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病因治療：

   針對(duì)疾病基本過(guò)程

   抑制軟骨退變，增加合成

   積極探索

癥狀治療

   緩解疼痛

   改善功能

   防止殘疾

OA 治 療 基 本 原 則

國(guó)際衛(wèi)生組織推薦的骨關(guān)節(jié)病治療的金字塔模式（圖10）

OA治療選擇

         藥物治療

        手術(shù)治療

         輔助治療

治療骨關(guān)節(jié)炎藥物的分類(lèi)

非特異性藥物

解熱鎮(zhèn)痛藥：阿斯匹林，對(duì)乙酰氨基酚等

非甾體抗炎藥: 布洛芬，雙氯酚酸，消炎痛等

甾體（激素類(lèi)）抗炎藥

特異性藥物（緩解癥狀藥物，疾病改善藥物）

氨基葡萄糖

硫酸軟骨素

透明質(zhì)酸（粘液補(bǔ)充療法）

什么是NSAIDs？

是Non-steroid Anti-inflammation Drugs的縮寫(xiě)。中文：“非甾體（激素）類(lèi)抗炎藥”的簡(jiǎn)稱

NSAIDs的定義：

是指除腎上腺皮質(zhì)激素外，用來(lái)治療炎癥，特別是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物

非甾體抗炎藥 NSAIDs

    目前治療骨關(guān)節(jié)炎的常規(guī)用藥是非甾體抗炎藥。非甾體抗炎藥通過(guò)抑制環(huán)氧化酶的作用，抑制前列腺素的合成，從而達(dá)到抗炎止疼的目的。對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎這種關(guān)節(jié)軟骨的退行性疾病來(lái)說(shuō)，使用非甾體抗炎藥物治療缺乏特異性。長(zhǎng)期使用某些非甾體抗炎藥物，甚至?xí)又毓顷P(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)展（如消炎痛等）。此外非甾體抗炎藥物有比較大的副作用，例如胃腸道刺激等。近年來(lái)國(guó)際上開(kāi)發(fā)的COX2選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，對(duì)胃腸道刺激降低，其臨床使用的副作用有所降低。但是對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎的治療仍然缺乏特異性。

    需要注意的是，此類(lèi)有些藥物長(zhǎng)期服用，會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)起抑制作用，降低氨基葡萄糖類(lèi)藥物或注射用透明質(zhì)酸藥物的療效。服前須向關(guān)節(jié)外科專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師咨詢。

甾體（激素類(lèi)）抗炎藥

     關(guān)節(jié)內(nèi)封閉：抗炎、消腫。我主張不常規(guī)應(yīng)用，只用于并發(fā)滑膜炎的病人。但長(zhǎng)期應(yīng)用有加重病情的可能。

    最常用的藥物是得寶松，它是一種長(zhǎng)效和短效作用的混合制劑，用一次可以維持3周。使用前必須除外關(guān)節(jié)感染。糖尿病患者慎用。

特異性藥物治療-氨基葡萄糖

    氨基葡萄糖是軟骨細(xì)胞生物代謝必需的生理物質(zhì)。軟骨細(xì)胞利用氨基葡萄糖合成大分子的粘多糖，這些蛋白聚糖構(gòu)成軟骨基質(zhì)重要的組成部分，與II型膠原纖維一起維持軟骨的形態(tài)和功能。（圖11)

圖11 關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)

    氨基葡萄糖療效

    國(guó)內(nèi)外的臨床研究顯示，與治療骨關(guān)節(jié)炎傳統(tǒng)的藥物，如非甾體抗炎藥相比，氨基葡萄糖短期內(nèi)改善骨關(guān)節(jié)炎病人癥狀的療效等同于或好于后者，而安全性是后者的10倍以上。

氨基葡萄糖療效

   與非甾體抗炎藥不同的是，氨基葡萄糖的治療效果在停藥后不會(huì)迅速消失，而是維持相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間。

   國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果提示，服用氨基葡萄糖治療5周后，有2/3的病人其療效持續(xù)達(dá)4－6個(gè)月。

   國(guó)外最新的研究結(jié)果提示，連續(xù)服用氨基葡萄糖3年后，與對(duì)照組的病人相比，氨基葡萄糖能夠維持患病關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙保持不變，而對(duì)照組病人的患病關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄，每年減小1mm。

特異性藥物治療-透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射療法

粘彈性補(bǔ)充療法 （圖12）

20世紀(jì)70年代，Balazs等人最先提出通過(guò)補(bǔ)充外源性HA，恢復(fù)滑液的潤(rùn)滑功能，促進(jìn)軟骨的修復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能。

圖12 VS療法示意圖

VS療法最大程度滿足OA治療四項(xiàng)原則

    保護(hù)軟骨

    潤(rùn)滑關(guān)節(jié)

    抑制炎癥

    緩解疼痛

    促進(jìn)內(nèi)源性HA分泌

從而達(dá)到：

    緩解疼痛

      改善功能

    緩解病程進(jìn)展

    提高生活質(zhì)量

玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)中的生理功能

    潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，緩沖應(yīng)力，減輕摩擦

    充當(dāng)填充劑和擴(kuò)散屏障

    清道夫功能

非藥物治療

   減少關(guān)節(jié)的負(fù)重，避免有害動(dòng)作，急性期夾板或石膏支具

   游泳、散步、低運(yùn)動(dòng)量的有氧鍛煉和關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)范圍練習(xí)， 靜力收縮練習(xí)。

   冷敷與熱敷：濕熱治療，熱水浴、石蠟浴，蒸氣浴、溫泉浴。干熱療法。 冰袋 減輕腫脹與止痛，

               循環(huán)不良者禁用冷敷。

   經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：痛區(qū)皮下放電極，脈沖電刺激。TENS阻斷神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)并改善對(duì)痛覺(jué)的感受。

   針灸：刺激大腦與神經(jīng)中樞釋放天然鎮(zhèn)痛物質(zhì)。 

   體療按摩：增加局部血液循環(huán)，按摩師對(duì)疾病要非常了解。

輔助治療

   減肥，控制體重

物理治療

   體療

   支具

   手杖

   助步器

中醫(yī)中藥：辯證施治,驅(qū)風(fēng)除濕、活血化瘀、舒筋止痛。

體    療

如何制定鍛煉計(jì)劃

鍛煉計(jì)劃應(yīng)該重點(diǎn)解決患者認(rèn)為影響生活的最主要問(wèn)題。應(yīng)具備短期和長(zhǎng)期目標(biāo)。

患者要參與計(jì)劃的制定，短期目標(biāo)在2-3周可以達(dá)到，短期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)可以增強(qiáng)患者的信心和鍛煉的興趣。鍛煉時(shí)間從每天20分鐘、每周2天開(kāi)始，隨著患者能力提高逐漸增加。

每次鍛煉包括熱身活動(dòng)、鍛煉和調(diào)整三個(gè)階段。

熱身活動(dòng)5-10分鐘，低強(qiáng)度的關(guān)節(jié)重復(fù)活動(dòng)

鍛煉內(nèi)容包括關(guān)節(jié)屈曲、力量、耐力練習(xí)（以下分述）

調(diào)整期5分鐘，可以無(wú)阻力伸展鍛煉的肌肉。

關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)

關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)通常是康復(fù)過(guò)程的第一步。

主要目的是減輕僵硬，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止軟組織攣縮。

炎性關(guān)節(jié)炎和非炎性關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)范圍是不同的。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的急性期關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)在無(wú)痛范圍內(nèi)。非炎性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行無(wú)阻力關(guān)節(jié)伸展，在患者舒適的范圍內(nèi)進(jìn)行輕柔的關(guān)節(jié)活動(dòng)同時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)的最后要有一定的阻力。

注意事項(xiàng)：

輕度疼痛和僵硬時(shí)選擇睡前鍛煉。鍛煉前洗熱水澡或局部熱敷。鍛煉前盡量放松。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)緩慢，在患者舒適的范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)最后有一點(diǎn)阻力。在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)最后角度停留10-30秒。避免疼痛，炎癥期減小活動(dòng)范圍。

力量練習(xí)

抗阻力鍛煉可以有效改善肌肉力量穩(wěn)定關(guān)節(jié)。制定計(jì)劃是要考慮以下幾點(diǎn)：

    關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和炎癥的程度。

    不使肌肉疲勞。

    阻力必須小于肌肉最大力量。

    炎癥活動(dòng)期，應(yīng)作等長(zhǎng)肌肉練習(xí)或無(wú)阻力關(guān)節(jié)活動(dòng)，次數(shù)減少。

    炎癥期的關(guān)節(jié)不能做等張肌肉練習(xí)。

    關(guān)節(jié)疼痛超過(guò)一小時(shí)和關(guān)節(jié)腫脹提示運(yùn)動(dòng)過(guò)度。

    力量練習(xí)又分為等長(zhǎng)練習(xí)和等張練習(xí)。

手術(shù)治療

    骨關(guān)節(jié)末期，關(guān)節(jié)軟骨廣泛損傷，軟骨下骨壞死、塌陷，關(guān)節(jié)畸形（O型腿或X型腿），這時(shí)，任何保守治療都只能暫時(shí)改善癥狀，不能從根本上治療，因此只能通過(guò)手術(shù)治療。還記得墻皮和墻磚的比喻嗎？就像墻皮下面的墻磚已經(jīng)凹凸不平，甚至缺失，再好的墻面涂料也無(wú)法復(fù)原原有的墻面。

    那么什么是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)呢？