?水 腫
水腫是體內水液潴留，泛濫肌膚，表現以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。
要點一 概 述
本病在《內經》中稱為“水”，并根據不同癥狀分為“風水”、“石水”、“涌水”。《靈樞·水脹》對其癥狀作了詳細的描述，如“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也。”至于其病因病機，《素問·水熱穴論》指出：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為跗腫”。“故其本在腎，其末在肺。”《素問·至真要大論》又指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。可見在《內經》時代，對水腫病的發病已認識到與肺、脾、腎有關。
對于水腫的治療，《素問·湯液醪醴論》提出“平治于權衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”的治療原則，這一原則，一直沿用至今。漢代張仲景對水腫的分類較《內經》更為詳細，在《金匱要略·水氣病脈證并治》以表里上下為綱，分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五種類型。該書又根據五臟發病的機制及證候將水腫分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水。在治療上又提出了發汗、利尿兩大原則：“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈。”唐代孫思邈對于水腫的認識續有闡發，在《備急千金要方·水腫》中首次提出了水腫必須忌鹽，并指出水腫有五不治。唐代以后，對水腫的分類、論治繼有發展。
宋代嚴用和將水腫分為陰水、陽水兩大類。《濟生方·水腫門》說：“陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清，大腹多泄……陽水為病，脈來沉數，色多黃赤，或煩或渴，小便赤澀，大便多閉。”這一分類法，區分了虛實兩類不同性質的水腫，為其后水腫病的臨床辨證奠定了基礎。對于水腫的治療，嚴用和又倡導溫脾暖腎之法，在前人汗、利、攻的基礎上開創了補法。此后，《仁齋直指方·虛腫方論》創用活血利水法治療瘀血水腫。明代李梴《醫學入門·水腫》提出瘡毒致水腫的病因學說，對水腫的認識日趨成熟。
水腫是多種疾病的一個癥狀，包括現代醫學中腎性水腫、心性水腫、肝性水腫、營養不良性水腫、功能性水腫、內分泌失調引起時水腫等。本節論及的水腫主要以腎性水腫為主，包括急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發性腎小球疾病等。肝性水腫，是以腹水為主癥，屬于鼓脹范疇。其他水腫的辨治，可以參照本節內容。
要點二 病因病機
（一）水腫的病因
水腫一證，其病因有風邪襲表、瘡毒內犯、外感水濕、飲食不節及稟賦不足，久病勞倦，形成本病的機理為肺失通調，脾失轉輸，腎失開闔，三焦氣化不利。
1.風邪襲表
風為六淫之首，每夾寒夾熱，風寒或風熱之邪，侵襲肺衛，肺失通調，風水相搏，發為水腫。此即《景岳全書·腫脹》篇所言：“凡外感毒風，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫”。
2.瘡毒內犯
肌膚患癰瘍瘡毒，火熱內攻，損傷肺脾，致津液氣化失常，發為水腫。《濟生方·水腫》云：“年少血熱生瘡，變為水，腫滿，煩渴，小便少，此為熱腫。”正是指這種病因而言。
3.外感水濕
久居濕地，冒雨涉水，濕衣裹身時間過久，水濕內侵，困遏脾陽，脾胃失其升清降濁之能，水無所制，發為水腫。正如《醫宗金鑒·水氣病脈證》曰：“皮水，外無表證，內有水濕”。
4.飲食不節
過食肥甘，嗜食辛辣，久則濕熱中阻，損傷脾胃；或因生活饑饉，營養不足，脾氣失養，以致脾運不健，脾失轉輸，水濕壅滯，發為水腫。如《景岳全書.水腫》篇所言：“大人小兒素無脾虛泄瀉等證，而忽而通身浮腫，或小便不利者，多以飲食失節，或濕熱所致。”
5.稟賦不足，久病勞倦
先天稟賦薄弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水泛肌膚，發為水腫。或因勞倦縱欲無節，生育過多，久病產后，損傷脾腎，水濕輸布失常，溢于肌膚，發為水腫。
（二）水腫的基本病機及轉化
水不自行，賴氣以動，水腫一證，是全身氣化功能障礙的一種表現。具體而言，水腫發病的基本病理變化為肺失通調，脾失轉輸，腎失開闔，三焦氣化不利。其病位在肺、脾、腎，而關鍵在腎。病理因素為風邪、水濕、瘡毒、瘀血。肺主一身之氣，有主治節、通調水道、下輸膀胱的作用。風邪犯肺，肺氣失于宣暢，不能通調水道，風水相搏，發為水腫。脾主運化，有布散水精的功能。外感水濕，脾陽被困，或飲食勞倦等損及脾氣，造成脾失轉輸，水濕內停，乃成水腫。
腎主水，水液的輸化有賴于腎陽的蒸化、開闔作用。久病勞欲，損及腎臟，則腎失蒸化，開闔不利，水液泛濫肌膚，則為水腫。正如《景岳全書·腫脹》篇指出：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”
由于致病因素及體質的差異，水腫的病理性質有陰水、陽水之分，并可相互轉換或夾雜。陽水屬實，多由外感風邪、瘡毒、水濕而成，病位在肺、脾。陰水屬虛或虛實夾雜，多由飲食勞倦、稟賦不足、久病體虛所致，病位在脾、腎。陽水遷延不愈，反復發作，正氣漸衰，脾腎陽虛，或因失治、誤治，損傷脾腎，陽水可轉為陰水。反之，陰水復感外邪，或飲食不節，使腫勢加劇，呈現陽水的證候，而成本虛標實之證。其次，水腫各證之間亦互有聯系。陽水的風水相搏之證，若風去濕留，可轉化為水濕浸漬證。
水濕浸潰證由于體質差異，濕有寒化、熱化之不同。濕從寒化，寒濕傷及脾陽，則變為脾陽不振之證，甚者脾虛及腎，又可成為腎陽虛衰之證。濕從熱化，可轉為濕熱壅盛之證。濕熱傷陰，則可表現為肝腎陰虛之證。此外，腎陽虛衰，陽損及陰，又可導致陰陽兩虛之證。最后，水腫各證，日久不退，水邪壅阻經隧，絡脈不利，瘀阻水停，則水腫每多遷延不愈。
水腫轉歸，一般而言，陽水易消，陰水難治。陽水患者如屬初發年少，體質尚好，臟氣未損，治療及時，則病可向愈。此外，因生活饑饉、飲食不足所致水腫，在飲食條件改善后，水腫也可望治愈。若先天稟賦不足，或它病久病，或得病之后拖延失治，導致正氣大虧，肺、脾、腎三臟功能嚴重受損，后期還可影響到心、肝，則難向愈。若水邪壅盛或陰水日久，脾腎衰微，水氣上犯，則可出現水邪凌心犯肺之重證。若病變后期，腎陽衰敗，氣化不行，濁毒內閉，是由水腫發展為關格。若肺失通調，脾失健運，腎失開闔，致膀胱氣化無權，可見小便點滴或閉塞不通，則是水腫轉為癃閉。若陽損及陰，造成肝腎陰虛，肝陽上亢，則可兼見眩暈之證。
要點三 診斷和類證鑒別
（一）水腫的診斷要點
1.水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身。
2.輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫；甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥；更嚴重者可見尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。
3.可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。
（二）類證鑒別
1.水腫與鼓脹
二病均見肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，面色白，腹壁亦無青筋暴露。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調，導致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調，而導致水液泛濫肌膚。
2.水腫之陽水和陰水
水腫可分為陽水與陰水。陽水病因多為風邪、瘡毒、水濕。發病較急，每成于數日之間，腫多由面目開始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼有寒熱等表證，屬表、屬實，一般病程較短，《金匱要略》之風水、皮水多屬此類。陰水病因多為飲食勞倦、先天或后天因素所致的臟腑虧損。發病緩慢，腫多由足踝開始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復，甚則按之如泥，屬里、屬虛或虛實夾雜，病程較長，《金匱要略》之正水、石水多屬此類。
要點五 辨證論治
（一）水腫的辨證要點
1.辨陰陽
水腫病證首先須辨陽水、陰水，區分其病理屬性。陽水屬實，由風、濕、熱、毒諸邪導致水氣的潴留；陰水多屬本虛標實，因脾腎虛弱，而致氣不化水，久則可見瘀阻水停。
2.辨臟腑
應辨病變之臟腑，在肺、脾、腎、心之差異。最后，對于虛實夾雜，多臟共病者，應仔細辨清本虛標實之主次。
（二）水腫的治療原則
水腫的治療，《素問.湯液醪醴論篇》提出“去菀陳莝”、“開鬼門”、“潔凈府”三條基本原則。張仲景宗《內經》之意，在《金匱要略，水氣病脈證并治》中提出：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。”辨證地運用了發汗、利小便的兩大治法，對后世產生了深遠的影響，一直沿用至今。
發汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則，具體應用視陰陽虛實不同而異。陽水以祛邪為主，應予發汗、利水或攻逐，同時配合清熱解毒、理氣化濕等法；陰水當以扶正為主，健脾溫腎，同時配以利水、養陰、活血、祛瘀等法。對于虛實夾雜者，則當兼顧，或先攻后補，或攻補兼施。
（三）水腫的分證論治
1.陽水
（1）風水相搏證
眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒，發熱，肢節酸楚，小便不利等癥。偏于風熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質紅，脈浮滑數。偏于風寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。
治法：疏風清熱，宣肺行水。
代表方：越婢加術湯加減。
常用藥：方用麻黃宣散肺氣，發汗解表，以去其在表之水氣；生石膏解肌清熱；白術、甘草、生姜、大棗健脾化濕，有崇土制水之意。
加減：若風寒偏盛，去石膏，加蘇葉、桂枝、防風祛風散寒；若風熱偏盛，可加連翹、桔梗、板藍根、鮮蘆根，以清熱利咽，解毒散結；若咳喘較甚，可加杏仁、前胡，以降氣定喘；如見汗出惡風，衛陽已虛，則用防己黃芪湯加減，以益氣行水；若表證漸解，身重而水腫不退者，可按水濕浸漬證論治。
（2）濕毒浸淫證
眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發瘡痍，甚則潰爛，惡風發熱，舌質紅，苔薄黃，脈浮數或滑數。
治法：宣肺解毒，利濕消腫。
代表方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。
常用藥：前方中麻黃、杏仁、梓白皮（以桑白皮代）等宣肺行水，連翹清熱散結，赤小豆利水消腫；后方以金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加強清解濕毒之力。
加減：若熱毒甚者，當重用蒲公英、紫花地丁清熱解毒；濕盛糜爛者，加苦參、土茯苓；風盛者，加白鮮皮、地膚子；血熱而紅腫，加丹皮、赤芍；大便不通，加大黃、芒硝；癥見尿痛、尿血，乃濕熱之邪下注膀胱，傷及血絡，可酌加涼血止血之品，如石韋、大薊、薺菜花等。
（3）水濕浸漬證
全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，舌苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長。
治法：運脾化濕，通陽利水。
代表方：五皮飲合胃苓湯加減。
常用藥：前方桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮健脾化濕，行氣利水。
后方以以白術、茯苓健脾化濕，蒼術、厚樸、陳皮健脾燥濕，豬苓、澤瀉利尿消腫，肉桂溫陽化氣行水。
加減：若外感風邪，腫甚而喘者，可加麻黃、杏仁宣肺平喘；面腫，胸滿，不得臥，可加蘇子、葶藶子降氣行水；若濕困中焦，脘腹脹滿者，可加川椒目、大腹皮、干姜溫脾化濕。
（4）濕熱壅盛證
遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結，舌紅，苔黃膩，脈沉數或濡數。
治法：分利濕熱。
代表方：疏鑿飲子加減。
常用藥：方中羌活、秦艽疏風解表，使在表之水從汗而疏解；大腹皮、茯苓皮、生姜協同羌活、秦艽以去肌膚之水；澤瀉、木通、椒目、赤小豆，協同商陸、檳榔通利二便，使在里之水邪從下而奪。疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使濕熱之邪得以清利，則腫熱自消。
加減：若腹滿不減，大便不通者，可合己椒藶黃丸，以助攻瀉之力，使水從大便而泄；若腫勢嚴重，兼見喘促不得平臥者，加葶藶子、桑白皮瀉肺利水；若濕熱久羈，亦可化燥傷陰，癥見口燥咽干，可加白茅根、蘆根，不宜過用苦溫燥濕、攻逐傷陰之品。
臨證驗方：
黑白丑各65g，紅糖125g，老姜500g，大棗60g，研極細末或搗爛泛丸，每日3次，分天服完。對于腎病水腫消水效果良好，但不鞏固。
2.陰水
（1）脾陽虛衰證
身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。
治法：健脾溫陽利水。
代表方：實脾飲加減。
常用藥：方中干姜、附子、草果仁溫陽散寒化氣，白術、茯苓、炙甘草、生姜、大棗健脾益氣，大腹皮、茯苓、木瓜利水去濕，木香、厚樸、大腹皮理氣行水。
加減：若氣虛甚，癥見氣短聲弱者，可加人參、黃芪以健脾益氣；若小便短少，可加桂枝、澤瀉，以助膀胱氣化而行水。
又有水腫一證，由于長期飲食失調，脾胃虛弱，精微不化，而見遍體浮腫，面色萎黃，晨起頭面較甚，動則下肢腫脹，能食而疲倦乏力，大便如常或溏，小便反多，舌苔薄膩，脈軟弱，與上述水腫不同。此由脾氣虛弱，氣失舒展，不能運化水濕所致。治宜益氣健脾，行氣化濕，不宜分利傷氣，可用參苓白術散加減。浮腫甚，大便溏薄，可加黃芪、桂枝益氣通陽，或加補骨脂、附子溫腎助陽。并適當注意營養，可用黃豆、花生佐餐，作為輔助治療，多可調治而愈。
（2）腎陽衰微證
水腫反復消長不已，面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色（白光）白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。
治法：溫腎助陽，化氣行水。
代表方：濟生腎氣丸合真武湯加減。
常用藥：腎為水火之臟，根據陰陽互根原理，善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮，故用六味地黃丸以滋補腎陰；用附子、肉桂溫補腎陽，兩藥配合，則補水中之火，溫腎中之陽氣；用白術、茯苓、澤瀉、車前子通利小便；生姜溫散水寒之氣；白芍開陰結，利小便，牛膝引藥下行，直趨下焦，強壯腰膝。
加減：若小便清長量多，去澤瀉、車前子，加菟絲子、補骨脂以溫固下元。若癥見面部浮腫為主，表情淡漠，動作遲緩，形寒肢冷，治以溫補腎陽為主，方用右歸丸加減。病至后期，因腎陽久衰，陽損及陰，可導致腎陰虧虛，出現腎陰虛為主的病證，如水腫反復發作，精神疲憊，腰酸遺精，口渴干燥，五心煩熱，舌紅，脈細弱等。治當滋補腎陰為主，兼利水濕，但養陰不宜過于滋膩，以防傷害陽氣，反助水邪。方用左歸丸加澤瀉、茯苓、冬葵子等。腎虛肝旺，頭昏頭痛，心慌腿軟，肢滿者，加鱉甲、牡蠣、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。
如病程纏綿，反復不愈，正氣日衰，復感外邪，證見發熱惡寒，腫勢增劇，小便短少，此為虛實夾雜，本虛標實之證，治當急則治標，先從風水論治，但應顧及正氣虛衰一面，不可過用解表藥，以越婢湯為主，酌加黨參、菟絲子等補氣溫腎之藥，扶正與祛邪并用。
（3）瘀水互結證
水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細澀。
治法：活血祛瘀，化氣行水。
代表方：桃紅四物湯合五苓散。
常用藥：當歸、赤芍、川芎、丹參、益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車前子等。
加減：若全身腫甚，氣喘煩悶，小便不利，此為血瘀水盛，肺氣上逆，可加葶藶子、川椒目、澤蘭以逐瘀瀉肺；如見腰膝酸軟，神疲乏力，乃為脾腎虧虛之象，可合用濟生腎氣丸以溫補脾腎，利水腫；對氣陽虛者，可配黃芪、附子益氣溫陽以助化瘀行水之功。對于久病水腫者，雖無明顯瘀阻之象，臨床上亦常合用益母草、澤蘭、桃仁、紅花等藥，以加強利尿消腫的效果。
專方辨證論治
萬附葶方【萬年青、附子（先煎）、葶藶子】治療充血性心衰。
強心湯【人參（另煎）、附子（先煎）、黃芪、丹參、葶藶子、桂枝、枳殼、澤瀉】治療慢性充血性心衰。
黃芪當歸合劑【二味等量制成】治療腎病綜合征。
【臨證備要】
1.提高臨診辨證能力：水腫病證，病因繁雜，病理變化復雜多變，累及臟腑眾多，因正確辨證尤為重要。掌握不同病因致病特點，以及不同臟腑病損的證候特征，有利于提高臨床辨證能力。一般而言，水腫頭面為主，惡風頭痛者，多屬風；水腫下肢為主，納呆身重者，多屬濕；水腫而伴有咽痛溲赤者，多屬熱；因瘡痍，猩紅赤斑而致水腫者，多屬瘡毒。若水腫較甚，咳喘較急，不能平臥者，病變部位多在肺；水腫日久，納食不佳，四肢無力，苔膩身重者，病變部位多在脾；水腫反復，腰膝酸軟，耳鳴眼花者，病變部位多在腎；水腫下肢明顯，心悸怔忡，胸悶煩躁，甚則不能平臥者，病變部位多在心。對于幾個病因夾雜，多個臟腑同病者，須結合病史及水腫病機傳變規律綜合分析。
2.正確使用攻下逐水法：攻下逐水法是治療陽水的一種方法，即《內經》“去菀陳莝”之意。只宜用于病初體實腫甚，正氣尚旺，用發汗利水法無效，而確有當下之脈證者，癥見全身高度浮腫，氣喘，心悸，腹水，小便不利，脈沉而有力者。使用該法，宜抓住時機，以逐水為急，使水邪從大小便而去，可用十棗湯治療，但應中病即止，水腫衰其大半即應停藥，以免過用傷正。俟水退后，即行凋補脾胃，以善其后。病至后期，脾腎兩虧而水腫甚者，若強攻之，水稍退可暫安一時，但攻逐之藥多易傷正，究屬病根未除，待水邪復來，勢更兇猛，病情反重，故逐水峻藥應慎用。
3.活血化瘀利水法的應用：水與血生理上皆屬于陰，相互倚行，互宅互生。病理狀態下，水病可致血瘀，瘀血可致水腫。水腫日久，水濕停積，一則久病人絡，氣機不利，血流不暢，成為瘀血。二則臟腑陽氣受損，血失溫運而滯留。反之，瘀血阻肺，不能通調水道，水蓄上焦，泛濫為腫。瘀血阻心，心陽不振，循行不利，亦可為腫。血瘀肝脾，脾之運化失健，肝之疏泄失常，水停中焦，發為水腫。瘀血在腎，腎之溫煦失司，膀胱氣化失調，可致水停下焦。可見，水蓄可病血，血結亦病水。對于此類水腫，單純采用發汗、利水，行氣，溫陽之法，往往水腫難除，如化瘀得當，則水腫自消。因此對于瘀血之水腫，活血化瘀利水法，往往是提高水腫療效的重要環節。
臨證選方，對濕熱瘀積之水腫，可選用三妙丸合血府逐瘀湯，以清熱利濕，祛瘀利水。對寒濕瘀結之水腫，可用麻黃附子細辛湯合桃紅四物湯，以散寒除濕，逐瘀消腫。氣虛陽微，瘀水交阻之水腫，用附桂八味丸合桃紅四物湯加黃芪，以溫陽益氣，通瘀利水。肝腎陰虛之水腫，方用六味地黃丸合桃紅四物湯加雞血藤，桑寄生，以滋陰養血，化瘀行水。現代藥理研究顯示：活血化瘀之中藥具有擴張血管，改善微循環，增加腎血流量，抑制血小板聚集，增加纖維蛋白溶解活性，抗缺血缺氧，抑制抗體產生等作用，對于各種心臟病心衰，肝硬化、腎衰所致水腫，效果良好。
4.慎用腎毒性藥物：水腫病久，脾腎多虛，分清泌濁功能失司，濕濁，水毒，瘀血內停，西醫檢查大多伴有腎功能下降。對于此類病人，若因治療它病，而使用抗生素等藥物時，須考慮到藥物對腎臟的毒副作用，做到合理選擇品種，合理調整劑量及用藥時間，避免使用氨基糖苷類抗生素等腎毒性藥物。此外，近年研究發現，含有馬兜鈴酸的中藥，如馬兜鈴，關木通，木防己、益母草等亦有一定腎毒性，對水腫病人應避免大劑量、長時間使用。
5.及時治療水腫的嚴重變證：水腫諸型，久治不愈，或誤治失治，都可發展成脾腎衰敗，或濕濁蘊結不泄，氣機逆亂的各種嚴重變證。若不及時救治，均可危及生命。臨證應不失時機，力挽危局。水腫的嚴重變證主要有：①水毒內阻，胃失和降：本證多由濕熱壅塞及通降受阻發展而來。癥見神昏嗜睡，泛惡嘔吐，口有尿味，不思納食，小便短少，甚或二便不通，舌苔濁膩，脈細數。治宜通腑泄濁，和胃降逆。方用黃連溫膽湯加大黃、石菖蒲。②水凌心肺，陽氣衰微：本證多由陽虛水泛發展而來。癥見心悸胸悶，喘促難臥，咳吐清涎，手足腫甚，舌淡胖，脈沉細而數。治宜通陽泄濁，溫振心陽。方用真武湯合黑錫丹。
③虛風擾動，神明不守：本證是由腎精內竭、肝風內動發展而來。癥見頭暈頭痛，步履漂浮，肢體微顫等。治宜熄風潛陽，補元固本。方用大補元煎合羚羊鉤藤湯。④邪毒內閉，元神渙散：本證多由各型陰水遷延不愈發展而來。癥見神昏肢冷，面色晦滯，泛惡口臭，二便不通，肌衄牙宣，舌紅絳，苔焦黃，脈細數。治宜清熱解毒，通竅泄濁。方用安宮牛黃丸或紫雪丹口服，大黃煎液保留灌腸。
【轉歸預后】
凡水腫病程較短，或由營養障礙引起的浮腫，只要及時治療，合理調養，預后一般較好。若病程較長，反復發作，正虛邪戀，則纏綿難愈。若腫勢較甚，癥見唇黑，缺盆平，臍突、足下平，背平，或見心悸，唇紺，氣急喘促不能平臥，甚至尿閉，下血，均屬病情危重。如久病正氣衰竭，濁邪上泛，出現口有穢味，惡心嘔吐；肝風內動，出現頭痛，抽搐等癥，預后多不良，每易出現脫證，應密切觀察病情變化，及時處理。
【預防調護】
1.避免風邪外襲。外感風邪是水腫發生與復發的重要因素，為防止風邪外襲，病人應注意保暖；感冒流行季節，外出戴口罩，避免去公共場所；居室宜通氣，經常用食醋熏蒸，或用艾葉消毒香焚點，進行空氣消毒。長期水腫病人衛表多虛，應參加體育鍛煉，常服玉屏風散等，提高機體抗病能力。
2.防止水濕外侵。生活環境潮濕者，宜遷居干燥處，平時應避免冒雨涉水，或濕衣久穿不脫，以免濕邪外侵，造成水腫發生。
3.注意調攝飲食。水腫病人應忌鹽，腫勢重者應予無鹽飲食，輕者予低鹽飲食（每日食鹽量3～4克），腫退之后，亦應注意飲食不可過咸。若因營養障礙而致水腫者，不必過于忌鹽，飲食應富含蛋白質，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。
4.保持皮膚清潔，避免抓破皮膚。水腫病人水液潴留肌膚，皮膚繃緊，容易破損，此外，水腫病人長服腎上腺糖皮質激素，皮膚容易生痤瘡，故在洗澡時防止擦傷皮膚，避免抓搔肌膚，以免皮膚感染。對長期臥床者，皮膚外涂滑石粉，經常保持千燥，并定時翻身，以免褥瘡發生，加重水腫的病情。
5.每日記錄水液的出入量。水腫期間，應嚴格記錄出入量，每日測量體重，以了解水腫的進退消長。若每日尿量少于500毫升寸，要警惕癃閉的發生。
6.堅持治療，定期隨訪。水腫患者若已治愈，仍應長期隨訪，定期復查。若臟氣已傷，未能治愈，必須長期治療，以期延緩病情進展，保持相對健康，盡量帶病延年。
7.勞逸結合，調暢情志。患者應起居有時，避免過度勞累，節制房事，調攝情志，樹立戰勝疾病的信心。
【結語】
水腫是指體內水液潴留，泛濫肌膚，表現以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。病因有風邪襲表，瘡毒內犯、外感水濕，飲食不節及稟賦不足、久病勞倦。形成本病的機理為肺失通調，脾失轉輸，腎失開合，三焦氣化不利。臨床辨證以陰陽為綱，分清病因，病位，還須注意寒熱、虛實的錯雜與轉化。治療方法，陽水應發汗、利水、或攻逐，以祛邪為主，同時配合清熱解毒、健脾理氣等法；陰水當溫腎健脾，以扶正為主，同時配以利水、養陰，活血、祛瘀等法。對于虛實夾雜者，或先攻后補，或攻補兼施，須視證的性質、輕重、轉變趨勢而靈活應用。各種冶法中尤應慎用攻逐法，以免傷正。
一般而言，陽水易消，陰水難治。由于瘡毒內侵及飲食不足所致水腫，治療得當，水腫可望治愈。若陰水日久，導致正氣大虧，肺，脾、腎三臟功能嚴重受損，則難向愈，且常易轉變為關格，癃閉，胸痹，心悸，眩暈等證。
【文獻摘要】
《素問·湯液醪醴論篇》：“平治于權衡，去苑陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形，開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，疏滌五臟，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平。”
《素問·水熱穴論篇》：“勇而勞甚則腎污出，腎汗出逢于風，內不得人于藏府，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為跗腫，本之于腎，名曰風水。”
《金匱要略·水氣病脈證并治》：“風水，其脈自浮，外證骨節疼痛惡風。皮水，其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗。正水，其脈沉遲，外證自喘。石水，其脈自沉，外證腹滿不喘。”
《丹溪心法·水腫》：“水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當以參術補脾，使脾氣得實，則自健運，自能升降，運動其樞機，則水自行。”
《景岳全書·腫脹》：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補腎，此正法也。”“溫補即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然；消伐所以逐邪，逐邪而暫愈者，愈出勉強。此其一為真愈，一為假愈，亦豈有假愈而果愈者哉！”
《醫門法律·水腫》：“經謂二陽結謂之消，三陰結謂之水。……三陰者，手足太陰脾肺二臟也。胃為水谷之海，水病莫不本之于胃，經乃以之屬脾肺者，何耶?使足太陰脾，足以轉輸水精于上，手太陰肺足以通調水道于下，海不揚波矣。惟脾肺二臟之氣，結而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，無所不到也；是則脾肺之權，可不伸耶。然其權尤重于腎。腎者，胃之關也。腎司開闔，腎氣從陽則開，陽太盛則關門大開，水直下而為消；腎氣從陰則闔，陰太盛則關門常闔，水不通而為腫。經又以腎本肺標，相輸俱受為言，然則水病，以脾肺腎為三綱矣。”
試題：簡述水腫腎陽衰微證的臨床表現。
『正確答案』
臨床表現：水腫反復消長不已，面浮身腫（1分），腰以下腫甚（1分），按之凹陷不起（1分），腰部冷痛酸重（1分），尿量減少（1分），四肢厥冷（1分），怯寒神疲，面色灰滯或白（1分），甚者心悸胸悶，喘促難臥（1分），腹大脹滿，舌質淡胖，苔白（1分），脈沉細或沉遲無力（1分）。
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試題：簡述水腫陰水腎陽衰微證的治法與代表方劑。
『正確答案』
1.治法：溫腎助陽（3分），化氣行水（3分）。
2.代表方劑：濟生腎氣丸合真武湯加減。（4分）
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病案：
李某，女，44歲。2008年9月12日初診。
患者因皮膚瘡瘍破潰而引發水腫，腫勢從顏面漸及全身，皮膚光亮，尿少色赤，惡風發熱，舌質紅，苔薄黃，脈滑數。
