行走在方證路上（1）
今天，那個口干的病人來了。
10月10日，這名50歲的婦人經同事介紹來診。主訴是“口干”，好像有半年了？記不清了。口干的特點是夜間發作，白天口中無異常。她說自己每次都是被“干醒”的。醒后喝了一大碗水后繼續睡去，如此一夜要醒2~3次。病人說自己并不覺得口渴。咽喉有時也干。其它的也沒有異常感覺。血糖檢測大約3.8mmoL/L。脈象沉弱，舌質淡紅，舌苔薄白，咽部無充血。這些是她的基本資料。
我看到病人的門牙有一個過長，嘴唇常常閉不緊。于是，懷疑她夜間張口呼吸，口腔內水分丟失過多所致。但病人的門牙過長卻不是近來才出現的，為什么以前沒有口干？而且，病人說，自己有時也是用鼻子呼吸的，并非都張口的。再說，有許多人睡覺時也都張口呼吸，又為什么沒有口干主訴？可見，睡中口干和張口呼吸沒有必然關系！
當時用了七味白術散（顆粒劑），意欲健脾升津，開了5劑。但病人服第一頓后即把要帶來問我：“你的藥是否有反應？”隨后告知手面和雙膝蓋發麻不適。我很不解。讓她減量再服。后來電話聯系，得知發麻感減輕。今晨有詢問，答復口干加重，喝水似乎也不能緩解。并要求調換處方，我答應了。病人來了，但后續的方子還沒有選好。情急中，用了甘草干姜湯（顆粒劑）。
平心而論，我一開始并沒有看出是什么方證，現在也沒有認準是什么方證，依稀中感到甘草干姜湯應該有效。像這樣的情況既往也曾經遇到，但大多數都回避了。好像是范中林醫案里談到用大劑姜附方藥治口干，但我沒有那個膽量。當年立波兄也談到用溫藥，他說這是下焦火虛，燒燒火就行了。從形象思維來說，正如鍋中有水，但鍋底無火，鍋蓋子一定是干的。燒燒火則水氣蒸騰，鍋蓋子潮濕。這是上病治下的思路。從西醫角度來看，可能是植物神經功能失調吧，西藥也有用M受體興奮藥治療的，叫什么名字，記不清了。大概是促進唾液腺分泌的。不過，這個應該屬于功能性疾病。如果是神經系統實質性病變，則大多伴有別的癥狀。
從個人臨證經歷來看，療效滿意的大都方證明確，針對性強。像這樣“醫者，意也”的處方，常常以失望結局。“方證辨證是辨證的尖端”，這話千真萬確！衷心地希望自己能沿著正確的方向前進，堅定不移地行走在方證辨證的道路上！
行走在方證路上（2）尿頻、易驚/抑肝散加陳皮、半夏
這是一個10來歲的小女孩。幼兒園中班時受過頭部外傷。
來診時只是想開個單子查一下小便，原因是小便次數頻多，每天10余次。在診室外邊的走道里，她很瘦，看上去不像10來歲孩子那樣，頻頻地脫褲子叫著要小解。雙手有時做著一些怪異的動作。其媽媽說，孩子夜里容易驚，有時遺尿。目前只能說簡單的字句。據說外院檢查有腦部小腫瘤。到過許多大醫院，醫生們說沒有好辦法。當時，想給她做一下腹診，但其母將其抱到檢查臺時，她表現出異常的恐懼而大哭大鬧。腹部異常地緊張而無法檢查。征得其母同意，決定給予中醫治療。該用什么方子？
當時，頭腦想到了抑肝散和甘麥大棗湯。從腹部表現來看，似乎比較適合甘麥大棗湯。但該方證以精神色彩為突出癥狀，而該病人則以發作性神經癥狀為主。至于小建中湯、四逆散等芍藥類方，則以腹痛為主癥，該患兒沒有腹痛。這種表現，應該歸屬于“癇證”范疇。最終決定用抑肝散加陳皮半夏。給予7劑。今天上午，看了一下門診日志的登記，孩子應該服藥3天了，病情會怎么樣呢？
電話那頭的答復讓我欣慰。其母說，夜間驚的癥狀有所減輕，小便次數也減少了，并說等藥吃完后再來就診。
這是我用抑肝散加陳皮半夏的第二個病人。第一個也是孩子，大概八九歲。癥狀為頻繁的“吭”“吭”的打嗓子，仿佛咽部有痰吐不盡似的。而且，因為沙眼而頻繁眨眼。腹診肚臍左側有壓痛。用本方一周后基本不再“吭”“吭”了，但眨眼還是頻繁。
抑肝散的腹證是左脅及腹部拘攣，腹肌無力，左腹部大動脈動悸亢進，腹部軟弱。但這兩個孩子卻沒有這樣典型的腹證，一樣用之有效。本方的組成為：柴胡、當歸、川芎、茯苓、白術、甘草、鉤藤。雖然柴胡用量不是最大，但仍可以視為柴胡類方。加味藥常為陳皮、半夏；也有厚樸、芍藥。用好了一張方就像打開了一扇門，對于神經緊張性疾病，我又多了一個臨證思路。
行走在方證路上（3）腹痛、腹瀉/人參湯
年近八旬的老翁，兒子和孫子帶他來要求做一些檢查，原因是不思飲食、腹瀉，病程多長時間我記不清了。腹瀉每天2~3次，每次量不多，沒有粘液和膿血。檢查的結果是左側胸部幾乎聽不到呼吸音，反倒聞及明顯的腸鳴音。心尖搏動在劍突下明顯，左乳頭附近根本聽不到。胸片左側膈肌上抬，心影偏向右側。舟狀腹，腹肌緊張，上腹部有壓痛，但沒有反跳痛。肚臍下腹白線處可以摸到明顯的“正中芯”。這大概是我摸到的第四例“正中芯”了。手足異常的寒冷，脈遲弱。老人說，自己很冷。基本的情況大致如此。
我推薦老人用中藥試試，他同意了。
根據手足冷、不能飲食、腹瀉、上腹部緊張用了人參湯（顆粒劑）3天量。三天后，他孫子來取藥，代訴病情好轉，能進食。原方又開3天。其后便沒有消息了。
從這個病人身上，我學到了兩點。第一點是加深了人參湯腹證的感性認識。人參湯證腹證有兩種，一是軟弱無力，有振水音；二是腹壁發硬如板狀。我看到的是第二種。這種狀況見于極度衰弱的病人，因為皮下脂肪缺乏，腹壁如膠合板一樣菲薄（大塚敬節經驗）。這個病人的上腹部就像摸到一塊膠合板，很薄又比較緊張。如果腹部鼓脹而腹肌緊張如板，那是實證表現。這種的抵抗是虛性興奮，萬不可認錯。有些東西見過了，一輩子都忘不了。這種腹證，下次再遇到，一定會喚起記憶的。第二點是肚臍下的“正中芯”。這是腎氣丸的腹證，而且病人好像也有夜尿多。當時也想過用腎氣丸，但因為病人胃口差，礙于地黃對胃的不良影響，遂放棄了。如果病人手足熱，胃口好，脈象不是遲而是數，我會毫不猶豫選擇腎氣丸的。我想說的是，從這個病人身上，我學到重要一點：一個病人身上可以有兩個乃至兩個以上的方證并存，只是這些方證有的表現急迫，有的表現緩和；有的表現突出而成為主訴，有的則表現隱匿乃至成為容易被忽視的“潛證”。它們在病人的一生中“排著隊”來表現自己。而之前，我常常是一根筋思維，認為一個病人身上當下只能有一個方證。從而試圖把所有的癥狀歸納為一個方證，現在想來，是多么的可笑啊！
真的打心里感謝這個老人。弱弱地問一句：老人家，您還好嗎？您是不是張仲景先師派來點化我的天使呢？其實，每個病人都是點化醫生的天使，從他們那里我們獲得許多感性認識。“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，書本告訴我們的是知識，臨床獲得的卻是見識！
行走在方證路上（4）頭暈/苓桂術甘湯/白術
謝天謝地，她終于來了！
這是一個患有頸椎病的中年婦女，面色有些紅，以頭暈為主訴，頸部旋轉時則尤其明顯。但沒有視物旋轉如坐舟車的那種感覺。先是做理療，后來要求吃中藥。2012年10月6日來診，當時舌象沒有特殊表現，脈象沉，但不是很弱。給予苓桂術甘湯加澤瀉的顆粒劑，其中還用了蒼術。方中白術用了5袋，相當于飲片50克。開了3天量，每天分3次吃。3天后，病人沒有來復診，我跑了兩次理療室也沒有找到她。到底吃藥如何？我很期盼！在基層，病人吃了幾天藥以后杳無音信是司空見慣的事。有效了，再來復診，我打心里感謝！沒有療效，還來復診，乃至告知并謝絕復診，更讓我感激！時隔9天，終于來了！
“怎么樣？”我問。“怎么又暈了？”她說。答非所問。
原來她服用3天后頭暈緩解，但因為農忙停藥，頭暈又回到服藥前的狀態。我繼續問：“耳鳴如何？”耳鳴是她的另一個癥狀，但不是本次就診的目標。“耳鳴倒是基本不發作了。”治此愈彼了。不管怎么說，這個結果對她對我都是福音。“頭暈半年多了，哪能幾付藥就除根呢？！”我說，“再堅持吃吃吧！”于是，又開了5劑。
現在說說我為什么要用這么大劑量的白術？那是因為看了《河南中醫》1997年第3期185頁李華先生寫的“白術為治眩暈要藥”一文。這是我很喜歡的一篇文章，我偷個懶把原文粘貼一下。以下為原文：余之宗兄曾病眩暈，據證情筆者投以補中益氣湯加減與之。方中白術之量，初用為15克，藥下數劑后，諸癥悉減，惟眩暈仍遲遲未盡消失，乃求教于老中醫姜發。姜老曰：“方可也，惟白術之量何其小也，宜倍增之。”余依姜老之意，增白術為30克，再進3劑，眩暈之證即完全告愈。現姜老業已作古多年，余雖未能有機會再面聆其教，但白術于眩暈證之功效則耿耿于懷，乃遍考歷代醫籍。《名醫別錄》白術“主……風眩頭痛。”此為白術治眩暈的最早記載，而《傷寒論》《金匱要略》仲景于其所制之眩暈名方，諸如苓桂術甘湯、澤瀉湯、近效術附湯等亦均重用術。而且二書中凡治療范圍中有眩暈癥狀的方劑諸如五苓散、真武湯、桂枝芍藥知母湯及后世之《備急千金要方》、《外臺秘要》、《嚴氏濟生方》、《證治準繩》、《慎齋遺書》、《醫學心悟》、《中醫診療要覽》等醫籍所載之治眩名方亦均有白術。其中，《醫學心悟》之半夏白術天麻湯，原書載白術之量倍于半夏，二倍于治眩名藥天麻，而《嚴氏濟生方》之芎術湯、《證治準繩》之白術飲不惟用白術而且均以之為君藥，此豈偶然乎？筆者多年來每每以白術為主治療各種眩暈證，如以《中醫診療要覽》之連珠飲（苓桂術甘湯合四物湯）治療排尿性暈厥、低血壓；以之加葛根、川羌、鹿含草等治椎—基底動脈供血不全之眩暈；加半夏、澤瀉治療內耳性眩暈等證，收效均甚為滿意。
李氏體會：1應用白術治眩暈，不必拘于痰飲與火的臨床見證，除肝陽上亢及舌紅無苔，或舌苔黃燥外，其余諸型眩暈均可選用。2應用白術治眩暈用量宜大，成人不宜少于25克，內耳眩暈可用至50克。3白術質潤氣香，一經炒炙，香損質枯大失其性。近人研究證實，炙白術其揮發油損失約15%以上。而揮發油很可能是白術治眩暈的主要成分。所以白術治療眩暈，最好用生品。
這個病人也是我第一次用這么大劑量的白術，意外的療效是耳鳴也好轉。其實，不論眩暈還是耳鳴，從古人樸素的病理觀來看，都可以歸納為水飲上沖。在古醫道那里，氣、血、水、火是致病之源，治病無他，惟除之耳！用經方，最好能回到古醫道的思維里去。
行走在方證路上（5）前臂紅斑/桂枝茯苓丸加薏苡仁
60多歲的老婦人，有糖尿病、高血壓、腦血栓病史。前一階段因為含服硝苯地平出現不良反應，面部烘熱潮紅，用桂苓味甘湯3劑治愈。來診時要求治療前臂背側面的紅斑。此紅斑是2個月前一次碰傷，隨后出現而不消失。刻診時見紅斑色澤鮮紅，約古錢幣大小。壓之并不褪色。自訴外用藥膏無效。當時我也很困惑，沒治過這類疾病。一般而言，外傷后皮下出血應該是紫色的，2個月了，還依然鮮紅，不可思議。但還是斷為瘀血。用什么方？一剎那想到桂枝茯苓丸，用方理由是出于直覺。考慮到薏苡仁有營養皮膚作用，還是加了該藥。當時開了5劑，當5天后沒有復診，直到今天才來。
“怎么樣？”我問。“好了！”她說。捋上袖子，我詫異了：紅斑不見了！局部只留下淺淺的色素沉著。我原以為紅斑會變淡，不會一下子消失的，真是出乎意料。后來，又開了5劑鞏固療效。病人說，紅斑消失后因為服用“痢特靈”過敏，手腫，遂在家輸液治療。過敏治愈后才來復診。平心而論，這個病人的療效是意外的，并不是辨方證的結果。來一次回顧性診斷，做一次事后諸葛亮吧！
首先，該紅斑病史長達2個月，類似于“癥病”的病程。是否可以理解為“癥病”在皮膚呢？其次，病灶色澤鮮紅，壓之不退色，提示屬于充血性病變，可以視為氣血上沖之狀態。既有上沖，則苓桂劑的選擇有了落腳點。最后，來看看今西一郎對桂枝茯苓丸的論述。他說，本方頻繁使用于有炎癥和充血的婦科病及皮膚科外科疾病......其標志是下眼瞼、牙齦充血。本方多用于有炎癥、充血的紅斑期或丘疹期（肉眼看上去一般呈鮮紅色）的濕疹、蕁麻疹、皮炎。鮮紅的面皰服本方也有效。很顯然，我是不自覺地撞上了方證。今西一郎的話平時也看過，但卻沒有往心里去，而今天再看則顯得格外親切。事實上，當你帶著問題來讀書，往往有驚喜的發現。福爾摩斯有一句名言，大意是說：“華生，你看到了一切，卻什么也沒有觀察到。” 哎！漫無目的的閱讀和帶著問題的查閱差異竟是這樣大。
現在，可以得出個人的經驗提純：皮膚病，色澤鮮紅，壓之不褪色，桂枝茯苓丸加薏苡仁主之。
行走在方證路上（6）腹痛、腹瀉/黃連湯
50歲男病人，住在敬老院。主訴腹痛腹瀉20余天。腹痛以上腹部為主，一痛則腹瀉。大便呈水樣，無粘液、無膿血，無里急后重。腹瀉次數2~3次/天。食欲不佳。既往有咳喘病史。靜脈輸液抗生素療效不明顯，要求中醫治療。對于像這樣西醫治療不理想的病人，我很樂意接診的。一是病人經過西醫治療不效，通常會很鐵心地看中醫，從而很認真地吃中藥的。而一旦療效滿意，則會成為中醫的鐵桿粉絲。下次看病還會選擇中醫，并且還會宣傳中醫，把親戚朋友介紹給中醫的。二是，這樣的病人療效才能體現中醫的優勢，讓中醫人找到優越感。好了，閑話少說，來看病人。
其人當時穿了不少衣服，診脈時雙手比較冷。脈象沉，其余沒有明顯異常。起初，由腹瀉水樣便想到干姜類方和附子類方。根據腹瀉水樣便、手冷、脈沉及食欲不佳想到了理中湯。但此腹瀉是繼發于腹痛之后，不應該作為主癥。一痛就瀉讓人想到痛瀉要方。但痛瀉要方證不該為水樣便。根據腹痛、腹瀉水樣便、手冷、脈沉想到了真武湯。這時，突然想到應該看看舌象。于是，讓病人伸一下舌頭。不禁嚇了一跳。舌質偏紅，舌苔黃厚而膩。排除染苔后，這種舌象讓我立即排除真武湯。根據腹痛、舌苔黃厚膩，再細問病人還有微微的惡心感覺，于是，最終決定用黃連湯。第二天，病人來醫院看望敬老院的其他住院病人，順便來了門診，告知有了食欲，大便不再如稀水樣了，舌苔退了許多。今天，又看到病人來院，得知飲食較好，無腹痛、腹瀉了，還有少許黃膩苔。
雖然取得了療效，但細細想來覺得自己很魯莽，還不能做到入細程度。為什么不能多收集一些資料再下診斷呢？為什么先入為主呢？為什么一葉障目不見森林啊？本例的舌象不正是前人所說的“獨處藏奸”嗎？險些掉進思維的陷阱！所謂的“獨處藏奸”，應該是方證的特征性表現。這些藏奸的“獨處”，有時表現在舌象，有時表現在脈象，有時表現在腹證，有時表現在哪一個不起眼的小癥狀。而這些，呆呆眼就極容易被放過。據說，當年軍統監視李濟深先生，特務們在李府周圍布下了天羅地網。這是，來了個老中醫乘著轎子進了李府，特務們盤問得知是給李濟深看病的。過了一會，老中醫又乘轎離開了。晚上，特務們回來匯報當天情況。結果被頭頭大罵一頓。特務們莫名其妙，頭頭說，李濟深跑了。特務們還是不解，明明是老中醫一來一去，沒看到李濟深出來啊！頭頭更來氣了，蠢材，他不會化妝嗎？進去的是老中醫，出來的是李濟深。
是啊，人會化妝，方證難道不會“化妝”嗎？這個病人給我辨方證又上了一堂重要的課。
