰不足，“子病及母”，又可導致腎陰虧虛，而致相火上亢皆可發為眩暈；脂肪肝亦是先有脾腎氣（陽）虛，加有或因工作壓力過大，或擔心病體，致情志失調，肝失疏泄，木不疏土，脾失健運，水谷精微(包括脂質) 不歸正化而生；肝失疏泄，郁而化火，肝火熾盛灼津，以致肺胃腎津傷，燥熱內生發為消渴。并且，正是由于有共同的病因病機，所以患者往往亦可同時患有多種病證，如脂肪肝的患者同時患有糖尿病、高血壓病，糖尿病患者同時合并有心血管疾病等等，這在臨床中常常可以見到。
3 濕邪痰飲淤血是胰島素抵抗發展到一定階段的病理產物 在肝失疏泄，脾腎虛損這一病理時段的早期，如不能及早預見并對其進行治療，久之則痰濕愈重，痰凝氣滯，血行不暢，又可滯而為瘀，形成瘀血，從而表現出代謝綜合征的共同臨床表現，諸多醫家對IR的認識由于有癥可辨多聚集在這一階段。此外，由于津血同源，痰濕、瘀血可互化。由痰致瘀或由瘀致痰， 痰瘀搏結成為新的病因，又使病情纏綿，或病情進展，變生他證。現在眾多醫家對中醫證型與胰島素抵抗的相關性進行了研究，發現實證的胰島素抵抗程度嚴重于虛證的胰島素抵抗程度，血瘀證的胰島素抵抗程度嚴重于痰濁證的胰島素抵抗程度，佐證了對胰島素抵抗病機發生發展規律的分析。
4 疏肝健脾益腎是治療胰島素抵抗的基礎環節 肝失疏泄，脾腎氣（陽）虛是胰島素抵抗相關疾病的共同病機，始終貫徹疾病的始終，因此，在臨證之時，要抓住疾病的本質，從根本上辨治。在疾病的初期，無證可辨之時，要注重顧護先后天陽氣，溫運脾腎之陽，兼以疏肝；疾病發展到一定階段，出現痰濕、瘀血等證之時，以化痰祛濕，活血化瘀為主，兼以疏肝健脾益腎，始終注重對臟腑功能的調節。
徐遠［1］認為治療胰島素抵抗以健脾（參苓白術散，六君子湯等加減）或益腎（杞菊地黃湯，二仙湯，金匱腎氣丸等加減）扶正為主，兼以調肝、活血、化痰、通絡，并將扶助正氣貫穿治療的始終。吳深濤［2］認為糖尿病胰島素抵抗系因腎虛、少陽不利兼瘀濁產生的病理變化，治療須以益腎化瘀、疏利少陽為主。黃冬梅等［3］應用補腎通脈方（黃芪、何首烏、肉蓯蓉、丹參、生地等組成）治療造模后胰島素抵抗大鼠，結果發現本方對大鼠IR有明顯改善作用。臨床上眾多醫家將疏肝健脾益腎法使用于代謝綜合征的治療取得了滿意的效果，另外，目前很多疏肝健脾益腎功效的中藥復方及單味中藥的實驗研究均顯示出具有緩解胰島素抵抗的作用。
5 結語 胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是滋生多種代謝相關疾病的共同土壤，許多學者把胰島素和相關疾病的研究重點轉移到IR上，對IR與不同證型的關系、治療IR的方藥進行了有益的探討，結果表明中醫藥可以通過不同的途徑和環節增加胰島素的敏感性，對IR有一定的改善作用。但是，對IR的病因病機等方面還沒有達成共識，使得臨床辨證分型至今仍沒有統一的標準，這給臨床用藥尤其是實驗研究療效的判斷帶來了很大的困難，因此，對IR的病因病機加以分析非常必要。本文拋磚引玉，希望引起大家的探討，指導中醫藥對IR的防治。
對IR進行早期干預可防止或延遲疾病的發生、發展，從而最大限度減少代謝綜合征的并發癥和危險性，因此，對IR的治療時機越早越好，應從實驗室檢查發現IR，患者尚無癥狀之時開始，認識到肝失疏泄，脾腎氣(陽)虛這一主要病機進行干預，并將疏肝健脾益腎法應用于疾病的各個階段。借助西醫的研究成果和檢查手段找到疾病的共性問題，并進行中醫思維加工，充實了中醫的病因病機理論，在無癥狀時進行早期干預，亦是中醫學“治未病”思想的體現。傳統的中醫藥理論在臨床中不斷地被充實和完善才能發揮它長久的生命力。
【參考文獻】 ［1］徐遠．中醫治療代謝綜合征的思路與方法［J］．中醫雜志，2003，44（4）：301.
［2］吳深濤．對胰島素抵抗宜用益腎化瘀、疏利少陽法［J］．中醫雜志，2001，42(6)：332.
［3］黃冬梅，陸付耳，黃光英．補腎通脈方對胰島索抵抗大鼠胰島素信號轉導的影響［J］．中國中西醫結合雜志，2003，23(9)：684.
