作者：康婷芬
血尿大家在臨床中常見，血尿包括肉眼血尿及鏡下血尿，一般1L尿液中含1ml以上的血尿時肉眼可辨，呈血樣或洗肉水樣，鏡下血尿則定義為尿液鏡檢時每高倍視野可見到大于等于3個紅細胞。引起血尿的原因眾多，診斷需要依靠豐富的理論明晰的診斷思路，做到體格檢查全面，輔以必要的血、尿液及影像學評估、膀胱鏡檢查等，避免漏診、誤診。
前言
作為檢驗人，一般依據紅細胞異形率來判斷血尿來源。尿紅細胞異形率>80%時考慮為腎小球源性血尿，<50%時考慮為非腎小球源性血尿。對于非腎小球源性血尿，建議影像學檢查以明確有無泌尿道結石、泌尿系腫瘤、前列腺增生、多囊腎、腎結核、腎梗死、動靜脈畸形等。
病例
中醫科一老年女性，74歲，尿液暗紅、尿蛋白2+，尿隱血3+。高齡肉眼血尿，僅僅時炎癥或增生嗎？能排除腫瘤嗎？將尿液離心，果然有了新的發現，滿視野新鮮的紅細胞，少數白細胞，還偶見胞體大小不一、成堆或散在的可疑細胞團。如圖一所示。于是又進行染色，油鏡下如圖二所示，可見成堆或單個散在的瘤細胞團，體積是白細胞的幾倍，由于尿中找到癌細胞陽性率比較少見，于是備注建議做脫落細胞檢查，同時打電話咨詢臨床相關癥狀。
追蹤后續
之后了解病情，患者的B超結果為“膀胱占位”，病理診斷報告：尿涂片可見少許可疑瘤細胞，據形態傾向為尿路上皮癌。最終膀胱鏡病理為上皮癌，診斷膀胱癌。
膀胱癌大多數是膀胱移行上皮細胞癌，診斷主要以膀胱鏡和尿脫落細胞學檢查為主。鏡下一般可觀察到下列幾種形態：1.具有不規則輪廓和空泡的巨大惡性細胞，細胞核向邊緣壓縮；2.膀胱移行細胞癌患者尿液中可發現在非典型細胞旁邊的成批多核癌細胞。
拓展
幾年來，尿液膀胱癌標記物的研究受到了很大的關注。美國食品藥品管理局（FDA）已經批準將膀胱腫瘤抗原（BTA）、尿核基質蛋白22（NMP22)、免疫細胞熒光技術和熒光原為雜交用于膀胱癌的尿液檢測方法。尿液膀胱標記物雖然敏感性較高，但是其特異性卻普遍低于尿細胞學檢查，目前還不能根據任何一種標記物結果對膀胱癌的診斷和術后隨訪做足夠的診斷，仍不能取代細胞學檢查。
尿細胞學中惡性細胞的特點包括：
1．多呈分散狀或小團塊狀分布，排列較紊亂；
2．胞核增大，濃染，核漿比較大，胞核可大小不一致，外形不規則；
3．可出現清晰的核仁，數量多，體積大
4．細胞外形不規則，胞體大小不一，染色可比正常加深
5．背景有壞死裸核或紅細胞
對此，浙江省人民醫院吳茅老師主編的《體液細胞學圖譜》一書中講過尿液沉渣細胞檢查注意事項：
1、尿液一定要新鮮，不新鮮的尿液細胞易溶解，結構不清，影響觀察效果。
2、尿液沉渣推片時，推片角度要大一點（45度），推的速度可快一點，使制片更厚實。
3、尿液細胞因尿液中有溶酶，結構易水解或易退變，所以與胸腹水的報告不一樣，不要輕易報告腫瘤細胞，要綜合分析。
4、對臨床特指的有意義標本如血尿標本、泌尿系統腫瘤標本、泌尿系統炎癥標本、腎衰標本、膀胱鏡術后標本、腎病原因不明的標本等均可進行瑞-吉染色分析。
參考文獻：
[1]. R.Anderlini, et al. Automated urinalysis with expert review for incidental identification of atypical urothelial cells; An anticipated carcinoma diagnosis. Clinica Chimica Acta 451(2015) 252-256.
