《傷寒論》五瀉心湯及其類方方證探析
傷寒論五瀉心湯及其類方（如黃連湯，黃芩湯等），臨床上用之較多，療效亦較為顯著。各方應用的范圍及其適應證，既有共同性，又有特殊性。為了很好地掌握運用，應該有深刻的認識。現就五瀉心湯及其類方方證以及鑒別整理如下，供同行參閱。
1 五瀉心湯方證
1.1 半夏瀉心湯
1.1.1 方證傷寒論太陽下篇157條說：“傷寒，五六日，嘔而發熱者，柴胡證具，而以他藥下之，若柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”
1.1.2 證解本條系述小柴胡湯證，大陷胸湯證，和半夏瀉心湯證的鑒別法。但半夏瀉心湯證，很不完備。考金匱要略嘔吐噦下利病篇，亦載本方證，“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”那么本方證為嘔而腸鳴心下痞了。
本方即小柴胡湯以黃連易柴胡，干姜易生姜，與理中湯去術的合方，亦即干姜黃連黃芩人參湯加半夏甘草大棗，故治干姜黃連黃芩人參湯證，嘔而腸鳴心下痞硬者。
1.1.3 處方半夏瀉心湯：半夏、黃連、黃芩、人參、甘草、 生姜、大棗。
1.1.4 功效消炎鎮嘔，溫中逐水。
1.1.5 定義治少陽太陰合病之具有干姜黃芩黃連人參湯證，嘔而腸鳴，心下痞硬者。
1.2 生姜瀉心湯
1.2.1 方證傷寒論太陽下篇165條說：“傷寒，汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。”
1.2.2 證解徐靈胎氏傷寒約編說：汗出解后，是太陽寒水之邪，侵于形軀之表者已能，胃中不和，水邪入于形軀之里者未散，必其人平日心火不足，故心下痞硬，胃中虛冷，故干嘔食臭，脅下即腹中，土不制水，寒水得以內侵，而有水氣；虛陽郁而不舒，寒熱交爭于心下，故腹中雷鳴而下利也，宜生姜瀉心湯分理之。
1.2.3 處方生姜瀉心湯：生姜、半夏、甘草、人參、干姜、黃芩、黃連、大棗。
1.2.4 功效有消炎健胃溫中逐水的功效。
1.2.5 定義本方即半夏瀉心湯加生姜，亦即黃連湯去桂枝加黃芩生姜，理中湯去術的合方。外證已解，故不用桂枝，胃部有炎證，故用芩連，腸管虛寒，故用理中，以無小便不利證，故不用術，此本方所以治少陽太陰合病之具有半夏瀉心湯證而干噫食臭下利者。
1.3 甘草瀉心湯
1.3.1 方證傷寒論太陽下篇166條說：“傷寒，中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其硬益甚。此非熟結，但以胃中虛，客氣上逆，故使痞也，甘草瀉心湯主之。”
1.3.2 證解心下痞硬而滿，系因客氣上逆，即水熱二毒隨腸管蠕動劇烈上逆，干嘔，心煩不得安，為胃部發炎，神經受病毒刺激之征，此即所謂少陽證，故用小柴胡湯之去加方，因無寒熱往來證，故不用柴胡，胃部有炎證，故加黃連。下利完谷不化，為太陰虛寒之證，故用理中湯，因無小便不利證，故不用術。視此，可知本方系小柴胡湯以黃連易柴胡，干姜易生姜，與理中湯去術之合方。
1.3.3 處方甘草瀉心湯：甘草、人參、黃芩、黃連、干姜、半夏、大棗。
1.3.4 功效以消炎鎮靜溫中強壯為主。
1.3.5 定義治少陽太陰合病之具有半夏瀉心證而下利甚心煩不得安者。
1.4 附子瀉心湯
1.4.1 方證太陽下篇幅163條說：心下痞，而復惡寒，汗出者，附子瀉心湯主之。
1.4.2 證解本方證系寒熱混淆，陰陽交錯的病。惡寒汗出，系陰性的虛證，而非陽性的虛證，蓋陽性病的惡寒，必伴以發熱，此則不發熱也。已無太陰的吐利等證，又無厥陰的手足逆冷等證，則此惡寒汗出，必屬于少陰病是毫無疑問的。
陰性病是禁忌瀉下的，但是本方證不是純粹的陰性病，而系陽明少陰合病，固以大黃黃連瀉心湯的加味方，治陽明里熱的實證，以附子治少陰虛寒證。名曰附子湯，就是這個意思。
本方既金匱瀉心湯加附子，對心氣不定，吐血，衄血，及諸出血而惡寒汗出者，亦可選用本方。
1.4.3 處方附子瀉心湯 ：大黃、黃連、黃芩、附子。
1.4.4 功效促進消化，調整腸胃，振奮全身機能。
1.4.5 定義治陽明少陰合病之具有大黃黃連瀉心湯證，而惡寒汗出者。
1.5 大黃黃連瀉心湯
1.5.1 方證太陽下篇162條說：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”
1.5.2 證解按之濡的“濡”字，前輩多有疑之者。但沒有根本解決問題。筆者以為本方證的重點，不在"濡"，而在“痞”，茲陳述如下：
本方證的痞，與三瀉心湯等異，系因消化不良，大便秘結，食物停滯發酵而生氣體，胃部容積增大,而有自覺他覺的痞滿證狀，按之膨滿軟弱而無痛感，故用具有促進消化和緩下作用的本方治之。此本方證所以屬陽性病而里有實候者。
半夏瀉心湯的痞，系水毒與熱毒結于心下，刺激胃神經致胃發生痙攣而作嘔。生姜瀉心湯的痞，系因消化不良，食物停滯發酵，食毒水毒與熱毒集結于胃部，壓迫橫隔膜發生痙攣噫氣，下迫腸管使之蠕動亢進，雷鳴下利。甘草瀉心湯的痞，系因一再誤下，腸管蠕動上逆甚劇，與熱毒水毒結于心下部形成假性腫物，是為痞 。代赭旋覆湯的痞，與生姜瀉心湯相同，但水毒與熱毒，不如生姜瀉心湯之甚，是二者的區別。
此外尚有十棗湯的痞，為水毒屬實者，五芩散的痞，為水毒屬虛者，以其不在本文討論范圍之內，故只在此順便提及。
1.5.3 處方大黃黃連瀉心湯：大黃，黃連。
1.5.4 功效促進消化，調整胃腸機能。
1.5.5 定義治陽明病，心煩，心下痞，按之濡，關脈浮，便秘者。
2 五瀉心湯類方方證
2.1 黃連湯
2.1.1 方證傷寒論太陽下篇181條說：“傷寒，胸中有熟，胃中有邪氣，腹中痛。欲嘔吐者，黃連湯主之。”
2.1.2 證解本條系述太陽少陽太陰合病的證治。
2.1.3 處方黃連湯：黃連、甘草、干姜、桂枝、人參、半夏、大棗。
2.1.4 功效解外和里，鎮嘔止痛。本方即半夏瀉心湯去黃芩加桂枝，故亦治心煩，心下悸，心下痞硬，腹痛，嘔吐下利等證。然以有桂枝，故有安外和里之功，半夏瀉心湯，但有和里之效，而無安外之力，這是二者的區別。
2.1.5 定義治太陽少陽太陰合病，心煩，心下悸，心下痞硬，腹痛，嘔吐，上沖，外證未解，或下利者。
2.2 黃芩湯
2.2.1 方證傷寒論太陽下篇180條說：“太陽與少陽合病自不利者，與黃芩湯。”
2.2.2 證解六經都有下利證，但是下利之屬陽性者為陽明病，屬陰性者為太陰病。陽性病下利之具有表證者，為太陽陽明合病，具有半表半里證者，為少陽陽明合病，非純粹的太陽病少陽病。陰性病下利之具有少陰證者，為少陰太陰合病，具有厥陰證者，為厥陰太陰合病，非純粹的少陰病厥陰病。這是有嚴格的區別，絕不容許有絲毫含混的。本方證的下利，系屬陽性病，故可肯定為陽明的下利。
2.2.3 處方黃芩湯：黃芩、甘草、芍藥、大棗。
2.2.4 功效消炎止利，緩解攣急。
2.2.5 定義治少陽陽明合病，下利，腹拘急，心下痞者。
2.3 旋覆花代赭石湯
2.3.1 方證傷寒論太陽下篇169條說："傷寒發汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之。"
2.3.2 證解本條之意，蓋謂傷寒服發汗劑或吐劑下劑后，表證已解，新病已治，而心下痞硬噫氣等舊病，仍然存在的，則以本方治之。
2.3.3 處方旋覆花代赭石湯：旋覆花、人參、生姜、代赭石、大棗、甘草、半夏。
2.3.4 功效健胃降逆（適應于慢性胃炎）
2.3.5 定義治少陽病心下痞硬，噫氣，屬虛證者。
2.4 黃芩加半夏生姜湯
2.4.1 方證傷寒論太陽下篇180條說："太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯。若嘔者黃芩加半夏生姜湯主之。"
2.4.2 證解見前面黃芩湯條。但有嘔證故加半夏生姜以止嘔。
2.4.3 處方黃芩加半夏生姜湯：黃芩、芍藥、甘草、大棗、半夏、生姜。
2.4.4 功效消炎鎮嘔止利，緩解孿急。本方即小柴胡湯去柴胡人參加芍藥，故解熟作用及治胸脅苦滿，心下痞的程度，遜于小柴胡湯。然有芍藥，故治療腹筋的孿急，較為明顯，治腹痛的作用亦過之。但不似小柴胡湯之有抗痞作用，這是二者的區別。
2.4.5 定義皇漢醫學說：“治黃芩湯證而嘔者。”此說是也，可為本方的定義。
2.5 干姜黃連黃芩人參湯
2.5.1 方證傷寒論厥陰篇363條說：“傷寒，本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃連黃芩人參湯主之。”
2.5.2 證解本條大意是說，本有大陰下利的患者，今病傷寒，心不痞硬，醫以為寒實結胸，以藥吐之，吐后病不解，醫見心下痞硬，復以藥下之，本系寒熱阻格的病，今更誤吐誤下，于治為逆。假若食物入口即吐，則當以本方治之。
2.5.3 處方干姜黃連黃芩人參湯：干姜、黃連、黃芩、人參。
2.5.4 功效本方即半夏瀉心湯去半夏甘草大棗 ，故其主治亦相類似，有消炎止吐溫中強壯作用。
2.5.5 定義治少陽太陰合病，心煩，心下痞硬，食入即吐者。
2.6 厚樸生姜半夏甘草人參湯
2.6.1 方證傷寒論太陽中篇6條說：“發汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。”
2.6.2 證解本方證的腹脹滿，不是汗后的繼發病而系原發病。但是不論系原發性或繼發性的急性胃炎或胃擴張，但具有腹脹滿，嘔吐，多涎唾，心下痞硬等證者，皆得以本方治之。
2.6.3 處方厚樸生姜半夏甘草人參湯：厚樸、生姜、半夏、甘草、人參。
2.6.4 功效消食毒除水毒去脹滿止嘔吐。
2.6.5 定義治陽明病腹脹滿或嘔者。
3 鑒別
嘔而腸鳴，心下痞硬，為半夏瀉心湯所主治，心下痞硬，干噫食臭，嘔而腸鳴，下利，為生姜瀉心湯所主治；下利日數十行， 谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安，為甘草瀉心湯所主治。那么，嘔而腸鳴，心下痞硬，為三瀉心湯公有證，亦即半夏瀉心湯主治的證。因為有干噫食臭證，故加生姜，是為生姜瀉心湯證；因為下利日數十行，谷不化，心煩不得安，故增量甘草，是為甘草瀉心湯證。由此可以看出，半夏瀉心湯證的重點，是"嘔"；生姜瀉心湯證的重點是"干噫食臭"；甘草瀉心湯證的重點，"為心煩不得安"；這是三瀉心湯證的特殊點。旋覆代赭湯證心下痞硬，與三瀉心湯相同，噫氣與生姜瀉心湯相同，但無嘔而腸鳴，下利等證；三瀉心湯治少陽太陰合病，故有治陰虛證的干姜；本方證則屬陽虛，系少陽病，故用干姜；三瀉心湯證為急性胃腸炎，本方證為慢性胃炎，這是本方證與三瀉心湯的共同點。
大黃黃連瀉心湯，治陽明病心煩，心下痞，按之濡，關脈浮，便秘者。
附子瀉心湯，治陽明少陰合病，心煩，心下痞，按之濡，關脈浮，便秘，惡寒，汗出者。
干姜黃連黃芩人參湯，治少陽太陰合病，心煩，心下痞硬，食入即吐者。本方為三瀉心湯的基本方，三瀉心湯即本方的加味方是也。
半夏瀉心湯，治少陽太陰合病之具有干姜黃連黃芩人參湯證，嘔而腸鳴，心下痞硬者。
生姜瀉心湯，治半夏瀉心湯證，而干噫食臭下利者。
甘草瀉心湯，治半夏瀉心湯證，而下利甚，心煩不得安者。
旋覆代赭湯，治少陽病，心下痞硬，噫氣，屬虛證者。
黃連湯，治少太陽太陰合病，心煩，心下悸，痞硬，腹痛，嘔吐、上沖，外證未解，或下利者。
黃芩湯治少陽陽明合病，下利，腹拘急，心下者。
黃芩加半夏生姜湯，治黃芩湯證而嘔逆者。
厚樸生姜半夏甘草人參湯，治陽明病腹脹滿，或嘔者。
