（作者：韋安理2021-10-2）
一位女患者三個月前開始出現(xiàn)胸悶、氣短、早搏現(xiàn)象。找當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)大夫開了三周的中藥，效果不明顯，自行停藥。
這位患者是一位中醫(yī)愛好者，覺得自已的癥狀，和《傷寒論》里炙甘草湯的“心動悸，脈結(jié)代”很象，于是自已照方抓了炙甘草湯服用。別說，一開始這副藥的效果真不錯！喝完第一碗，覺得胸口一整天都松快了，胸也不悶了，氣也不短了。第二、三天的情況也是越來越好。但是吃藥到第四天時，胸悶、氣短和早搏又出現(xiàn)了，情況一夜回到解放前。不得已，求助于我。
【一診】2021年9月5日問診，刻下主癥狀:心臟早搏，胸悶，氣短，口微苦，咽干，口渴，后背涼，膝蓋涼，脈無力，等等。辨為傷寒的厥陰病，兼金匱的短氣病，處方:“柴胡桂枝干姜湯 茯苓杏仁甘草湯 橘枳姜湯”。
方子組成:(20210930)柴胡25克，黃芩10克，桂枝15克，干姜10克，天花粉20克，生龍骨20克，生牡蠣20克，炙甘草10克，茯苓30克，杏仁15克，陳皮20克，枳殼15克，白術(shù)15克，生姜20克，水煎服。
服藥反饋:①“口苦，咽干”的癥狀沒有了。②患者撿了兩副藥，熬成四天的量，分四天喝完。③第一天吃藥后，感覺胸悶、氣短的程度和發(fā)作的頻率有所減少，第二天就明顯減少，第三天更少，只是稍微有一點(diǎn)點(diǎn)的胸悶的感覺。患者滿懷期待，按照這個進(jìn)度，到第四天應(yīng)該就完全好了。④但是到了第四天，患者感覺又回到了吃藥前的狀態(tài)，胸悶、氣短、早搏又出現(xiàn)了，后背還冰冷。⑤患者另外還反應(yīng)一個問題:只要坐在汽車?yán)铮貝灒職猓呐K難受的感覺就會加重，只有出了車廂，待上一會，才會慢慢緩過勁來，這種現(xiàn)象已經(jīng)存在了近十年。⑥肛門一直有墜脹的感覺。
辨證要點(diǎn):
(1)“口苦，口渴，胸悶，短氣，脈無力”，這是《傷寒論》里的厥陰病，柴胡桂枝干姜湯證。
①《傷寒論》第147條:“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。”
②《金匱要略.四.附》:“《外臺秘要》柴胡桂枝干姜湯，治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱。服一劑如神。”
【柴胡桂枝干姜湯】柴胡半斤，桂枝三兩(去皮)，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩(熬)，甘草二兩，炙。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服汗出便愈。
(2)“胸悶，短氣”，這是《金匱要略》里的短氣病，茯苓杏仁甘草湯證和橘枳姜湯證。
《金匱要略.九.6》:“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之。”
【茯苓杏仁甘草湯】茯苓三兩，杏仁五十個，甘草一兩
右三味，以水一斗，煮取五升。溫服一升，日三服。
【橘枳姜湯】橘皮一斤，枳實(shí)三兩，生姜半斤。
右三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。《肘后》、《千金》云：治胸痹，胸中愊愊如滿，噎塞習(xí)習(xí)如癢，喉中澀燥，唾沫。
(3)這個方子服用前三天效果很好，為什么到第四天就沒有效了呢？我分析可能是:患者氣虛、血虛比較嚴(yán)重，這個方子祛邪有余，扶正不足，通而不補(bǔ)，反復(fù)無常。就象河流的源頭沒有活水來，再疏通河道也不會有水來。這個判斷可以從其多年坐車胸悶氣短加重的癥狀得到印證。
【二診】2021年9月11日問診，患者反應(yīng)稱，十年來只要坐在封閉的車?yán)铮貝灐⒍虤狻⑿呐K感受的感覺就會加重，同時還有肛門墜脹感，這是明顯的大氣下陷，正氣不足，處方:“升陷湯 參麥飲 當(dāng)歸補(bǔ)血湯”。
方子組成:(20210911)黃芪50克，知母10克，柴胡6克，升麻6克，桔梗6克，紅參10克，麥冬30克，五味子10克，當(dāng)歸10克，水煎服。
服藥反饋:①上方吃了四天，胸口有氣團(tuán)堵住的感覺沒有了，胸部覺得歡快了。為了驗證，患者又特意再坐兩個多小時的車程，結(jié)果也是沒有氣堵的感覺了。這個存在多年的癥狀就這樣解決了。②早搏的頻率比以前增多。③胸骨有壓迫感，心前區(qū)痛，后背也痛，咽喉不適，偶爾還會干咳。
辨證要點(diǎn)：
（1）升陷湯：由大醫(yī)張錫純創(chuàng)制，由生黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻組成，主治胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔仲，或神昏健忘，其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)。
（2）生脈飲：由人參、麥冬、五味子組成，具有益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津之功效。用于氣陰兩虧，心悸氣短，脈微自汗。
（3）當(dāng)歸補(bǔ)血湯：由黃芪、當(dāng)歸組成，具有補(bǔ)血之功效。主治血虛陽浮發(fā)熱證。肌熱面紅，煩渴欲飲，脈洪大而虛，重按無力。亦治婦人經(jīng)期、產(chǎn)后血虛發(fā)熱頭痛；或瘡瘍潰后，久不愈合者。臨床常用于治療冠心病心絞痛等心血瘀阻者；婦人經(jīng)期、產(chǎn)后發(fā)熱等血虛陽浮者；各種貧血、過敏性紫癜等血虛有熱者。
（4）這個方子組合，升陷湯用于升陽舉陷，顧護(hù)胸中大氣；參麥飲氣陰雙補(bǔ)，養(yǎng)陰生津，相當(dāng)于給干涸的河道補(bǔ)充活水；當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣生血。所以這個組合重在打基礎(chǔ)，扶正氣，只有氣血充盈，津液充沛，才有足夠的力量來祛邪。患者服用炙甘草湯和一診的方子，一開始有效，后面又反復(fù)，應(yīng)該是通有余，而補(bǔ)不足。
【三診】2021年9月18日，又重新全面問診一遍，當(dāng)下的主要癥狀有:胸悶，干咳，怕冷，食涼不適，脈無力。處方:“柴胡桂枝干姜湯 小青龍湯 枳實(shí)薤白桂枝湯 升陷湯”，加減。
方子組成:(20210918)柴胡25克，黃芩10克，桂枝15克，干姜10克，全瓜蔞30克，生牡蠣15克，炙甘草10克，五味子15克，半夏15克，薤白15克，茯苓30克，杏仁15克，黃芪30克，知母10克，升麻6克，桔梗10克，枳實(shí)15克，水煎服。
服藥反饋:①上方服完三劑，感覺效果很好，胸悶、氣喘、短氣及早搏的感覺消失了，停藥后幾天也沒有反復(fù)，患者的喜悅之情溢于言表。②多年來坐在封閉的車?yán)铮蜁杏X胸悶、氣短、氣堵的現(xiàn)象沒有了，再也不用擔(dān)心手術(shù)治療了。
辨證要點(diǎn)：
（1）“胸悶、乏力、脈無力”，厥陰病，柴胡桂枝干姜湯證。
（2）患者有咳嗽的癥狀，用小青龍湯處理。因為有汗，故去掉麻黃，又有胸悶，再去掉白芍。患者在藥店沒買到細(xì)辛，也沒用這味藥。
（3）患者有胸痛、胸悶、心痛、背痛的癥狀，這是《金匱要略》里胸痹病，故用“栝樓薤白半夏湯 枳實(shí)薤白桂枝湯”合方處理。
①《金匱要略. 胸痹心痛短氣.4》: “胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。”
【栝樓薤白半夏湯】栝樓實(shí)一枚，薤白三兩，半夏半斤，白酒一斗，
上四味，同煮，取四升。溫服一升，日三服。
②《金匱要略. 胸痹心痛短氣.5》: “胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”
【枳實(shí)薤白桂枝湯】枳實(shí)四枚，厚樸四兩，薤白半斤，桂枝一兩，栝樓一枚，搗。
右五味，以水五升，先煮枳實(shí)、厚樸，取二升，去滓，內(nèi)諸藥，煮數(shù)沸，分溫三服。
（4）繼續(xù)加升陷湯，升陽舉陷，顧護(hù)大氣。
【后記】事情到這里，治療本應(yīng)結(jié)束，燃鵝沒有。患者反饋稱，28日早晨自行服用補(bǔ)中益氣丸，結(jié)果服藥兩個小時后，又出現(xiàn)了輕度的胸悶，嗓子發(fā)緊，早搏現(xiàn)象，類似一診后第四天出現(xiàn)的情況。停藥后，到29日早上癥狀基本緩解。囑其如果再犯，繼續(xù)服用三診的方子。
