| 病案 李某，男，15個月。2002年1月29日入院。 腹瀉12天，加重1天。 患兒入院前12天不明原因腹瀉黃色稀水便，每日5～6次，量中等。進食后嘔吐，量不多。入院前一天腹瀉加重，日達10次左右，量多，尿量減少?，F口渴，尿量減少，食欲差，精神不振，有時煩躁。查體：面色蒼白，精神較差，呼吸稍快，口唇干燥，彈性較差，眼窩凹陷（圖11 -1）。聽診心音稍鈍，肺部聽診無異常。輔助檢查：大便常規：黃色稀便，白細胞+～++，無膿細胞。血生化：Na↑+：125 mmol/L，K+：3.5 mmol/L，C1↑-：98 mmol/L。CO↓2結合力：13.2mmol/L。 [問題] 1.該患兒目前如何診斷？ 2.本病還可做哪些輔助檢查以完善診斷？ 3.目前如何制定第一個24 h補液方案？ 體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質、酸堿度、滲透壓是維持正常生命功能的重要保證，它們在肺、腎及神經、內分泌等系統的正常調節下，保持相對的穩定。由于小兒處于生長發育階段，代謝旺盛，對水和電解質的需求相對較多，而調節水、電解質.和酸堿平衡的機制尚未發育完善，小兒體液平衡易受疾病和外界環境影響而發生紊亂。因此，水、電解質和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見，重者可危及生命。 一、小兒體液平衡的特點 （一）體液的總量及分布 人體體液由血漿、間質液和細胞內液三部分組成，其中血漿和間質液合稱為細胞外液。小兒主要是間質液，所占比例較成人高，血漿和細胞內液量的比例則與成人相近，年齡愈小，體液占體重的比例愈高（表11 -4）。 （二）體液中的電解質成分 細胞內液和細胞外液的電解質組成有顯著的差別。細胞外液的電解質以Na↑+、CI↑-、HCO3↓↑等為主，其中Na↑+占細胞外液陽離子總量的90%以上，對維持細胞外液的滲透壓起主導作用；細胞內液以K↑+、Mg↑2+、HPO↑2-↓4和蛋白質等為主，K+大部分處于解離狀態，占細胞內液陽離子總量的78%，維持著細胞內液的滲透壓。新生兒在生后數日內血鉀、氯偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。 （三）小兒水代謝的特點 1.水的需要量大，交換率高 水的需要量與新陳代謝、攝入熱量、經腎排出溶質量、不顯性失水及環境溫度等多種因素有關。小兒生長發育快，機體新陳代謝旺盛，攝入熱量、蛋白質和經腎排出的溶質量均較高；體表面積大，呼吸頻率快，不顯性失水多（約為成人的2倍）。故按體重計算，年齡愈小，每日需水量愈多。不同年齡每日所需水量見表11 -5。 水的排出主要經肺、皮膚、汗液、大小便，其中皮膚和肺蒸發的水分為“不顯性失水”，是調節人體體溫的一項重要措施。小兒排泄水的速度較成人快，年齡越小，交換率越高，嬰兒每口水的交換量為細胞外液量的1/2，而成人僅為1/7，故嬰兒體內水的交換率比成人快3～4倍，加上嬰兒對缺水的耐受力差，在病理情況下如果進水不足或有水分繼續丟失，將更易脫水。 2.體液平衡的調節功能不成熟 小兒調節水、電解質和酸堿平衡的神經、內分泌、肺、腎等器官發育未完全，功能未成熟。新生兒和嬰幼兒腎臟濃縮功能只達成人的一半，因此，小兒在排泄同量溶質時所需水量較成人為多，尿量相對較多。當入水量不足或失水量增多時，易發生代謝產物潴留和高滲性脫水。腎臟稀釋能力雖可達成人水平，但由于腎小球濾過率低，水的排泄速度較慢，若攝入過多，易發生水腫或低鈉血癥。 二、臨床常見的水、電解質和酸堿平衡紊亂 （一）脫水 脫水是指水分攝入不足或丟失過多所引起的體液總量，尤其是細胞外液量的減少。脫水時除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質的丟失。 1.脫水程度 反映患病后累積的體液丟失量，一般根據精神、神志、皮膚彈性、循環情況、前囟、眼窩、尿量及就診時體重等綜合分析判斷。常將其分輕、中、重三度。 (1)輕度脫水 失水量占體重的5%以下(30～50 mL/kg)。患兒精神正?；蛏圆睿黄つw稍干燥，彈性尚可；眼窩、前囟輕度凹陷；哭時有淚；口唇黏膜稍干；尿量稍減少。 (2)中度脫水 失水量占體重的5%～10%(50～100 mL/kg)?；純壕裎一驘┰瓴话?；皮膚干燥、彈力差；眼窩、前囟明顯凹陷；哭時淚少；口唇黏膜干燥；四肢稍涼，尿量明顯減少，脈搏增快，血壓稍降或正常。 (3)重度脫水 失水量占體重的10%以上（100～120 mL/kg）?；純撼手夭∪?，精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮膚灰白或有花紋，干燥，失去彈性；眼窩、前囟深度凹陷，閉目露睛；哭時無淚；舌無津，口唇黏膜極干燥；因血容量明顯減少可出現休克癥狀，如心音低鈍，脈細而快，血壓下降，四肢厥冷，尿極少或無尿等。 2.脫水性質 指現存體液滲透壓的改變，常用血清鈉含量來判定細胞外液的滲透壓。脫水時，由于水和電解質（主要是鈉）丟失的比例不同，據此將脫水分為等滲、低滲和高滲三種類型。等滲性脫水最為常見，其次為低滲性脫水，高滲性脫水少見。 (1)等滲性脫水 水和電解質（主要是Na↑+）以血漿含量濃度成比例丟失，血漿滲透壓在正常范圍內，血清鈉濃度為130～150 mmol/L。臨床上最多見于嘔吐、腹瀉、進食不足等原因所致。損失的體液主要為循環血容量和間質液，細胞內液無明顯改變。由于腎臟可以調節水和電解質的平衡，使體液維持在等滲狀態，因此臨床所見的脫水多屬等滲性。 (2)低滲性脫水 電解質的損失量比水多（失鈉比例大于失水），血漿滲透壓較正常低，血清鈉< 130mmol/L，細胞外液呈低滲狀態。臨床上多見于營養不良性慢性腹瀉、補液時輸入大量非電解質溶液、充血性心力衰竭、慢性腎疾病患兒長期禁鹽并反復應用利尿劑，以及大面積燒傷損失血漿過多者。由于細胞外液滲透壓低，水向細胞內轉移，造成細胞外液容量減少更明顯，同時出現細胞內水腫（包括神經細胞水腫）。臨床特點為脫水癥狀比其他兩種類型嚴重，更易發生休克?；純嚎捎心X細胞水腫，顱內壓增高的表現，如煩躁不安、嗜睡、昏迷或驚厥等神經系統癥狀。 (3)高滲性脫水 電解質損失量比水少（失水比例大于失鈉），血漿滲透壓高于正常，血清鈉> 150mmol/L，細胞外液呈高滲狀態。臨床上多見于病程較短的嘔吐、腹瀉伴高熱、不顯性失水增多而給水不足（如昏迷、發熱、高溫環境、呼吸增快）、口服或靜脈注入過多的等滲或高滲液、垂體性或腎性尿崩癥、使用大劑量脫水劑等患兒。由于細胞外液量減少，其滲透壓增高，水自細胞內向細胞外轉移，使細胞外液量減少得到部分補償，故在失水量相等的情況下，脫水征較上述兩種脫水為輕，循環障礙癥狀也不明顯，但在嚴重脫水時亦可發生休克。由于細胞外液滲透壓增高和細胞內脫水，患兒呈現黏膜和皮膚干燥明顯，煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高甚至驚厥；嚴重者出現神經細胞脫水、皺縮，腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，亦可發生腦血栓。 （二）酸堿平衡紊亂 酸堿平衡是指正常體液保持一定的H↑+濃度，以維持機體正常的生命功能。機體在代謝過程中不斷產生酸性和堿性物質（主要是前者），機體必須通過緩沖系統及肺、腎的調節功能來保持機體正常的pH，以保證機體的正常代謝和生理功能。健康人的血漿呈微堿性，pH為7.4(7.35～7.45)。pH<7.35稱為酸中毒，pH >7.45稱為堿中毒。 血漿pH主要取決于血液中最主要的一對緩沖物質，即碳酸氫鹽緩沖對[rico-↓3]和[ H↓2 C0↓3],兩者含量的比值正常為20:1。當肺呼吸功能障礙導致C0↓2排出過少或過多，使血漿中[ H↓2C0↓3]的量增加或減少所引起的酸堿平衡紊亂，稱為呼吸性酸中毒或堿中毒。若因代謝紊亂使血漿中[HCO↑-↓3]的量減少或增加而引起的酸堿平衡紊亂，則稱為代謝性酸中毒或堿中毒。出現酸堿平衡紊亂時，如果機體通過緩沖系統及肺、腎調節，使血液pH仍保持在正常范圍內時，則稱為代償性酸中毒或堿中毒。 1.代謝性酸中毒 為最常見的一種酸堿平衡紊亂，由于細胞外液中[H↑+]增高或[ HCO↑-↓3]降低所致。 (1)病因 ①體內堿性物質丟失過多，常見于腹瀉、腸道造瘺、腎小管酸中毒等；②酸性物質攝入過多，如長期服用氯化鈣、氯化銨、水楊酸等；③體內酸性代謝產物產生過多或排出障礙，如饑餓性、糖尿病性酮癥酸中毒，脫水、缺氧、休克、心跳驟停所致的高乳酸血癥等；④腎功能障礙等。 (2)臨床表現 輕度酸中毒的癥狀不明顯，常被原發病所掩蓋。較重酸中毒表現為呼吸深而有力，唇呈櫻桃紅色，精神萎靡，嗜睡，惡心，頻繁嘔吐，心率增快，煩躁不安，甚則出現昏睡、昏迷、驚厥等。嚴重酸中毒，血漿pH<7.20時，心肌收縮無力，心率轉慢，心排血量減少，周圍血管阻力下降，致低血壓、心力衰竭和室顫。半歲以內小嬰兒呼吸代償功能差，酸中毒時其呼吸改變可不典型，往往僅有精神萎靡、面色蒼白等。 (3)治療 ①積極治療原發病，除去病因。輕度酸中毒經病因治療，通過機體的代償可自行恢復，如脫水酸中毒經過補液后，循環和腎功能得以改善，酸中毒即可糾正。②應用堿性藥物。對中、重度酸中毒，可用堿性溶液治療，一般主張pH <7.2時可用堿性液。碳酸氫鈉液為堿性藥物首選，可口服或靜脈給藥，能直接增加堿儲備，中和[H↑+]。在無條件測定血氣或測定結果尚未出來之前，可先暫按提高血漿[HCO↑-↓3]5 mmol/L計算（1.4% NaHCO↓33 mL/kg可提高[HCO↑-↓3]約1 mmol/L），必要時2～4h可重復。有血氣測定結果時可按公式計算：所需補充的堿性溶液mmol數=剩余堿(BE)負值×0.3×體重(kg)。因5%碳酸氫鈉1 mL=0.6 mmol，故所需5%碳酸氫鈉量(mL)=（-BE）×0.5×體重(kg)。一般將5%碳酸氫鈉稀釋成1.4%碳酸氫鈉溶液靜脈輸入，先給計算總量的1/2，然后根據治療后的反應決定是否需要繼續用藥。由于機體的調節作用，大多數患兒無需給足量即可恢復。糾正酸中毒過程中，鉀離子進入細胞內使血清鉀濃度下降，故應注意及時補鉀。酸中毒糾正后，游離鈣減少而出現抽搐者，應注意補鈣。 2.代謝性堿中毒 是由于體內[H↑+]喪失或[HCO↑-↓3]增加所致，兒科臨床比較少見。 (1)病因 ①機體內酸性物質大量丟失，如劇烈嘔吐或胃管引流丟失大量鹽酸引起的低氯性堿中毒；②用堿性藥物過量；③長期使用利尿藥或其他原因引起低鉀性堿中毒；④高碳酸血癥，見于呼吸性酸中毒時，腎臟代償性分泌[H↑+]和增加[HCO↑-↓3]回吸收；⑤應用人工輔助機械通氣后，血漿[HCO↑-↓3]含量仍較高。 (2)臨床表現 輕癥除原發病外可無其他明顯癥狀；重癥表現為呼吸慢而淺或暫停，頭暈、躁動、手足麻木；當失代償時，血中游離鈣減少，出現低鈣性手足搐搦，伴低鉀者出現低鉀癥狀。 (3)治療 ①病因治療 治療原發病，停用堿性藥物，糾正脫水，補鉀、氯、鈣。 ②輕癥 靜滴0.9%氯化鈉注射液，可得到糾正。 ③重癥 pH >7.6，[HCO↑-↓3] >40 mmol/L，血[C1↑-]< 85 mmol/L，可給予氯化銨治療。氯化銨用量計算公式如下：所需氯化銨( mmol)數=（測得的[HCO↑-↓3]值- 22）mmol/L×0.3×體重(kg)。先用1/2量稀釋成0.9%氯化銨液（等滲）緩慢靜脈滴注，以后視病情而定。肝、腎功能不全者和呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒者禁用。有低鉀、低鈣者須相應補給鉀、鈣劑。 3.呼吸性酸中毒 是由于通氣障礙導致體內CO↓2潴留、H↓2CO↓3增高所致，兒科亦較多見。 (1)病因 ①急、慢性肺部疾患，如肺炎、支氣管哮喘、肺水腫、喉頭水腫、呼吸道異物、分泌物堵塞、肺不張、肺萎縮、呼吸窘迫綜合征等。②多發性神經根炎、低血鉀等引起呼吸肌麻痹、換氣不足。③呼吸中樞功能減退或受抑制，如呼吸抑制藥物過量、缺氧缺血性腦病、顱腦外傷等。④人工呼吸機使用不當，吸入CO↓2過多。 (2)臨床表現 除原發病表現外，缺氧為突出癥狀。高碳酸血癥可引起血管擴張，顱內血流增加，致頭痛及顱內壓增高。 (3)治療 主要是治療原發病，改善通氣和換氣障礙，解除呼吸道阻塞，給予充分O↓2，必要時用人工呼吸機以改善缺氧和高碳酸血癥。對重癥失代償性呼吸性酸中毒患兒，應行氣管插管或氣管切開，可給予5%碳酸氫鈉或酌情應用呼吸興奮劑，一般禁用鎮靜劑。 4.呼吸性堿中毒 由于通氣過度導致體內CO↓2過度減少，血漿中H↓2CO↓3降低所致。 (1)病因 ①通氣過度，如長時間劇烈哭鬧、高熱伴呼吸增快、癔病及呼吸機使用不當導致的CO↓2排出過多。②呼吸系統疾病、顱腦外傷或呼吸興奮藥物過量導致呼吸中樞興奮，過度呼吸。③低氧、嚴重貧血、肺炎、肺水腫等。 (2)臨床表現 主要為呼吸深快。 (3)治療 治療原發病為主，改善呼吸功能后堿中毒可逐漸恢復。有手足搐搦者給予鈣劑。 （三）電解質紊亂 低鉀血癥 正常血清鉀濃度為3.5～5.5 mmol/L。當血清鉀<3.5 mmol/L時，為低鉀血癥。鉀缺乏時，血清鉀常降低，但脫水、酸中毒、組織細胞破壞等因素也常影響細胞內外鉀的分布，故血鉀高低不與機體鉀總量呈絕對相關，細胞外液鉀含量也不能完全代表體內鉀的量。 1.病因 (1)鉀攝入量不足 如長期不能進食或進食少。靜脈補液內不加或少加鉀鹽。 (2)經消化道丟失鉀過多 如頻繁嘔吐、腹瀉或胃腸造瘺、引流。 (3)經腎臟排鉀過多 如長期使用排鉀利尿藥、腎上腺皮質激素，腎小管酸中毒、原發或繼發性醛固酮增多癥等。 (4)鉀由細胞外過多轉移入細胞內 如家族性周期性低鉀麻痹癥、胰島素治療、堿中毒等。 2.臨床表現 取決于失鉀的速度、程度，以及血內其他電解質成分的改變。一般血清鉀低于3 mmol/L時，可出現臨床癥狀。 (1)神經肌肉系統 神經肌肉興奮性降低，表現肌無力，腱反射減弱或消失，嚴重者發生弛緩性癱瘓，呼吸肌麻痹，腸鳴音減弱，腹脹，甚至腸麻痹。 (2)心血管系統 低鉀對心肌的影響最明顯，表現為心率快，第一心音低鈍，心律失常。心電圖顯示ST段下移，T波增寬，出現U波，Q-T間期延長。 3.治療 (1)積極治療原發病，防止鉀的繼續丟失，盡早恢復正常飲食。 (2)輕度低鉀血癥可多進含鉀豐富的食物，可口服氯化鉀，劑量按每日200～250 mg/kg，分4～6次。 (3)重度低鉀血癥需靜脈補鉀，濃度為27 mmol/L(0.2%)，不超過40 mmol/L(0.3%)，每日補鉀總量靜滴時間不少于8h。治療期間要嚴密觀察臨床癥狀和體征變化，監測血清鉀和心電圖，隨時調整輸入含鉀溶液的濃度和速度。由于細胞內鉀恢復較慢，治療低鉀血癥須持續補鉀4～6日或更長時間，才能逐步糾正。 三、兒科液體療法常用溶液 （一）非電解質溶液 5%和10%葡萄糖液，輸入人體后很快被氧化為水和CO↓2，同時供給能量或轉變成糖原貯存體內，故為無張力溶液，僅用于補充水分和部分熱量，不能起到維持滲透壓的作用。 （二）電解質溶液 電解質溶液用于補充液體容量、糾正電解質和酸堿平衡失調。 1.氯化鈉溶液 (1)0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水） 為等滲電解質液，含Na↑+和C1↑-各154 mmol/L，Na↑+含量與血漿相仿，可用于擴張血容量，補充電解質，但C1↑-含量比血漿含量( 103 mmol/L)高1/3，大量輸入可使血氯升高，血HCO↑-↓3被稀釋而加重酸中毒。故酸中毒時應配堿性電解質溶液使用。 (2)3%氯化鈉 溶液每毫升含Na↑+ 0.5 mmol，用于糾正低鈉血癥。 2.堿性溶液 用于糾正堿丟失性酸中毒。 (1)碳酸氫鈉 制劑為5%的高滲液(1 mL= 0.6 mmol)，使用時可稀釋為1.4%溶液，為等滲液，緊急情況下可以5%的溶液直接推注。有呼吸性酸中毒CO↓2潴留者慎用。使用時應注意防止注入血管外造成組織壞死或反復使用使細胞外液滲透壓增高。 (2)乳酸鈉 需在有氧條件下經肝臟代謝產生HCO↑-↓3而起緩沖作用，顯效較緩慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒期或乳酸潴留性酸中毒時不宜使用。制劑為11.2%，其等滲液為1.87%。 3.氯化鉀 制劑為10%的溶液。用于補充鉀，使用時要嚴格掌握稀釋濃度，不能直接靜脈推注，否則有發生心肌抑制和死亡的危險。 4.混合溶液 根據病情為適應治療需要，將上述溶液，按一定比例，配制成不同成分和張力的混合液，可避免或減少單一成分的缺點，以適用于不同補液階段中不同情況的需要。兒科常用的幾種混合液的簡易協定配制見表11 -6。 5.口服補液鹽(oral rehydration salts，ORS) 是世界衛生組織(WHO) 1971年推薦用以治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液。其理論基礎是小腸微絨毛上皮細胞上存在Na↑+葡萄糖的共同載體。此載體上有Na↑+和葡萄糖兩個結合位點，只有Na+和葡萄糖同時與載體結合，才能轉運。在Na+和葡萄糖吸收時，水和氯也被動吸收。ORS的配方為氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖20.0 g，加溫水至1 000 mL即成。其電解質的滲透壓為220 mmol/L（2/3張），制成溶液的電解質濃度為Na+ 90 mmol/L，K↑+20 mmol/L，Cl↑- 80 mmol/L，HCO↓3 30 mmol/L。具有糾正脫水、酸中毒及補鉀的作用。 四、液體療法 液體療法是糾正水、電解質和酸堿紊亂，恢復和維持血容量及機體的體液平衡，以保證機體的正常生理功能的重要措施。在補液前要全面掌握患兒的情況，包括病史、癥狀、體征及必要的實驗室檢查，進行綜合分析，正確判斷患兒脫水和電解質紊亂的性質、程度，并在此基礎上制定出合理有效、切實可行的補液計劃，包括補液量、液體成分（其中包括各階段成分）、步驟和給液速度等。由于體液成分失衡的原因和性質非常復雜，在輸液過程中要密切觀察病情變化，并根據病情隨時調整。液體療法包括補充累積損失量（治療前水、電解質總損失量）、繼續損失量（治療過程中，由于病因未完全解除，而造成體液繼續異常丟失量）和生理需要量（維持基礎代謝所需）3個部分。 （一）補充累積損失量 1.補液量 補液量根據脫水的程度決定：輕度脫水30～50 mL/kg，中度脫水50～100 mL/kg，重度脫水100～120 mL/kg。計算總量先給2/3，學齡前期及學齡期小兒體液組成已接近成人，補液量應酌減1/4～1/3。 2.溶液種類 給液種類根據脫水性質決定。原則先鹽后糖，即先補充電解質后補充糖液。通常對低滲脫水應補給2/3張含鈉液，等滲脫水補給1/2張含鈉液，高滲脫水補給1/5～1/3張含鈉液。若臨床上判斷脫水性質有困難時，可先按等滲脫水補充。 3.補液速度 補液速度取決于脫水程度，原則上先快后慢。如重度脫水，尤其對于有明顯血容量和組織灌注不足的患兒，應首先快速應用2:1含鈉液，按20 mL/kg（總量不超過300 mL）于30 min至1h內靜脈輸入，以迅速改善循環血量和腎功能；其余累積損失量于8-12h內輸完。但對高滲性脫水患兒的輸注速度宜稍慢，以防引起腦細胞水腫，發生驚厥。 4.嚴重酸中毒需補給堿性溶液（見酸中毒治療部分），待循環改善，酸中毒糾正，見尿后應及時補鉀。 （二）補充繼續損失 在開始補液時原發造成脫水的原因大多繼續存在，如腹瀉、嘔吐、胃腸引流等，以致體液繼續丟失，如不予以補充又成為新的累積損失，故應給予補充。此種丟失量依原發病而異，且每日有變化，必須根據實際損失量用類似的溶液補充。如臨床常見的嬰兒腹瀉，在早期嚴格禁食的情況下，體液繼續損失量一般在每日10～40 mL/kg之間，可選用1/3～1/2張含鈉液。 （三）補充生理需要量 生理需要量包括熱量、水和電解質3個方面的需要量。每日攝入的液量要供給肺和皮膚揮發的不顯性失水量或由汗、尿、大便等損失的水量，一般按每消耗418 kJ(100kcal)熱量需要120 - 150 mL水計算。在禁食情況下，為了滿足基礎代謝需要，每日供給熱量約為60～80 kcal/kg；每日正常大小便、出汗而損失的電解質不多，平均約2～3 mmol/100 kcal。盡量口服補充，不能口服或口服量不足者可靜脈滴注1/5～1/4張含鈉液，同時給予生理需要量的鉀。長期輸液或合并營養不良者，應注意蛋白質的補充。 各種疾病導致的水、電解質和酸堿失衡對以上三部分的需要量稍有不同，其中生理需要量是共同的。如一般疾病不能進食者只需補充生理需要量，而嬰兒腹瀉則三項均需補充。 思考題 1.小兒脫水程度和性質如何判斷？ 2.小兒中、重度脫水，治療第一天的靜脈補液如何進行？ 3.小兒脫水酸中毒有哪些臨床表現，如何處理？ | 
