主講人：郭威醫師簡介：學習中醫近十載，醉心方脈之技，推崇仲景之學。本科求學于孔孟之鄉，初窺門徑，又拜師民間中醫嶺南經方流派之陳登科，學得傷寒氣化理論，碩士游學于京城，師從東直門醫院呼吸科主任張立山，學得經方方證妙要，同時跟隨張師之師、第三屆國醫名師武維屏教授侍診抄方。崇古而不泥古，亦愿學于諸家。現就職山東省中醫院呼吸科，愿踐行經典，求索不息，除病患之苦，揚岐黃之光！
前文已初步分析了小柴胡湯方證、用藥配伍，以及加減變化，其中提及小柴胡湯加減法中不渴，外有微熱者，去參加桂枝證，其與柴胡桂枝湯之區別又在何處？所以此次就柴胡桂枝湯證展開一淺論，以期更明柴胡類方之理也。
先列條文。
《傷寒論》太陽病篇：146、傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。
可發汗病篇：46、傷寒六七日。發熱微惡寒。支節煩疼。微嘔。心下支結。外證未去者。柴胡桂枝湯主之。
發汗后病篇：33、發汗多。亡陽讝語者。不可下。與柴胡桂枝湯和其榮衛。以通津液。后自愈。
《金匱要略》腹滿寒疝宿食病篇：《外臺》柴胡桂枝湯方治心腹卒中痛者。
柴胡桂枝湯方
桂枝(去皮)，芍藥一兩半，黃芩一兩半，人參一兩半，甘草一兩，炙，半夏二合半(洗)，生姜一兩半(切)，大棗六枚(擘)，柴胡四兩。
上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。
仔細揣摩條文，曰傷寒六七日，見病已非初起，初步判斷病位可能已不在純太陽，已向少陽進展，有發熱，微惡寒，可見仍有表，支節煩疼，可與太陽證中麻黃證、大青龍、桂枝湯等之身體疼痛相互參考，即亦應是在表之營衛不利，不得溫陽筋肉所致。
此處需注意的是，仲景描述疼痛時，十分有層次感，如麻黃證中曰“身疼腰痛，骨節疼痛”，大青龍但曰“身疼痛”，桂枝湯也曰“身疼痛”，但在太陽病下篇中之桂枝附子湯、甘草附子湯中區別就明顯了起來。
桂枝附子湯曰“身體疼煩”，甘草附子湯曰“骨節疼煩”，均為風濕所致，但疾病深度不同，桂枝附子湯尚在身體，即在肌肉筋脈層，甘草附子湯已在骨節，即在少陰骨髓層，此可致分析此方時進一步細致討論。
還可參考少陰病附子湯證“身體痛、手足寒、骨節痛”，仲圣以疊詞遞進之手法，反復強調了此兩種層次的疼痛之不同。
可見言身體者，多在太陽，言骨節者，多在少陰，或曰麻黃證中亦有骨節疼痛，何解？其實此即又從另一方面證明六經之標本中氣從而聯系臟腑經絡的正確性，太陽中藏少陰，由膀胱、小腸、心、腎所主（六經標本中氣系列之—從標本中氣淺論太陽（一）），所以太陽與少陰相表里，如太陽證衛表郁重，可內犯少陰，全因衛出下焦，表郁犯里，直入下焦，膀胱病而及腎，故骨節痛，而桂枝證只身疼而不骨節疼就在情理之中。
又或曰，臨床所見，亦有表不郁而骨節痛者，如有的人外感后一邊出汗一邊骨節痛，此衛表不郁，緣何也骨節痛？此確實亦屬常見，其實此類病人即屬體質因素，其平素即腎氣不足，少陰陽虛，正氣不足即亦受邪擾，所以即使衛表未有明顯郁閉，亦能影響少陰，就會同時出現表不閉、有汗出、骨節痛的狀態。
上述詳細解說傷寒論中疼痛之原因，其實是提示學經典需字字研磨，不可輕忽，不想當然，仲圣不惜筆墨區別描述，必有其意，臨床見疼痛證者，也需仔細辨證。
再看下文，微嘔，乃是柴胡證眼目，據前文對小柴胡證的分析，嘔提示邪氣內迫三焦水飲而上逆所致，即說明此證確屬太陽至少陽之間的狀態。
心下支結者，其位首先在心下，知其在中焦，支結，支者撐也、外散也，結者締也、交織也，即是形容心下摶結不適之狀。心下之病位，傷寒多見痞滿，柴胡證病位也在脅下，此處心下支結，恰介于太陽、少陽之間，入中焦而病心下，不全至少陽而不病脅下，支結者中焦營衛不得升而摶結也。故而后文續曰“外證未去者”，即是對前文描述的總結及定義。
可發汗病篇條文與前同，再看發汗后病篇，曰“發汗多，亡陽讝語者，不可下”，即汗多亡陽，但津液亦虧，至胃腑實熱上擾，此時情況較為特殊，一般發汗過多譫語者，以調胃承氣微下即可，但此時仲景名言“亡陽”，下則更傷陽氣，故不能下，只能“與柴胡桂枝湯和其榮衛，以通津液，后自愈”，此處已經點明柴胡桂枝湯的作用，即和榮衛，通津液，各司其職，和榮衛者桂枝湯，通津液者小柴胡湯，桂枝湯和榮衛，則能治汗多而斂陽，小柴胡通津液，則能治便硬胃熱而譫語，后必自愈。
再看金匱，位于腹滿寒疝宿食病篇，曰《外臺》中記載本方可治“心腹卒中痛者”，表明本方可治心腹痛，且是卒然起病，故而此種痛應多是與外感有關之心腹痛，此時可參考《傷寒論》100條，陽脈澀，陰脈弦之時，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。
可見，桂枝類方，柴胡類方本身即是可以治腹痛的，小建中倍用芍藥加飴糖而緩急止痛，小柴胡行氣通津，暢行三焦而止痛，此條文是卒心腹痛，柴胡桂枝湯乃兩方合用，雖無倍芍藥但有合用之黃芩，一邊溫中外達，一邊內通三焦，則心腹痛自止。
現再根據上述條文分析，闡述本方劑組成藥物作用，前文已將小柴胡中藥物詳解較清（今天只講一首經方丨關于小柴胡湯，我是這樣理解的（下）），太陰病篇中亦初步解釋了桂枝湯（六經標本中氣系列之九—— 從標本中氣淺論太陰（二）），先稍將兩部分串講，融合貫通。
★桂枝：桂枝即本經之牡桂：味辛，溫。主上氣，咳逆，結氣、喉痹、吐吸，利關節，補中益氣。久服通神，輕身不老。桂枝傷寒常用，前系列文章已解釋較多，辛溫外散，病象多在中上，可見其是從中焦領營衛外達，至表而微升營氣，外散風邪。桂枝湯中之所以營衛不和其實主要原因是“衛氣不和”（53/54條），即“以衛氣不共榮氣諧和故爾”，故以桂枝升散營氣，使營衛之間風氣散、營得以外出而接衛而復其調和也。本方中，因兼太陽，且榮衛不和，發熱微惡寒，正需桂枝外解也。
★芍藥：味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。生川谷及丘陵。本藥已多次提及，其味苦而非酸，其向向下，驅邪為主，兼具補性。其色紅白相間（即使是白芍，也稍帶紅暈），而能入營血，其質冷硬，類比金石，稟金行之收斂肅降之能，其止痛、利尿、活血之作用，總歸可屬陰類，故而與桂枝湯中，是與桂枝共同行營所用，桂枝向外，芍藥向內，桂枝行營氣，芍藥行營血，共同促進營的正常外達而迎接衛，以復營衛和諧之常也。同時，芍藥行血而緩急止痛之用，在本方中配合參，共同治療“支節煩疼”。說到此處還需進一步解釋一句，此處用“支節”，而不用“骨節”，可見仲景用字之精也，支節者偏四肢也，骨節者偏骨髓也。
★黃芩：味苦平。主諸熱黃疸，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡創恒蝕，火瘍。一名腐腸。生川谷。小柴胡湯已基本解釋清楚，向下行而清熱，入三焦，行水液，破血結，亦能以里治表（瘡瘍），總之使三焦得通，營衛得出，津液得下，血瘀得清，治心下，行腹痛。
習慣用黨參
★人參：味甘微寒。主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。久服，輕身延年。一名人銜，一名鬼蓋。生山谷。本經之參偏微寒，傷寒體系中以其補津液為主，偏補五臟之。但仲景尤其用其補中及津虧，皆因以仲灌溉四傍也。正氣足則三焦通，更能發揮中焦的樞轉作用，輔助柴芩，以下為上，通營衛，致津液。
★甘草：味甘平。主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創，解毒。久服輕身延年。甘草一藥已多次提及，以火入土，補中最平最緩，故而為仲景最常用之藥，可補中則調氣機之升降，亦可以補中而扶正氣以驅邪。
★半夏：味辛平。主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸張，咳逆腸鳴，止汗。一名地文，一名水玉（已上八字，元本黑字）。生川谷。在前文中已解釋較為清楚，半夏仲景最常用之處即是止嘔，就是因其散水而降、以辛為通之用。于本方中，即主止嘔，行水氣，兼行心下支結，全憑其辛也。
★生姜：氣味辛、微溫，無毒。久服去臭氣，通神明。本藥亦多次講到，辛散微溫，橫行支展，桂枝湯用之升營氣、協助外散，小柴胡用之解中焦之水氣，不論有表無表，生姜外散表而內達里，均可使用。
★大棗：味甘平，主心腹邪氣，安中養脾肋十二經，平胃氣，通九竅，補少氣，少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥。久服輕身長年。大棗作為仲景的另一常用藥，補中為最主要作用，即中焦之營衛津液，桂枝湯以其為后援而外達，柴胡湯以其為源頭通三焦，瀉心湯以其補中而運，當歸四逆湯以其補中而行血脈，均以其能補也。
★柴胡：味苦平。主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身明目益精。一名地熏。在小柴胡湯中，已用很長的篇幅解釋，以其苦味向下而治，通三焦，行心腹，（恰對金匱中心腹痛條文），治表亦治里，以內調外，以降為升，使里通則表亦和，柴胡之殊功也，不愧調節三焦之君主之藥。
煎服法，與小柴胡湯相同，亦是去滓再煎，可參考前文論述。
綜上可知，柴胡桂枝湯仲景不謂太陽少陽合病、并病之原因，應是本方證之機不是太陽少陽均病（并病），亦不是太陽、少陽閉攏向下（合病），而是介于太陽少陽之間、介于腠理毫毛與三焦之間的特殊狀態，或是亡陽亦少津液的特殊狀態，故而選用柴胡桂枝湯，內通而外達，和營衛，通津液，理三焦，則病自痊矣。
而其與小柴胡湯加減法中去參加桂枝湯之區別，亦可得知也：前方與本方所差之藥（用量亦有差異，本方在兩證之間，故而郁結較小柴胡較輕），即參、芍也，參、芍，仲景多用之補津液、緩急止痛也，正合本方較前方多出之證——支節煩疼。可見仲景用藥，毫厘之間，必有其深意也。
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