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《中國醫學論壇報》2004年6月24日
從癥狀學特征談關節炎的鑒別診斷
楊岫巖（中山大學附屬第一醫院風濕免疫科）
關節疼痛是很常見的臨床癥狀。由于國內多數臨床醫生未系統地學習風濕病學知識，許多臨床醫生無法鑒別各種關節炎。不少人錯誤地將關節炎簡單地分為所謂“風濕性”和“類風濕性”兩大類，把許多骨關節炎、血清陰性脊柱關節病等誤診為所謂的“風濕性關節炎”。有些醫生，一遇見關節炎，就給予靜脈滴注大劑量青霉素，其中加入地塞米松10mg，連續幾天至十幾天，結果關節腫痛消失了，即認為該關節炎對青霉素有效，診斷為“風濕性關節炎”，并繼之再錯誤地長期注射長效青霉素。這是基層醫院治療關節炎普遍存在的現象。為了幫助廣大基層醫院的醫生和大醫院的非風濕科醫生提高對關節炎的認識，應《中國醫學論壇報》邀請，從癥狀學的特征，來討論關節炎的鑒別診斷。
晨僵現象與關節痛的晝夜規律
晨僵現象與關節痛的晝夜規律，在關節炎的鑒別診斷中非常重要。晨僵者往往主訴下半夜或/和早晨起床時關節疼痛、僵硬或不適的癥狀加重，起床活動后逐漸減輕。晨僵現象持續時間，短則十幾分鐘，長則大半天。
有明顯晨僵者，往往提示該關節疼痛是炎癥性的，多是與自身免疫相關的風濕病，即傳統概念中的結締組織病，如類風濕關節炎、血清陰性型脊柱關節?。◤娭毙约怪椎龋⑾到y性紅斑狼瘡、系統性硬化癥、風濕性多肌痛等。
骨關節炎多無晨僵，特殊類型的骨關節炎（手指出現Heberden結節和Bouchard結節者）和出現繼發性滑膜炎時可有晨僵，但晨僵時間短暫，一般不超過30分鐘。非風濕病的疼痛（如外傷、神經性疼痛等）一般無晨僵。
明顯的晨僵現象和夜間疼痛者，往往提示疾病處在活動期，是使用免疫抑制劑（如甲氨蝶呤）和/或小劑量激素（潑尼松≯10mg，早上8AM口服）的指征之一。值得一提的是，解決風濕病的夜間疼痛不能在晚間口服激素，而是在睡前口服一劑長效的非甾體抗炎藥。
關節腫脹
關節腫脹提示疾病活動期。按壓有波動感提示有關節腔積液。手指關節按壓柔韌感提示滑膜增厚，關節腫脹可見于各種炎癥性的關節病變，如類風濕關節炎、強直性脊柱炎的下肢大關節、繼發滑膜炎的骨關節炎、痛風等。
腫脹和壓痛部位在關節的邊緣或上下方，提示肌腱骨附著點炎癥，是脊柱關節病（如強直性脊柱炎、反應性關節炎等）的特征。
疼痛與活動的關系
活動后癥狀減輕，提示自身免疫介導的炎癥性病變?；顒雍蟀Y狀加重，則提示是退行性病變（如骨關節炎）或機械性因素（如椎間盤突出）導致的疼痛。
關節疼痛休息不能緩解，長時間不活動反而更痛或僵硬，則提示免疫介導的風濕病，如類風濕關節炎、血清陰性型脊柱關節病。骨關節炎的疼痛則多發生在活動時，如行走、上下樓梯、爬坡等癥狀加重，休息后好轉。
關節腫痛持續的時間與“游走性關節炎”的關系
關節腫痛超過6周者，需要考慮侵蝕性的風濕病，如類風濕關節炎、血清陰性型脊柱關節病，也需排除腫瘤和感染性關節炎。繼發滑膜炎的骨關節炎關節腫脹多持續1～3周，少數嚴重者也可超過6周。
紅斑狼瘡的關節痛可以是固定的，也可以是游走性的。風濕熱的多關節炎呈游走性。所謂游走性，是指各個關節腫痛此起彼伏，某個腫痛的關節持續數小時～數天后，自然消退。
需要注意的是，血清陰性型脊柱關節病的外周關節腫痛常常是不對稱的和變換部位的，可以是“今年左踝關節腫痛，明年右膝關節腫痛，再過幾個月又左膝關節腫痛”等等，每個部位的疼痛持續時間為數周～數月，而局部X線照片往往陰性。許多非風濕病?？频尼t生將此誤認為是“游走性”和“非侵蝕性”的關節炎，而誤診為風濕熱的多關節炎。
年齡與性別
青少年男女注意風濕熱，青少年男性多注意強直性脊柱炎；青壯年女性多注意系統性紅斑狼瘡，青壯年男性多注意瑞特綜合征；中老年男性痛風常見，中老年女性骨關節炎常見。40歲以后起病極少強直性脊柱炎。生育年齡女性極少痛風，因為雌性激素可以促進尿酸排泄，因此女性痛風主要見于更年期以后。中年女性主訴渾身疼痛，需考慮到纖維織炎。
病變部位
1．中軸骨關節：
累及脊柱的風濕病主要是血清陰性型脊柱關節?。◤娭毙约怪椎龋?、骨關節炎等。
強直性脊柱炎：主要是下腰部、頸部疼痛，頸椎、腰椎受累表現為頸部活動和彎腰受限；胸椎受累早期胸悶、胸痛，后期表現為胸廓活動度下降；骶髂關節損害是強直性脊柱炎的早期表現、確診條件和鑒別診斷的關鍵。但由于骶髂關節在平時是不活動性關節，多數骶髂關節炎僅表現為輕度的酸脹或脹痛，較少成為病人的主訴。多數強直性脊柱炎就診時的主訴是腰痛、頸痛、肩痛、髖痛、下肢大關節痛或跟痛，臨床醫生在給病人申請放射學檢查時，往往是只注意檢查主訴的疼痛部位，而忽略了骶髂關節。結果病人花了不少錢，照了許多片（包括X線平片、CT、MRI等），卻不能確診。因為強直性脊柱炎在起病初的幾年內，這些部位多無明顯的放射學改變，或僅表現出輕度骨質增生。有放射學改變的骶髂關節炎卻由于不夠成病人的主訴，而被臨床醫生忽略。這是強直性脊柱炎常常被誤診和漏診的主要原因之一。
脊柱骨關節炎：放射學常顯示骨質增生或椎間盤變性，除局部癥狀外，常刺激神經引起坐骨神經痛、肩或手部放射性疼痛、頭痛等。
外傷等也常引起脊柱病變，如椎間盤脫出、壓縮性骨折等。少見的脊柱疼痛病因包括脊椎結核、腫瘤等，病人一般有原發病的相應表現和反射學的改變。
2．上肢關節：
(1) 手部：
類風濕關節炎：常累及腕關節、和近端指間關節，早期一般不累及遠端指間關節，為了方便年輕醫師掌握類風濕關節炎的臨床特征，我們在教學中常將這三組關節稱為類風濕關節炎的“靶關節”，因為90％以上的類風濕關節炎或遲或早會累及這三組關節的至少一組。受累的指間關節呈梭形腫脹，后期關節變形、脫位可出現掌指關節的尺側偏斜、手指的天鵝頸畸形等。
骨關節炎：手指的骨關節炎則主要累及遠端指間關節（Heberden結節）、近端指間關節（Bouchard結節）或第一腕掌關節，極少累及掌指關節和整個腕關節。受累的指間關節在關節背面兩側出現結節樣改變。
銀屑病關節炎：也常累及遠端指間關節，但多伴有甲周皮膚或指甲的損害，全身皮膚也或多或少可找到典型的銀屑病的皮膚改變。
另外，系統性硬化癥、瑞特綜合征、痛風、肺性骨關節病等也常累及手部骨關節。
(2) 肘關節
單獨一個肘關節疼痛，多考慮網球肘，在其肱骨外上髁有一明確定位的壓痛點。各種風濕病都可累及肘關節，但很少單獨累及肘關節。
(3) 肩關節
單獨一個肩關節疼痛，多考慮肩周炎。其它各種風濕病都可累及肩關節，但很少單獨累及一個肩關節。青少年雙肩關節疼痛，多注意強直性脊柱炎；老年的雙肩關節疼痛，要注意風濕性多肌痛。
3．下肢關節：
青少年男性下肢大關節不明原因腫痛，而局部X線檢查陰性者，應注意強直性脊柱炎，建議檢查骶髂關節。
(1) 髖關節
最常引起髖關節病變的是強直性脊柱炎，而導致強直性脊柱炎致殘最關鍵的關節也是髖關節。對于已確診的強直性脊柱炎，需要詢問和追蹤髖關節的癥狀，以及必要的反射學檢查，有髖關節損害的強直性脊柱炎，在治療用藥方面需要更加積極一些。在青少年男性以髖關節疼痛為主訴者，首先要注意強直性脊柱炎，注意尋找其他的支持點，如查HLA-B27、其他關節或脊柱的癥狀、晨僵現象等等。對于單個髖關節病變者，更要注意髖關節結核，髖關節是繼胸椎之后骨關節結核的好發部位。臨床上不時會遇到一些單個髖關節病變者，很難鑒別診斷，是結核性還是免疫性。關節鏡檢查雖然很有幫助，但也常見一些病例做完關節鏡檢查后，關節鏡操作者和病理科均無法明確判斷是否結核。此時，還有2個方面可以參考，一是髖關節MRI檢查，如果周圍軟組織明顯腫脹者，支持結核；二是密切隨訪，1～3個月內有明顯的放射學損害進展者為結核。激素治療等原因可引起股骨頭缺血性壞死。股骨頭缺血性壞死者，多主訴髖關節不適，而疼痛多不嚴重。
(2) 膝關節
膝關節疼痛很常見，幾乎所有的關節疾病都可累及膝關節，臨床上應根據所伴隨的各種特征加以鑒別。老年的膝關節疼痛，最常見于骨關節炎；青少年膝關節疼痛，需注意強直性脊柱炎。
(3) 踝關節和足跟
各種風濕病都可累及踝關節。而足跟的骨刺樣疼痛在老年考慮骨質增生，在青壯年考慮血清陰性脊柱關節病。
(4) 跖趾關節
第一跖趾關節紅腫熱痛應考慮痛風?，F代女性的第一跖趾關節疼痛考慮骨關節炎。類風濕關節炎、瑞特綜合征、銀屑病關節炎等也常引起足趾小關節損害。
4．全身性疼痛：
全身關節肌腱疼痛，而一般體檢和實驗室檢查陰性，應考慮纖維織炎，多見于女性、有特異性的壓痛點，常伴有睡眠欠安、主訴甚多等癥狀。全身骨骼疼痛者注意多發性骨髓瘤或轉移癌。老年人全身疼痛，伴有血沉和C反應蛋白顯著怎搞者要注意風濕性多肌痛。骨關節炎和類風濕關節炎等風濕病也常出現全身多關節腫痛。
