三、證候證據危機的反思目錄
⒈ 證明的邏輯
2.證據存在
3.是什么與為什么的分析
4.證候證據的形成
三、證候證據危機的反思
從簡單感知、感應的知性，到大腦條理性的思維，再到文化理論的構建和檢驗，證據都是不可缺少的。循證醫學是講求證據的臨床模式，在證據文化的氛圍中，辨證論治發生了證據危機，甚至有的認為，中醫的臨床證據都不真實、不可靠，上千年積累的臨床醫案經不起循證醫學的檢驗，因而都不能成立。
⒈ 證明的邏輯
思維形成認識，需要客觀證明，客觀證明又必須主體思維認定。思維和證據都是主觀的，與主觀的邏輯規則、客觀指向、實踐目的等密切相關。
沒有思維就沒有證據。證據怎樣，其實無足輕重，學科邏輯、客觀指向的思維才是根本，離開學科思維，證據根本無從談起。不同學科有不同的證據。辨證論治有辨證論治的證據，循證醫學有循證醫學的證據，都要服從自己學科邏輯，和學科理論保持“自圓其說”的條理性。用循證醫學的證據觀，否定辨證論治的證據，不僅是邏輯錯誤，而且是客觀指向的錯誤。
循證醫學說到底是科技文化的產物，導源于實驗方法，驗證于實驗方法，方法設計的合理性、統計結果的可靠性，是形成證據的基本邏輯手段。實驗主導下的醫學思維，中醫學沒有證據，如陰陽，如氣、如神都拿不出來，都無法用實驗方法驗證。這是文化的狹隘，是知性的誤區。不同主體思維，遵循不同邏輯規則、具有不同客觀指向，證據只在一定的學科理論或者一定場合中才存在。
何謂證據？證據是能夠證明某事物真實性的有關事實和材料。證明的過程，是邏輯分析判斷的思維過程，除了生命結局之外，證據的其它載體-“有關事實和材料”本身，不能決定證據價值，只有經過合邏輯的思維分析，形成了實際的判斷后，“有關事實和材料”才具有證據價值。辨證論治以中醫理論為邏輯工具，證候病機的證據、“隨證治之”的證據等等，只有在中醫學的邏輯規則中才可能形成。離開三因制宜原則、離開病機邏輯規則，沒有經典理論的規范性，就沒有資格對辨證論治運用的證據、形成的證據指手畫腳。
從自然客觀講，現象和證據是同一種事物，區別在于，證據是經過主體邏輯思維后，賦予了某種學科本質，是本質化了的客觀事物；現象是沒有本質化的客觀事物，對于任何理論、任何個人都是那個樣子。
蘋果從樹上掉下來的事實，在客觀上，對于大人小孩，都是一樣的。蘋果掉下來了的證據意義，在一般人是說明蘋果熟了，但對于牛頓而言，是地球引力的結果。蘋果從樹上掉下來的現象，作為蘋果熟了的證據是合理的，作為地球引力的證據也是合理的，關鍵在主體思維邏輯和客觀指向。以果實是否成熟為思維判斷，蘋果從樹上掉下來是蘋果熟了的證據；以物理運動規律為研究方向，蘋果從樹上掉下來是地球引力的證據。
證據是主觀思維確定的，客觀現象絕不能因為主觀需要，隨便歪曲、篡改和取舍，客觀現象就是客觀現象，保證客觀現象的本真自然，是證據可靠的基礎。進入主體理論思維，客觀現象可能具有不同的證據價值，但現象不能改變。水果成熟的證據，是蘋果從樹上落下來，地球引力的證據，同樣是蘋果從樹上落下來，絕不能為了“我”的需要，把蘋果硬說成是從下向上的掉落。在中醫問題上，就有人不顧事實，說“蘋果是從下向上掉落”的。
證據要有客觀態度，要尊重實際存在的客觀，不能把主觀文化凌駕于客觀之上。如同樣一把刀，客觀存在沒有區別，尺寸大小、刀鋒銳利等是一樣的，但用它干了什么，就很難說了。罪犯用它殺人，屠夫用它殺豬，廚師用它切菜；放在法庭上是罪證，放在廚房里是工具，放在武裝人員是武器；廚師在廚房也可能殺人，罪犯在家里也要作菜，武裝人員用刀傷人是職責所在還是有意傷害等，刀本身不能決定，握刀的人才能決定。刀的證據意義，需要主體思維的邏輯分析確定，但證據價值是以刀為客觀基礎的，刀還是那一把刀。
中醫不僅講究證據，而且特別強調事實的客觀真實性，不用任何主觀的東西改變客觀事實，更不為了主觀需要歪曲客觀事實。客觀自然本真，是什么樣就是什么樣，中醫只是去反映它，不去規范它，不去分解它。事實真實是證據可靠的基礎，把天地人等客觀，都納入“辨癥求機”思維之中，在自然本真的客觀現象中進行病機的分析、判斷，證候病機就具有了自然客觀的真實性。試想，刀改變了，不是原來的那把刀了，或者，根據主觀需要不講刀的完整性，只取刀的某一部分，還能夠作為證據嗎？
對于思維來說，理論是證據，客觀實際也是證據，離開理論，思維無證可循，離開客觀，思維紙上談兵。辨證論治是形成理、法、方、藥、護等證據鏈的思維過程?！氨姘Y求機”目的是什么？就是認識臨床疾病現象的病機性質。沒有“辨癥求機”思維參予，疾病現象直接等于疾病本質，理論就沒有意義了。理論是什么？既是思維的產物，又是規范思維的工具，但不是模具，不是建筑施工的設計圖。
⒉ 證據存在
證據的形成，具備三個條件：一，主體思維的邏輯性，沒有邏輯規范的思維，不可能得到證據。二，客觀對象，沒有客觀對象，思維就喪失了客觀基礎。三，目的性，分析客觀對象的目的是什么，即為了證明什么。
列寧在《唯物主義和經驗批判主義》中說：“唯物主義的基本前提是承認外部世界，承認物在我們的意識之外并且不依賴我們的意識而存在著。”“在我們的意識之外并且不依賴我們的意識而存在著”，是衡量是否唯物主義的標志之一。什么是外部世界呢？除了“我”之外的世界，都屬于外部世界。外在的物質屬于外部世界，在“我”的意識之外的其他人的意識和思維、學科理論也屬于外部世界；有形之日月，明暗之晝夜，冷暖之寒暑等等天地宇宙的運行及其多彩多姿的自然現象是外部世界；不依賴于醫學理論而存在的一切疾病現象同樣是外部世界，都客觀地存在著。存在是物質的基本屬性，但物質不能等于、取代存在。
存在的就是客觀的，包括：一，感知性的自然客觀－不依賴主觀意識、在意識之外的自然和社會環境（顯微鏡下的東西不自然，但是感知的，應當屬于感知性客觀）；二，思維客觀－人們感知自然客觀并對感知到的自然客觀進行的各種各樣的思維加工活動；三，理性客觀－思維活動產生出來的、用以規范思維的學科理論。這三個方面，是證據形成所必須的。
理論和思維以自然客觀為事實依據，學科觀念、原則和邏輯方法決定理性客觀，主體的大腦狀況、先在的理論邏輯和實踐方法決定思維客觀，證據的可靠性與客觀事實、思維邏輯、理論規范密切相關。生命感應性和感官感知，只承擔著客觀事實的確認和收集的任務，沒有理論邏輯，沒有思維就不能成為證明某事物真實性的“事實和材料”。
⒊ 是什么與為什么的分析
太陽、地球、空氣和文化環境，隨時影響著生命，是疾病發生、發展變化的基本因素，將天地人這些因素綜合起來，分析疾病本質，就是中醫臨床思維的必要前提。不是所有的大腦活動都叫思維，思維是一種邏輯性的大腦活動，是一定理論規范下的大腦活動。
中醫和西醫的證據觀差異很大。西醫不斷追問病理生理的“是什么”，證據要滿足看得見、摸得著等的直觀性。直觀性大多以象之形為客觀，沒有象之形的客觀事實，哪怕病人自我感應的痛苦再客觀真實，都不會成為“病”的證據。西醫證明相同器質性改變的象之形是統一的，但說明相同器質性改變的病理是不同的。如動脈粥樣硬化，十多年前的發病機理就有脂質浸潤說，血栓形成和血小板聚集說，損傷反應說，單克隆抗體說，還有“神經、內分泌變化，動脈壁基質內酸性蛋白多糖質和量的改變（硫酸皮膚素增多，而硫酸軟骨素A和C減少），動脈壁酶活性降低等。”（陳灝珠主編.實用內科學（第10版）.人門衛室出版社，1997年，1219.）
我們究竟應該從脂質浸潤、血栓形成和血小板聚集、損傷反應、單克隆抗體等象之形，走向動脈粥樣硬化，使之成為診斷的證據呢，還是應該依據動脈粥樣硬化，走向脂質浸潤、血栓形成和血小板聚集、損傷反應、單克隆抗體，使動脈粥樣硬化成為脂質浸潤、血栓形成和血小板聚集等的證據？按照前者的邏輯方向，脂質浸潤、血栓形成和血小板聚集、損傷反應、單克隆抗體等不同的形態異常，都只是動脈粥樣硬化的證據，證明了動脈粥樣硬化；按照后者的邏輯方向，動脈粥樣硬化的形態異常，是脂質浸潤、血栓形成和血小板聚集、損傷反應、單克隆抗體等不同性質的病理生理的證據，是對脂質浸潤、血栓形成等病理變化的證明。這里面有個證據的互證問題，即A證明B，B反過來證明A。
以動脈粥樣硬化為診斷，動脈粥樣硬化就是本質，治療決策的目標要統一到動脈粥樣硬化上，以脂質浸潤、血栓形成和血小板聚集、損傷反應、單克隆抗體等為疾病本質，治療的目標就是多樣化的，不能統一規范。在學科理論之中，證據是單值化的，臨床證據鏈是單向的，由A→B→C→……N，導出診斷結論，診斷結論是通過病理變化的不斷分析，從一個證據推論出另一個證據，最后才是“病”的診斷。
臨床診斷是依據臨床事實，經過思維分析獲得的結果，結果本身就已經將疾病現象證據化了。象之形為證據客觀，臨床診斷的證據問題很容易發生是此形證明彼形，還是彼形證明此形的邏輯問題。如動脈粥樣硬化是診斷結論，就已經把握了疾病本質，上升為臨床治療目標，可是，在實驗研究中，動脈粥樣硬化是由脂質浸潤、血栓形成和血小板聚集、損傷反應、單克隆抗體等導致的，動脈粥樣硬化是這些形態變化的表現形式不是本質，它的證據價值就在證明體內發生了這些形態變化。
換一個角度來看，循動脈粥樣硬化的形態異常深入下去，知道了脂質浸潤、血栓、損傷、單克隆抗體等，但這是不是最后的答案呢？顯然不是，還可以進一步地追問，血脂、血小板、單克隆抗體等的異常，由什么東西引起的？如此深入，無休止地追問下去，在什么地方找尋到可以本質化的證據？證據的證明發生了混亂，一種器質性改變，證明多種不同的病理生理機制；多種不同的病理生理機制，說明一種器質性改變，究竟該以哪個為治療目標？
“辨癥求機”思維也要形成是什么的判斷，即臨床病人當下的證候病機性質是什么。是什么的臨床判斷，需要“為什么”的思維分析。為什么會有這樣的疾病現象，這樣的疾病現象與病人稟賦有什么樣的聯系，與外部環境有什么樣的聯系等，經過了所有相關的“為什么”的病機分析，疾病現象的病機性質就明朗了。
同一病人的疾病，氣化活動的異常不是單純的、線性的、機械的，不同醫生的辨證論治水平是不同的。“辨癥求機”的“為什么”的思維，可能形成差異性的證候病機判斷，但無論誰的“為什么”的臨床思維，都建立在就診病人的客觀基礎上，都是三因制宜的求之、責之，因此，差異性的證候病機判斷，在具有同等水平的中醫，大多不是性質的區別，而是程度、多少等量的不同。
中醫和西醫都會面臨診斷困難，西醫解決診斷困難有外科方法-剖腹探查，中醫則基本靠“藥診”觀察?！八幵\”是《傷寒論》對疑似病機用藥探索、求證的“辨癥求機”方法，不是隨隨便便地用藥，而是辨證論治規范下的診斷性用藥，服從理、法、方、藥、護的臨床原則，具有一定的治療作用。在過度醫療普遍、各種污染嚴重的今天，“壞病”（《傷寒論條辨》：“壞，言歷遍諸治而猶不愈，則反復雜誤之余，血氣以憊壞，難以正名名也?！敝附涍^長時間、多方法治療，沒有好轉，甚至加重，寒熱虛實、表里淺深等病機錯綜復雜，“辨癥求機”難，“隨證治之”難的疾病。）成為十分普遍的臨床疾病，“藥診”是臨床需要重視的“辨癥求機”方法。
許多病人經過多種醫療，臨床癥狀復雜紛繁，證候病機十分復雜，有時很難做出確定性的判斷。但再難“辨癥求機”，臨床都必須遵循病機的邏輯規則，“無失氣宜”地思考分析，小心謹慎地“藥診”求之、責之。曾經看到一則古代醫案，有個患兒渾身刺癢難耐，醫生住在病人家里觀察分析，總不能明確證候病機所在，三天后偶然看見患者家門前有一棵樹，樹葉上許多細小毛刺，突然聯想到患兒的刺癢，返身詢問患兒患病前的活動情況，果然刺癢出現前患兒爬樹玩耍，于是，吩咐家人蒸數斤糯米飯，做成飯團在患兒身上來回滾動，刺癢就此獲愈。沒有明白皮膚為什么癢，就在皮膚上摸止癢藥，這個患兒的病恐怕好不了。
疾病現象要轉化上升為診斷證據，沒有本質化的思維是不行的?！笆鞘裁础北举|化的證據，實驗室是主要方法；“為什么”的本質化，病機思維是根本。面對同一病人，走“是什么”的實驗邏輯之路，形成“是什么”的證據，走“為什么”的病機邏輯之路，形成“為什么”的證據。
⒋ 證候證據的形成
“辨癥求機”承擔著從“觀其脈證”到“知犯何逆”的本質化任務。遵中醫理論，循病機邏輯，依三因制宜，是“辨癥求機”思維可靠性的保證。
中醫理論是思維的規范，證候是思維的結果，脈色癥征、指標、影像是思維的客觀對象，環境因素是思維的臨床資料。證候病機的判斷和方藥的決策，是一個利用證據、形成證據的不間斷的思維活動過程。思維是很靈活的大腦活動，與主體的精神和身體狀況密切相關，無論中醫還是西醫，其證據都很難有100%的可靠。上世紀80年代，有對夫婦準備懷孕，有一種隱性的遺傳性疾病，男孩則要遺傳，女孩就健康，先前已經有個男孩了，為了要一個健康的女孩，懷孕之初，找了三位很有名的B超權威，都判斷為女孩，生下來卻又是個男孩。
不同理論體系，具有不同的邏輯思維，證據意義大不相同。有的人習慣于自己認同的文化，對中醫學的生命理論橫挑鼻子豎挑眼。《批評中醫》：奎寧能夠殺死瘧原蟲，中醫不知道瘧原蟲及其區別，“自然無一有效”；“對免疫、病毒一無所知，又如何做到'通過調理身體機能提升免疫力來抵抗病毒’？”
中醫不知道瘧原蟲及其區別，不知道免疫、病毒，這又怎么樣呢？瘧原蟲、免疫、病毒等，知道它，是伴隨著活生生的人一起走到現在的，不知道它，也是伴隨著活生生的人一起走到現在的。在有瘧原蟲、病毒的自然環境中，人類的免疫機制始終在發揮作用，都會因應自然中的生物因素、物理因素等，進行反應性調節，不斷增強因應協調性。在二百萬年中，無數次的瘟疫，無數次的瘧疾，人口的數量不是越來越少了，而是越來越多了。
同在一片天地，為什么有些時候瘧疾、病毒的疾病多，有些時候瘧疾、病毒的疾病少？為什么有些人患病，有些人不病？為什么患病后有些很輕微，可以不藥而愈，有些人多方治療，終歸不治？在生命醫學的邏輯視野中，相因相應的協調平衡機制，是決定疾病健康的根本因素。自然中的致病性生物，不可能消滅得干干凈凈，正確的文化態度是遵循生命的自然和諧之道，“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”！
疾病是內外相因的，不是發明對抗殺滅的方法能夠解決問題的，病毒毒力增強，細菌以抗生素為食，超級耐藥結核菌等就是證明。瘧原蟲證明了瘧疾病原的存在，這是外在于生命的病原證據。生命醫學最重要的不是病原證據，而是正氣抗病力，是分析在同樣病原條件下，“為什么”發生疾病的內在原因，通過內因的治療，消除病原的致病作用。中醫學沒有瘧原蟲、免疫、病毒等這些東西，并不等于中醫不能治療。中醫不知道結核菌，同樣可以治療結核病，而且療效可能比抗結核還要好。要批評中醫學，請先摘下實驗的文化眼鏡。
辨證論治從四診開始到方藥煎服，有一個完整的證據鏈。首先是確定病與不病的證據，再收集并確認疾病現象和相關的環境因素，將疾病現象及其相關的環境因素，上升到理性-癥狀、六氣、七情等的高度，使自然自在的象，轉化為可資思維的臨床癥狀群。有了癥狀的臨床證據，進行“謹守病機，各司其屬”的“辨癥求機”分析，作出病機性質的判斷，臨床癥狀就上升為證候的證據。有了證候病機，論治決策就有了依據，處方用藥、煎服宜忌都根據證候病機判斷來決定。
依從顯微鏡邏輯的證據觀，中醫自卑感越來越重。有了鼓勵發展中醫的政策，中醫自己卻跟在西醫后面亦步亦趨，診所按照西醫標準來要求，臨床按照西醫來管理，教育離不開西醫的內容。中醫真正應該做的事，不是跟著西醫屁股后面，而是加強中醫醫療機構的中醫化管理，凡掛著中醫招牌的所有中醫機構、臨床醫生，禁止運用所有的西藥，禁止抗生素，禁止激素，禁止一切可能干擾因應協調性的化學合成藥物，用了就是違法，就一定取締！是中醫就要像中醫，不能老是掛個中醫招牌忽悠病人。
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