中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講義（三十一）消渴
?消 渴
?
消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消痩，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。
要點一 概述
在世界醫(yī)學(xué)史中，中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識最早，且論述甚詳。消渴之名，首見于《素問·奇病論》，根據(jù)病機(jī)及癥狀的不同，《內(nèi)經(jīng)》還有消癉、肺消、膈消、消中等名稱的記載，認(rèn)為五臟虛弱，過食肥甘，情志失調(diào)是引起消渴的原因，而內(nèi)熱是其主要病機(jī)。
漢·張仲景《金匱要略》有專篇討論，并最早提出治療方藥，主方有白虎加人參湯、腎氣丸等。
隋·巢元方《諸病源候論·消渴候》論述其并發(fā)癥說：“其病變多發(fā)癰疽?！?div style="height:15px;">
《外臺秘要·消中消渴腎消》引《古今錄驗》說：“渴而飲水多，小便數(shù)……甜者，皆是消渴病也?！庇终f：“每發(fā)即小便至甜”，“焦枯消瘦”，對消渴的臨床特點作了明確的論述。
劉河間對其并發(fā)癥作了進(jìn)一步論述，《宣明論方·消渴總論》說：消渴一證“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”。
明·戴思恭《證治要訣》明確提出上、中、下之分類?！蹲C治準(zhǔn)繩·消癉》在前人論述的基礎(chǔ)上，對三消的臨床分類作了規(guī)范，“渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消），消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中），渴而便數(shù)有膏為下消（經(jīng)謂腎消）。
根據(jù)消渴病的臨床特征，主要是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病。它如尿崩癥等，如具有多尿、煩渴的臨床特點，與消渴病有某些相似之處者，亦可參考本節(jié)辨證論治。
要點二 病因病機(jī)
消渴的病因比較復(fù)雜，稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等原因均可導(dǎo)致消渴。消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎，其病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。
（一）消渴的病因
1.稟賦不足
2.飲食失節(jié)
3.情志失調(diào)
4.勞欲過度
1.稟賦不足
早在春秋戰(zhàn)國時代，即已認(rèn)識到先天稟賦不足，是引起消渴病的重要內(nèi)在因素?！鹅`樞.五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！逼渲杏纫躁幪擉w質(zhì)最易罹患。
2.飲食失節(jié)
長期過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，損傷脾胃，致脾胃運化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液，發(fā)為消渴。早在《素間.奇病論》即說：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！?div style="height:15px;">
3.情志失調(diào)
長期過度的神精刺激，如郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，或勞心竭慮，營謀強(qiáng)思等，以致郁久化火，火熱內(nèi)燔，消灼肺胃陰津而發(fā)為消渴。
4.勞欲過度
房事不節(jié)，勞欲過度，腎精虧損，虛火內(nèi)生，則火因水竭益烈，水因火烈而益干，終致腎虛肺燥胃熱俱現(xiàn)，發(fā)為消渴。如《外臺秘要.消渴消中》說：“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！?div style="height:15px;">
（二）消渴的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化
消渴的病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏勝，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。病變的臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。三臟之中，雖有所偏重，但往往又互相影響。
消渴病日久，則易發(fā)生以下兩種病變：一是陰損及陽，陰陽俱虛。二是病久入絡(luò)，血脈瘀滯。
消渴病是一種病及多個臟腑的疾病，影響氣血的正常運行，且陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，亦使血行不暢而致血脈瘀滯。血瘀是消渴病的重要病機(jī)之一，且消渴病多種并發(fā)癥的發(fā)生也與血瘀密切有關(guān)。
消渴病常病及多個臟腑，病變影響廣泛，未及時醫(yī)治以及病情嚴(yán)重的患者，?？刹l(fā)多種病證。如肺失滋養(yǎng)，日久可并發(fā)肺癆；腎陰虧損，肝失濡養(yǎng)，肝腎精血不能上承于耳目，則可并發(fā)白內(nèi)障、雀目、耳聾；燥熱內(nèi)結(jié)，營陰被灼，脈絡(luò)瘀阻，蘊(yùn)毒成膿，則發(fā)為瘡癤癰疽；陰虛燥熱，煉液成痰，以及血脈瘀滯，痰瘀阻絡(luò)，腦脈閉阻或血溢脈外，發(fā)為中風(fēng)偏癱；陰損及陽，脾腎衰敗，水濕潴留，泛濫肌膚，則發(fā)為水腫。
要點三 診斷和類證鑒別
（一）消渴的診斷要點
1.口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜昧等具有特征性的臨床癥狀，是診斷消渴病的主要依據(jù)。
2.有的患者“三多”癥狀不著，但若于中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿，以及病久并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風(fēng)、雀目、瘡癰等病證者，應(yīng)考慮消渴的可能性。
3.由于本病的發(fā)生與稟賦不足有較為密切的關(guān)系，故消渴病的家族史可供診斷參考。
（二）類證鑒別
1.消渴與口渴癥
口渴癥是指口渴飲水的一個臨床癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過程中，尤以外感熱病為多見。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，不伴多食、多尿、尿甜、痩削等消渴的特點。
2.消渴與癭病
癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消痩，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消痩，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前癭腫有形則與消渴有別，且無消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。
要點四 辨證論治
（一）消渴的辨證要點
1.辨病位
消渴病的“三多”癥狀，往往同時存在，但根據(jù)其程度的輕重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃熱、腎虛之別。通常對以肺燥為主，多飲癥狀較突出者，稱為上消；以胃熱為主，多食癥狀較為突出者，稱為中消；以腎虛為主，多尿癥狀較為突出者，稱為下消。
2.辨標(biāo)本
本病以陰虛為主，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。常因病程長短及病情輕重的不同，而陰虛和燥熱之表現(xiàn)各有側(cè)重。一般初病多以燥熱為主，病程較長者則陰虛與燥熱互見，日久則以陰虛為主，進(jìn)而由于陰損及陽，導(dǎo)致陰陽俱虛。
3.辨本癥與并發(fā)癥
多飲、多食、多尿和乏力、消瘦為消渴病本癥的基本臨床表現(xiàn)，而易發(fā)生諸多并發(fā)癥為本病的另一特點。本癥與并發(fā)癥的關(guān)系，一般以本癥為主，并發(fā)癥為次。多數(shù)患者，先見消渴病本癥，隨病情的發(fā)展而出現(xiàn)并發(fā)癥。但亦有少數(shù)患者與此相反，如少數(shù)中老年患者，“三多”及消痩的本癥不明顯，常因癰疽、眼疾、心腦病證等為線索，最后確診為本病。
（二）消渴的治療原則
本病的基本病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故清熱潤燥、養(yǎng)陰生津為本病的治療大法?！夺t(yī)學(xué)心悟·三消》說：“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”；“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺”，可謂深得治療消渴之要旨。
由于本病常發(fā)生血脈瘀滯及陰損及陽的病變，以及易并發(fā)癰疽、眼疾、勞嗽等癥，故還應(yīng)針對具體病情，及時合理地選用活血化瘀、清熱解毒、健脾益氣、滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)腎陽等治法。
（三）消渴的分證論治
1.上消
肺熱津傷證
口渴多飲，口舌干燥，尿頻量多，煩熱多汗，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。
治法：清熱潤肺，生津止渴。
代表方：消渴方加減。
常用藥：天花粉、葛根、麥冬、生地、藕汁、黃連、黃芩、知母等。
加減：若煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力者，為肺熱津虧，氣陰兩傷，可選用玉泉丸或二冬湯。玉泉丸中，以人參、黃芪、茯苓益氣，天花粉、葛根、麥冬、烏梅、甘草等清熱生津止渴。二冬湯中，重用人參益氣生津，天冬、麥冬、天花粉、黃芩、知母清熱生津止渴。二方同中有異，前者益氣作用較強(qiáng)，而后者清熱作用較強(qiáng)，可根據(jù)臨床需要選用。
2.中消
（1）胃熱熾盛證
多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥，舌苔黃，脈滑實有力。
治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。
代表方：玉女煎加減。
常用藥：生石膏、知母、黃連、梔子、玄參、生地黃、麥冬、川牛膝等。
加減：若大便秘結(jié)不行，可用增液承氣湯潤燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再轉(zhuǎn)上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯，方中以生石膏、知母清肺胃，除煩熱，人參益氣扶正，甘草、粳米益胃護(hù)津，共奏益氣養(yǎng)胃，清熱生津之效。
（2）氣陰虧虛證
口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少，精神不振，四肢乏力，體瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱。
治法：益氣健脾，生津止渴。
代表方：七味白術(shù)散加減。
常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、懷山藥、甘草、木香、藿香、葛根、天冬、麥冬等。
《醫(yī)宗金鑒》等書將本方列為治消渴的常用方之一。并可合生脈散益氣生津止渴。
3.下消
（1）腎陰虧虛證
尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋陰固腎。
代表方：六味地黃丸加減。
常用藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子、懷山藥、茯苓、澤瀉、丹皮等。
（2）陰陽兩虛證
小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經(jīng)不調(diào)，舌苔淡白而干，脈沉細(xì)無力。
治法：滋陰溫陽，補(bǔ)腎固澀。
代表方：金匱腎氣丸加減。
常用藥：熟地黃、山萸肉、枸杞子、五味子、懷山藥、茯苓、附子、肉桂等。
4.消渴伴有瘀血的病變
消渴多伴有瘀血的病變，故對于上述各種證型，尤其是對于舌質(zhì)紫暗，或有瘀點瘀斑，脈澀或結(jié)或代，及兼見其他瘀血證候者，均可酌加活血化瘀的方藥，如丹參、川芎、郁金、紅花、澤蘭、鬼箭羽、山楂等，或配用降糖活血方（丹參、川芎、益母草、當(dāng)歸、赤白芍、木香、葛根）。
5.消渴并發(fā)癥
消渴日久易伴有并發(fā)癥，應(yīng)在治療本病的同時，積極治療并發(fā)癥。
白內(nèi)障、雀盲、耳聾，主要病機(jī)為肝腎精血不足，不能上承耳目所致，宜滋補(bǔ)肝腎，益精補(bǔ)血，可用杞菊地黃丸或明目地黃丸。
對于并發(fā)瘡毒癰疽者，則治宜清熱解毒，消散癰腫，用五味消毒飲。在癰疽的恢復(fù)階段，則治療上要重視托毒生肌。
并發(fā)肺癆、水腫、中風(fēng)者，則可參考有關(guān)章節(jié)辨證論治。
【臨證備要】
1.消渴病是現(xiàn)代社會中發(fā)病率甚高的一種疾病，尤以中老年發(fā)病較多?！叭唷焙拖莸某潭龋桥袛嗖∏檩p重的重要標(biāo)志。早期發(fā)現(xiàn)，堅持長期治療，生活規(guī)律，重視飲食控制的患者，其預(yù)后較好。兒童患本病者，大多病情較重。并發(fā)癥是影響病情、損傷患者勞動力和危及患者生命的重要因素，故應(yīng)十分注意及早防治各種并發(fā)癥。
2.消渴病起病緩慢，以多飲，多食，多尿、倦怠乏力、形體消瘦，或尿有甜味為其證候特征。但患者“三多”癥狀的顯著程度有較大的差別。消渴病的多尿，表現(xiàn)為排尿次數(shù)增多，尿量增加。有的患者是因夜尿增多而發(fā)現(xiàn)本病。與多尿同時出現(xiàn)的是多飲，喝水量及次數(shù)明顯增多，多食易饑，食量超出常人，但患者常感疲乏無力，日久則形體消瘦。但現(xiàn)代的消渴患者，有的則在較長時間內(nèi)表現(xiàn)為形體肥胖。
3.控制飲食，對于本病的治療有極為重要的意義，少數(shù)患者經(jīng)過嚴(yán)格而合理的飲食控制，即能收到良好的效果。中醫(yī)藥在改善癥狀，防治并發(fā)癥等方面均有較好的療效。
4.較多醫(yī)療單位臨床觀察及實驗研究認(rèn)為，瘀血是貫穿糖尿病發(fā)病始終的重要病機(jī)。因此，可以在原有消渴病機(jī)“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充“瘀血為患”。當(dāng)今在糖尿病的治療中，活血化瘀治法得到了廣泛的重視和運用。
5.血管損害是糖尿病多種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，如糖尿病眼底病變、糖尿病腦血管病變、糖尿病心血管病變、糖尿病腎病等，其中醫(yī)病機(jī)以血脈澀滯，瘀血痹阻為核心，活血化瘀是防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵。對于消渴病的多種并發(fā)癥，可以辨證施治為主，適當(dāng)配伍活血化瘀藥物或方劑，以期提高療效。
【預(yù)防調(diào)攝】
1.本病除藥物治療外，注意生活調(diào)攝具有十分重要的意義，正如《儒門事親.三消之說當(dāng)從火斷》說：“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作。能從此三者，消渴亦不足憂矣?！逼渲?，尤其是節(jié)制飲食，具有基礎(chǔ)治療的重要作用。在保證機(jī)體合理需要的情況下，應(yīng)限制糧食，油脂的攝入，忌食糖類，飲食宜以適量米、麥、雜糧，配以蔬菜、豆類、瘦肉，雞蛋等，定時定量進(jìn)餐。
2.戒煙酒、濃茶及咖啡等。
3.保持情志平和，制定并實施有規(guī)律的生活起居制度。
【結(jié)語】
消渴是以多飲，多食、多尿及消瘦為臨床特征的一種慢性疾病。前三個癥狀，也是作為上消，中消、下消臨床分類的側(cè)重癥狀。其病位主要在肺，胃（脾），腎，尤與腎的關(guān)系最為密切。在治療上，以清熱潤燥，養(yǎng)陰生津為基本治則，對上、中、下消有側(cè)重潤肺，養(yǎng)胃（脾），益腎之別。但上、中，下三消之間有著十分密切的內(nèi)在聯(lián)系，其病機(jī)性質(zhì)是一致的，正如《圣濟(jì)總錄.消渴門》所說：“原其本則一，推其標(biāo)有三?！庇捎谙室装l(fā)生血脈瘀滯、陰損及陽的病變，及發(fā)生多種并發(fā)癥，故應(yīng)注意及時發(fā)現(xiàn)、診斷和治療。
試題：簡述消渴中消胃熱熾盛證的臨床表現(xiàn)。
『參考答案』
臨床表現(xiàn)：多食易饑（2分），口渴（2分），尿多（2分），形體消瘦（1分），大便干燥（1分），苔黃（1分），脈滑實有力（1分）。
?
試題：簡述消渴中消胃熱熾盛證的治法與代表方劑。
『參考答案』
1.治法：清胃瀉火（3分），養(yǎng)陰增液。（3分）
2.代表方劑：玉女煎加減。（4分）
?
病案1：
劉某，女，46歲，已婚，教師。2015年6月9日初診。
患者平素多食少動，工作緊張，性急易怒。3個月前開始出現(xiàn)口渴多飲，消瘦?，F(xiàn)癥：口舌干燥，煩渴多飲，尿頻多，煩熱多汗，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。
