《2021 ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南》在2021年歐洲心臟病學年會（ESC 2021）期間重磅發布，完成了對2017年指南的重要更新。隨著近年來心臟瓣膜病治療大規模研究數據的循證醫學證據及臨床經驗的積累，本版指南基于2017版本在整體治療策略評估、瓣膜病治療方式尤其是經導管治療適應證拓展、新技術和新器械研發以及圍術期藥物管理等方面進行了切實的調整與更新，對當下及未來的心臟瓣膜病臨床實踐工作具有巨大的指導意義。在此，我團隊謹對本版指南重要更新內容做一系統總結并解讀，與廣大讀者一起學習。
新版指南仍強調醫療協同體、瓣膜病中心、瓣膜病門診對瓣膜性心臟病（VHD患者）進行以患者為中心的協同評估，且對VHD患者的評估做了更加詳細系統的定義，主要包括兩大部分：1.臨床及影像評估；2.心臟團隊評估。在VHD患者危險分層方面，仍強調STS-PROM評分和EuroSCORE II，在外科手術中具有較高的風險預測價值，但指出其可能并不適用于接受經導管治療的患者。新版指南增加了對于患者自身預期手術效果、生活質量、癥狀緩解程度的評估，強調應重視患者及家屬在治療決策中的參與，從患者及家屬的預期角度評估手術效果。增加了對于患者衰弱狀況、營養不良和認知損害、器官功能損害、解剖相關因素等的評估。強調醫療機構應結合自身優勢領域、技術成熟程度等因素為患者選擇最合適的治療方式。在合并房顫的患者的處理中，基于近年來多個RCT研究的亞組分析顯示利伐沙班、阿哌沙班、達比加群等在瓣膜病（如AR、AS、MR）患者中預防卒中及栓塞事件風險方面不劣于華法林，新版指南推薦對此類患者應優選新型口服抗凝藥（NOACs），而不是維生素K拮抗劑（VKAs）類藥物來進行抗凝治療（I，A）。基于LAAOS III研究， 應用左心耳封堵術（LAAO）組患者相比對照組卒中和系統性栓塞事件發生風險降低了33%，為LAAO預防栓塞風險應用提供了強有力的證據支持，新指南認為在CHA2DS2-VASc評分≥2分的患者，接受瓣膜手術治療時應考慮進行左心耳夾閉術以減少血栓栓塞風險 (IIa，B)（2017年指南認為瓣膜病合并房顫患者在接受外科手術治療時可以考慮進行左心耳切除或夾閉（IIb，C））。如表1所示。由于近年來經導管治療的長足進展和以經導管主動脈瓣置換術（TAVR）為代表的微創技術逐漸向外科低危患者進軍，對于瓣膜病患者的評估模式發生了巨大改變。以從外科風險評分為基準的評估模式改變為以臨床及解剖結構為核心的評估模式。未來隨著治療方式的變化，適合微創治療的評分系統也將逐漸成熟并廣泛應用。此外對于合并冠心病、房顫的患者更新的抗凝策略及一站式治療技術也在不斷進步，未來“瓣膜手術+”的概念將逐漸興起。
表1 2021ESC心臟瓣膜病指南原發性瓣膜性心臟病合并房顫患者管理推薦更新新指南對于主動脈瓣反流和升主動脈瘤更新內容主要集中在干預指征（表2）：1、對于重度主動脈瓣反流伴LVESD>50mm或LVESD指數>25mm/m2（小體格患者) 患者的手術治療推薦由IIa提升為I類，并且刪掉LVEDD>70mm的IIa推薦。2、新增LVESD指數>20mm/m2（小體格患者）或左室EF≤55%且外科手術低風險的無癥狀患者可考慮手術為IIb類推薦。3、修訂有經驗中心可考慮選擇合適且能持久獲益的患者進行主動脈瓣修復手術推薦由I類降為IIb類。4、修訂對主動脈根部擴張和三葉式主動脈瓣的年輕患者，建議由經驗豐富的外科醫生行主動脈瓣修復，使用主動脈瓣環成形術進行瓣膜再植入或重塑的I類推薦轉變為推薦主動脈根部擴張的年輕患者進行保留瓣膜的主動脈根部置換術，建議在經驗豐富中心進行并且評估患者術后的持久獲益的I類推薦。總體來說對于重度主動脈瓣反流的更新主要在干預指征，因LVESD指數表現出和全因死亡率呈負相關的循證證據補充，本版指南降級了LVEDD的地位而更注重LVESD指數。此外對于外科術式選擇方面主動脈瓣修復和主動脈瓣瓣環成形不能夠替代主動脈瓣置換手術，主動脈瓣修復應該更加慎重考慮患者遠期獲益。而對于主動脈瓣反流（AR）的TAVR治療新指南建議無法進行外科主動脈瓣置換術（SAVR）的重度AR患者在成熟中心進行嘗試，這與我們的臨床經驗與導向相符合，對于AR的經導管治療一定需要更為精細化的解剖評估、器械選擇和患者外科手術可行性把控。
表2 2021ESC心臟瓣膜病指南主動脈瓣反流患者推薦更新新指南對于主動脈瓣狹窄管理更新內容主要集中以下幾個方面：1. 超聲心動圖診斷AS方面：對DSE血流儲備之后，增加主動脈瓣口面積（AVA）進一步篩查假性重度AS患者，對于多巴酚丁胺血流增加后AVA >1.0 cm2診斷為“假性重度主動脈瓣狹窄”。2. AS適應癥推薦更新（表3）：（1）對有癥狀的主動脈瓣狹窄患者：新增瓣膜面積≤1.0 cm2(或≤0.6 cm2/m2)為“高跨瓣壓差”干預標準。（2）對無癥狀的重度主動脈瓣狹窄：1）新增“無其他原因引起的無癥狀嚴重主動脈瓣狹窄和收縮性左室功能不全(LVEF <55%)患者“應為手術適應癥（Ⅱa）。2）對EF正常且不存在運動試驗異常的無癥狀患者，如果手術風險低且存在以下任一癥狀的患者，如嚴重AS、嚴重瓣膜鈣化或排除其他原因引起的BNP水平顯著升高，則應“考慮SAVR”更改為行“手術干預，包括TAVR和SAVR”，且將EF正常更改為“LVEF＞55%”；并對非常嚴重主動脈瓣狹窄進行重新定義，即平均跨瓣壓差≥60mmHg或峰值跨瓣速率≥5 m/s；刪除了合并“排除其他病因的重度肺動脈高壓（侵入性檢查測得靜息狀態下肺動脈壓＞60 mmHg）患者作為手術干預指征（IIa C）” 。3. 對有癥狀和無癥狀主動脈瓣狹窄的干預指征中強調：（1）SAVR和TAVR的選擇必須基于心臟團隊對臨床、解剖和操作技術因素的仔細評估，權衡每種方法對單個患者的風險和好處。心臟小組的建議應該與患者討論，患者可以在知情的情況下做出治療選擇（Ⅰ類推薦），余見表4。本部分更新內容主要圍繞AS手術適應癥方面進一步放寬，尤其對于超聲瓣口面積測量意義的提升以及無癥狀AS患者對心功能減低患者以及流速方面的修訂都體現出了對于AS早期干預的獲益。而TAVR與SAVR手術選擇方面，則基于TAVR近年來在外科中低危患者中的證據，進一步擴大了TAVR的適應證，強調根據個體臨床、解剖特點選擇手術方式，當然經股動脈TAVR是最為推薦的成熟且創傷最小的路徑。
表3 癥狀性及無癥狀性主動脈瓣重度狹窄干預推薦更新新指南更新內容集中在更精準和定量的評估左室功能上（表5）。新版指南在定義左房、左室擴大上更加明確：1）左室擴大的定義為左室收縮末徑LVESD>40mm；2）左房擴大定義為左房容積指數≥60 mL/m2 BSA或徑線≥ 55mm。基于此，對干預指征進行了調整，在I類推薦中，既往推薦LVESD ≥ 45mm和/或LVEF ≤ 60%的無癥狀重度二尖瓣反流患者進行手術，新指南則改為LVESD ≥ 40mm和/或LVEF ≤ 60%。新指南關于原發性二尖瓣反流的更新相對保守，主要基于The Mitral Regurgitation International Database (MIDA) registries 系列研究及瓣膜性心臟病影像學評估指南。從臨床實踐角度看，相較2017版指南，將針對左室擴大進行干預的時間窗進行了適度的前移。此外，2021版指南針對原發性二尖瓣反流有兩個關鍵信息：1、影像學評估應該更加綜合、定量，三維經食道超聲心動圖比二維超聲心動圖更準確。當超聲心動圖對反流嚴重程度評估不確定時，心臟MRI具有重要價值。2、干預治療方面：如果能實現持久的修復，外科二尖瓣修復是治療原發性二尖瓣反流的首選方法。經導管緣對緣二尖瓣修復TEER指南則肯定了他的安全性，但是有效性仍待觀察。
新版指南對繼發性二尖瓣反流重點更新了在經導管緣對緣二尖瓣修復（TEER）的推薦（表6）。病因學方面：首次明確納入心房功能性二尖瓣反流（atrial functional mitral regurgitation）。病情評估方面：與2017指南一致，指南仍然認為對于SMR，可能需要比PMR更低的EROA和反流量診斷閾值標準，但目前仍缺乏決定性的臨床證據。CMR、三維超聲心動圖、運動超聲心動圖等可能提供更多的角度和信息。藥物治療方面：更新了沙庫巴曲纈沙坦、SGLT2抑制劑等新型藥物。干預指征方面2017年指南對TEER的推薦態度極為謹慎（IIb類推薦），而本指南將TEER推薦升級為IIa類。基于COAPT研究結果對于繼發性二尖瓣反流TEER級別有所提升，但同期MITRA-FR 研究結論迥異，故指南強調TEER實施需要嚴格篩選適應癥。對于手術適合證2017指南以LVEF水平對SMR患者干預指征進行了分層，由于LVEF在SMR預后評估中的誤導性，結合COAPT試驗納入了LVEF20%以上的患者仍有獲益，這一標準已被摒棄。但指南仍指出對不具備再血管化條件的終末期心衰或LVEF＜15%時應重點考慮心衰的手術或器械干預，而非瓣膜干預手術。故對于功能性MR患者的手術時機及獲益仍需要進一步嚴格把控。
指南更新主要對風濕性二尖瓣狹窄和退行性二尖瓣狹窄的評估與治療做出了更細致的劃分與推薦。主要更新包括：1、強調退行性二尖瓣重度狹窄往往存在二尖瓣環嚴重鈣化，增加超聲評估難度，可應用心臟CT檢查協助評估。2、退行性二尖瓣重度狹窄患者普遍年齡較高，接受外科手術風險極高，而由于患者無炎性粘連，不適合行球囊擴張術治療。對于解剖條件合適的患者可選擇經導管二尖瓣置換術。指南更新中仍推薦超聲心動圖作為二尖瓣狹窄的主要評估手段，經胸超聲和經食道超聲分別起到不同作用。負荷實驗和運動超聲心動圖對無癥狀性或癥狀不典型的患者的治療決策起到重要作用。對無癥狀性二尖瓣狹窄患者及接受二尖瓣球囊擴張術治療的患者至少每年復查超聲心動圖。外科手術和經皮二尖瓣球囊擴張術仍是重度二尖瓣狹窄的主要治療方案。新指南強化了右心室增大對于外科手術的推薦意義，升級了繼發性TR外科手術證據級別，并納入經導管TR治療作為無法進行外科手術的有癥狀的繼發性重度三尖瓣反流患者的替代治療方案。同時，由于多項研究顯示合并右心功能不全TR患者預后較差，新指南刪除了合并右心功能不全的TR手術推薦。如表7所示。新指南對于TR建議早期、適時干預，以避免繼發右心室功能損傷，進而導致不良預后。但目前三尖瓣疾病治療推薦仍存在不足，對于原發性TR最佳手術時機、繼發性TR擬行孤立性三尖瓣外科手術時機、合并重度右心功能不全的繼發性TR患者治療選擇、經導管三尖瓣治療指征等問題仍需進一步證據加以支持。
相較于其他瓣膜病，三尖瓣狹窄（TS）發生率較低，常與三尖瓣反流合并，多為風濕性疾病。由于相關研究較少，目前還沒有公認的TS嚴重程度的分級方法，新指南繼續沿用原標準，將正常心率狀態下跨瓣壓> 5 mmHg認為是存在顯著的TS。治療方面新指南并未更新推薦，對于有左心瓣膜手術干預指征的患者可同期進行TS干預治療，經皮球囊擴張治療也可用于少部分瓣膜解剖結構合適的TS治療。藥物治療方面可以使用利尿劑減少右心負荷，但是否有長期獲益尚不明確。對于TAVR術后抗凝方面，在此次新指南中提到如果有抗凝適應癥的病人，建議終身抗凝（I類推薦，B級證據），相較于2017版ESC瓣膜病指南中此處的I類推薦，C級證據，在證據級別上有所提升。對于沒有抗凝適應癥的TAVR患者則建議終身單抗（I類推薦，A級證據），不常規推薦使用抗凝藥物（III類推薦，B級證據）。如表8所示。對于60歲以下需主動脈瓣植入、65歲以下需二尖瓣植入的患者機械瓣應用的證據等級由C級提升到B級。新指南強調了應考慮在生存預期小于瓣膜耐受時間的患者中應用生物瓣。2021新增對由于血栓栓塞風險長期使用新型口服抗凝藥患者，可以考慮使用生物瓣膜（IIb類推薦，B級證據）。如表9所示。在瓣膜血栓形成方面，新指南新增對于瓣葉增厚和瓣葉活動度降低導致壓差升高的患者，在緩解前應考慮抗凝治療的內容（IIa類推薦，B級證據）。在溶血和瓣周漏方面，對瓣周漏介入封堵術推薦由IIb類推薦提升為IIa類推薦，新指南指出，對外科手術高風險或禁忌、由臨床顯著返流/溶血的瓣周漏患者，均應考慮介入封堵治療。新指南強調了“瓣中瓣”技術在瓣膜再次手術中的應用，證據等級由C級提升至B級。新指南新增關于二尖瓣和三尖瓣再次手術中“瓣中瓣”技術應用的內容，對于外科再次手術干預高危的患者，可以考慮采用“瓣中瓣”式經導管瓣膜植入術（IIb類推薦，B級證據）。如表10所示。抗栓部分的簡化循證醫學證據主要來自于TAVR抗栓策略的隨機對照研究POPULAR-TAVI，對于我們臨床實踐中TAVR抗凝策略帶來了理論基礎同時規范簡化了相關的抗栓策略。盡管GALILEO 4D研究得出了陽性的影像學結果，與抗血小板治療組相比，抗凝治療組亞臨床瓣葉運動功能異常和瓣葉增厚的發生率較低，但目前對于亞臨床血栓的危害仍缺乏確鑿證據，未來術后影像學介導的抗栓個體化策略是否會成為更新方向仍在探索過程中。對于生物瓣和機械瓣選擇的年齡界限隨著生物瓣耐久性的提升逐漸下移，本版指南特別指出了對于無法進行高質量抗凝治療患者行生物瓣治療的合理性。對于明確瓣葉血栓及瓣周反流導致瓣膜功能障礙患者新指南推薦更為積極地處理也體現除了對于瓣膜耐久性的重視，而隨著TAVR瓣中瓣技術處理外科毀損瓣膜的成熟，該技術已經越來越成為外科生物瓣二次處理的優選方案之一并且已經推廣到二三尖瓣瓣位，而且會進一步影響患者首次手術機械瓣/生物瓣的選擇策略。
本次指南更新給與我們臨床實踐更為明確的指導方向，同時引發了我們對于心臟瓣膜病治療多個方面的學習與思考。在心臟瓣膜病治療方式發生巨變的今日，我們應更好地閱讀指南規范治療同時不斷進行探索，推動我國心臟瓣膜病領域的進步與發展。指南解讀參與者按姓氏首字母排列：
陳陽 段振婭 豐德京 呂俊興 孟真 牛冠男 王墨揚 王瑋瑋 謝慕蓉 葉蘊青 張斌 張而立 張洪亮 張倩 趙慶豪 趙晟 趙振燕 周政北京協和醫學院長聘教授、博士研究生導師。中國醫學科學院阜外醫院心血管內科主任醫師，冠心病中心主任、結構性心臟病中心副主任、冠心病二病區病區主任。阜外醫院學術委員會委員。兼任廈門市中醫院心內科主任、北京第一康復醫院心肺康復中心主任。現任中華醫學會心血管病分會委員、動脈粥樣硬化及冠心病學組副組長，中國醫師協會心血管病分會常委、結構性心臟病學組組長。北京醫學會心血管病分會副主任委員兼結構心臟病學組組長。中國康復學會心臟介入與康復分會候任主委、世界中醫藥協會聯合會心臟康復分會主委。歐洲心臟病學會委員（FESC）、美國血管造影與介入學會委員（FSCAI）、美國心臟病學院委員（FACC）。《中華心血管病雜志》、《中國循環雜志》、《中國介入心臟病雜志》編委。
中國醫學科學院阜外醫院，副主任醫師，醫學碩士，國家心血管病中心結構性心臟病青年委員會委員，亞太結構性心臟病青年俱樂部會員，中華醫學會北京分會心血管病委員會委員，中華醫學會北京分會心血管病委員會結構學組委員。
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