男性，47歲，以“反復腰部酸痛伴右下肢麻木1年余，加重10天”為主訴，門診醫師于2011.03.04擬“腰椎間盤突出癥”收住入院。病例特點：

1、中年男性，47歲；

2、緣于1年前勞累后出現腰部酸痛，伴右下肢麻木，腰腿冷痛重著，轉側不利，靜臥痛不減，遇寒冷或陰雨天癥狀加重，無頭痛、頭暈，無發熱、畏冷，無胸悶、心慌，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。就診于當地衛生室治療后（用藥不詳），癥狀有所好轉，后癥狀時有反復。10天前就診于XX醫學院第一附屬醫院，查腰椎CT示“腰椎骨質增生；L3/4、L4/5黃韌帶鈣化；L2/3-L4/5椎間盤膨出；L5/S1椎間盤向后突出”，由門診擬“腰椎間盤突出癥”收住入院。辰下：腰部酸痛，伴右下肢麻木，腰腿冷痛重著，轉側不利，休息未見緩解，納可，寐欠安，二便調。

3、既往：否認“冠心病、高血壓病、糖尿病”等病史，否認“結核、傷寒”病史。否認“外傷、中毒、輸血”史。否認“地方病、職業病”史。否認藥物、食物及其他過敏史。

4、體格檢查： T：36.5℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：110/70mmHg 神志清楚，營養中等，形體中等，對答切題，自動體位，診查合作。全身皮膚、粘膜未見黃染及出血點，耳前、耳后、頸前、鎖骨上、腋下、腹股溝淺表淋巴結未見腫大。頭顱大小正常，五官端正。雙側瞳孔等圓等大，直徑3mm，對光反射存在。口唇無紫紺，伸舌居中，咽部不紅，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心率70次/分，律齊，無雜音。全腹柔軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區無叩擊痛，墨菲氏征陰性，闌尾點無壓痛，腸鳴音4次/分。肛門及外生殖器正常。脊柱及四肢無畸形，雙下肢無浮腫。

專科情況：脊柱無側彎及后突畸形，L4、L5右側椎旁壓痛，并向右下肢放射，右下肢直腿抬高試驗（＋），約50°，加強試驗陽性，左下肢直腿抬高試驗（-），雙側股神經牽拉試驗陰性，雙側屈膝屈髖及4字試驗陰性，腰椎活動范圍：30°（前屈）－10°（后伸），20°（左側屈）—20°（右側屈），腹壁反射正常，肛門反射正常，雙膝腱、跟腱反射正常，雙Babinski征（－），髕陣攣（－），踝陣攣（－），四肢肌力肌張力正常。

5、輔助檢查：（2011-02-23 XX醫學院第一附屬醫院）腰椎CT示：“腰椎骨質增生；L3/4、L4/5黃韌帶鈣化；L2/3-L4/5椎間盤膨出；L5/S1椎間盤向后突出”。（2011-03-04院）血、尿常規：未見明顯異常。

診斷依據及鑒別診斷：1、反復腰部酸痛伴右下肢麻木1年余，加重10天。2、查體：神志清楚，腰椎生理曲度正常，未見明顯側凸畸形，腰椎活動范圍：30°（前屈）－10°（后伸），20°（左側屈）—20°（右側屈），L4、L5右側椎旁壓痛，并向右下肢放射，右下肢直腿抬高試驗（＋），約50°，加強試驗陽性，左下肢直腿抬高試驗（-），雙側股神經牽拉試驗陰性，雙側屈膝屈髖及雙側4字試驗陰性。3、輔助檢查：腰椎CT示：“腰椎骨質增生；L3/4、L4/5黃韌帶鈣化；L2/3-L4/5椎間盤膨出；L5/S1椎間盤向后突出”。診斷：腰椎間盤突出癥。鑒別診斷：患者發病以來雖見腰痛，但無發熱、尿頻、尿急、尿痛故不診為腎盂腎炎。本病還可與“梨狀肌綜合癥”相鑒別，后者以臀部疼痛不舒為主，以梨狀肌下孔處壓痛為重要體征，疼痛范圍一般不過膝，故可排除。

初步診斷：腰椎間盤突出癥

診療計劃：

1、按針灸科疾病護理常規，二級護理，普食。

2、進一步完善相關檢查。

3、治則治法：擬溫經散寒通絡。

針治選穴：

處方：L2-5夾脊穴、秩邊、腎俞、環跳、委中、陽陵泉、大椎（灸法）。

針法：留針30分鐘，中等刺激強度，穴位平補平瀉

每日一次，十天一個療程。

4、西醫暫予甘露醇250ml+地塞米松5mg
ivgtt qd脫水降壓抗炎，注射用丹參800mg ivgtt qd改善循環，骨瓜提取物改善骨代謝，雙氯芬酸鈉止痛，奧美拉唑保護胃黏膜，腺苷鈷胺營養神經等治療。

5、中成藥予骨疏康顆粒補腎壯骨。

6、改善局部循環。

7、注意避風寒、慎起居、忌勞累、適飲食、睡適枕、臥硬板床、適當功能鍛煉。

2011.3.5

經1天治療后，患者訴腰部酸痛較前好轉，右下肢仍有麻木，寐納可，二便調。

2011.3.9

患者訴腰部仍有酸痛，右下肢仍有麻木，寐納可，二便尚調。查體：生命征平穩，舌淡紅，苔薄白，脈沉。神清，心肺腹未查及異常，雙下肢無浮腫。L4、L5右側椎旁壓痛，并向右下肢放射，右下肢直腿抬高試驗（＋），約50°，加強試驗陽性，左下肢直腿抬高試驗（-），雙Babinski征陰性，四肢肌力肌張力正常。治療予地塞米松減至2mg
ivgtt qd，余同前，病情續觀。

2011.3.12
8:30

患者訴腰部仍有酸痛，右下肢仍有麻木，寐納可，二便尚調。查體：生命征平穩。神清，心肺腹未查及異常，雙下肢無浮腫。

17:00

患者16:05洗澡時突然出現頭暈、乏力，并出現暈厥、面色蒼白、口唇紫紺、四肢厥冷、大便失禁，測BP60/40mmHg，P45次/分，立即予以腎上腺素1mg im，吸氧、心電監護（SPO298%），建立靜脈通道，并請內科醫師會診示：患者面色、眼瞼蒼白，大便呈柏油樣，考慮上消化道出血致失血性休克，即予706代血漿擴容，奧曲肽微量泵，止血等對癥治療，并急查血糖、血常規、生化全套、糞常規潛血，必要時輸血。

17:00 轉出：患者出現頭暈、乏力，并出現暈厥、面色蒼白、口唇紫紺、四肢厥冷、大便失禁，會診后考慮上消化道出血致失血性休克，予擴容、微量泵、止血等對癥治療。今予轉外科進一步診治。

17：20入科：1.上消化道出血2.腰椎間盤突出癥。入科后予以完善檢查，輸血、止血、營養支持，預防感染等治療，密切觀察病情變化。

2011.3.13 14：00

患者訴頭暈目眩，乏力，腹脹不適，無嘔吐，大便未解，夜寐欠安，無汗出，畏冷發熱。查體：生命征平穩，神清，貧血外觀，腹平軟，上腹部有深壓痛，無反跳痛，肝脾脅下未及，肝腎區無叩擊痛，腸鳴音增強，16次/分。追問病史：平時有酗酒史，納差、飯后即飽脹感,有小三陽病史。治療以糾正貧血，補充能量，預防感染等為主，完善檢查，密切觀察病情變化。

15:00

神志清楚，精神欠佳，胸悶、呼吸困難，SPO294%.

沒有任何的處理！！！！！

2011.3.14
11:12

患者訴頭暈目眩，乏力，汗出，腹脹不適，無嘔吐，排稀黑便2次，量約300ML，夜寐欠安，小便量少，無發熱。查體：生命征平穩?? 神清，貧血外觀，腹平軟，上腹部有深壓痛，無反跳痛，肝脾脅下未及，肝腎區無叩擊痛，腸鳴音增強，16次/分。

今日血常規示：WBC 18.3 X10^9/L N 81.6% L 10% HGB 68g/L PLT 32 x10^9/L。

生化示：TP 48 g/L ALB 28.4g/L GL0 19.6g/L,AST 67U/L，ALT 36U/L，ALP 1249U/LTBIL 28.2umol/L DBIL 12.6umol/L IDBIL 15.6umol/L CHE 4150U/L,BUN 13.3mmol/L，GLU 7.75mmol/L,Na 134mmol/L，PH 7.34，CO2 20.1mmol/L，LDH 557U/L，HBDH 363U/L，CK 765U/L，CKMB 70U/L，CHOL 2.62mmol/L，TG 2.02mmol/L，HDL 0.5mmol/L，APOA 0.72g/l，APOB 0.57g/l。

凝血四項：PT 16.9S，余未見異常。

心電圖：竇性心動過速；不完全性右束支傳導阻滯；部分導聯ST壓低T波倒置或低平；Q-T間期延長，請結合臨床。

上腹部彩超：肝彌漫性損害樣改變，脾飽滿，膽胰未見明顯異常。

XX主任分析：患者HGB 、PLT 進行性下降，平素有飲酒史，納差、飯后即飽脹感,有小三陽病史。結合彩超示肝彌漫性損害樣改變，脾飽滿，PT延長，考慮患者血小板減少與肝損害有關。結合心電圖示不完全性右束支傳導阻滯；部分導聯ST壓低T波倒置或低平及心肌酶LDH 557U/L，HBDH 363U/L，CK 765U/L，CKMB 70U/L，考慮消化道出血致嚴重貧血，繼發心肌嚴重缺血，病情嚴重，治療建議輸血糾正貧血，予擴容、奧曲肽微量泵泵入、立止血、止血敏止血，泮托拉唑護胃，果糖營養心肌，復合輔酶保肝，糾正電解質，頭孢他定抗感染等。現病情尚未平穩，密切觀察病情變化。

2011.3.14

患者于12:28突然煩躁不安，言語低沉，大汗淋漓，面色蒼白，張口呼吸，測BP 80/60mmHg，P 120次/分。搶救：加快輸液、輸血。患者于12:43突然昏迷，呼之不應，全身紫紺，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，P 55次/分，立即給予胸外按壓，腎上腺素1mg iv，于12:46心率降至50次/分，予腎上腺素3mg iv，碳酸氫鈉50ml ivgtt，阿托品0.5mg iv，多巴胺150mg加入0.9%Nacl 50ml微量泵入，后于12:50心跳恢復130次/分，紫紺好轉。13:00出現室性逸搏心律，即予利多卡因100mg iv，13:05心跳降至45次/分，無自主呼吸，予洛貝林3mg iv，阿托品0.5mg iv，氣管插管，簡易呼吸囊，輔助呼吸，持續予胸外按壓。13:20心電監護顯示出現室顫，即予腎上腺素5mg iv，利多卡因100mg iv，繼續胸外按壓，簡易呼吸囊，輔助呼吸，13:50心電圖示心電呈一直線，無自主呼吸，心跳停止，血壓為0，瞳孔散大固定，搶救無效，臨床死亡。死亡原因：1、消化道出血；2、重度貧血；3、繼發性缺血性心臟病，急性冠脈綜合癥？4、失血性休克；5、呼吸循環衰竭。