肝 豆 狀 核 變 性（hepatolenticular degeneration， HLD），又名 Wilson 病（Wilson’s disease，WD），是一 種以銅代謝障礙為特征的常染色體隱性遺傳疾病。本病在大多數(shù)歐美國家少見，在意大利南部撒丁島及西西里島、以色列、東歐、羅馬尼亞及日本等國家和地區(qū)發(fā)病率較高，而在中國，漢族人肝豆?fàn)詈俗冃园l(fā)病率和患病率均較高。本病多為隱匿起病，緩慢進展，但有相當(dāng)一部分病人進展迅速，如不積極治療，常因感染、出血或暴發(fā)性肝功能衰竭而死亡，治療開始愈早預(yù)后愈好。西醫(yī)主要采用銅絡(luò)合劑進行驅(qū)銅治療，因治療手段單一、不良反應(yīng)大，許多病人在驅(qū)銅治療后病情惡化而受到限制。大量的臨床研究顯示，中醫(yī)藥治療肝豆?fàn)詈俗冃钥梢垣@得較好的臨床效果，且副作用小，不失為一種有效手段。河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科劉光偉
中醫(yī)雖無肝豆?fàn)詈俗冃圆∶挠涊d，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“肝風(fēng)”“顫病”“積聚”“水腫”“痙病”“狂病”等病范疇。由于本病銅離子在各臟器沉積的先后不同和數(shù)量不一，臨床可出現(xiàn)多種多樣的臨床表現(xiàn)，如肢體震 顫、扭轉(zhuǎn)痙攣、言語含糊、流涎不止、精神障礙、肝脾腫大、腹水等。現(xiàn)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，在長期大量臨床實踐的基礎(chǔ)上，根據(jù)肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床表現(xiàn)及演變，探討中醫(yī)對肝豆?fàn)詈俗冃缘牟∫虿C及辨證論治的認(rèn)識。
一、病因病機
1.稟賦不足，銅毒內(nèi)生。
本病為常染色體隱性遺傳的單基因病，中醫(yī)認(rèn) 為先天不足是引起本病的根本原因，情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等可誘發(fā)和加重本病。發(fā)病以青少年、兒童多見，患者同胞中常有發(fā)病，多起病緩慢，逐漸加重。臨床前期或早期多以肝腎不足、氣血虧虛為主。腎為先天之本，先天稟賦不足導(dǎo)致腎的開合 失司是引起銅毒內(nèi)聚的重要原因。眾所周知，銅是 維持機體正常生理功能所必需的微量元素，但過量攝入或體內(nèi)代謝障礙，蓄積體內(nèi)均會對機體造成傷 害。此外，銅毒外泄無路也是導(dǎo)致銅毒內(nèi)聚的重要 原因，其中腎臟功能失調(diào)在其中扮演著重要角色。中醫(yī)認(rèn)為腎主二便，人體內(nèi)95%的銅是從膽汁經(jīng)大便排泄，5%經(jīng)由尿液、汗液、唾液排泄，而體內(nèi)不論 是毒邪還是廢用物質(zhì)，皆由二便排出，故病由毒邪所致者，應(yīng)導(dǎo)邪以出路。因此，銅毒內(nèi)聚也與腎主二便 功能失常密切相關(guān)。
現(xiàn)代研究認(rèn)為，肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咩~的吸收和 排泄存在異常，銅在組織細胞的分布及特異性銅運 輸和貯存蛋白表達也存在異常。涉及膽道排泄減少、銅藍蛋白合成障礙、溶酶體缺陷和金屬巰蛋白基 因或調(diào)節(jié)基因異常。其中WD基因突變是其發(fā)病的 關(guān)鍵原因，而稟賦不足是銅毒內(nèi)聚的基本成因。
2.銅濁邪毒，釀生濕熱。
銅濁毒邪貫穿于肝豆?fàn)詈俗冃园l(fā)生、發(fā)展和變化的整個病變過程，決定著其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，銅濁毒邪是肝豆?fàn)詈俗冃蕴赜械牟∏榘l(fā)展演變規(guī)律的 物質(zhì)基礎(chǔ)。銅毒郁久，釀生濕熱，濕濁、痰濕、熱邪既 是病理產(chǎn)物又是隸屬于“毒邪”的致病因素。銅毒傷脾，脾失運化，濕濁內(nèi)生，蘊而化熱，臨床可見口中臭穢、口苦口膩、便秘、心煩易怒、食欲低下、鞏膜黃染、小便短赤、脘腹脹悶、腹大如鼓、下肢水腫、舌質(zhì)紅、 苔黃或黃膩、脈弦或弦滑等癥，其病機均為銅毒內(nèi)聚、濕熱內(nèi)蘊所致。
3.火熱燔灼，引動肝風(fēng)。
肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叱１憩F(xiàn)有肢體震顫、手足蠕動、步履艱難，甚至四肢強直攣縮、言語含糊等肝風(fēng)癥狀。《內(nèi)經(jīng)》云：“諸逆沖上，皆屬于火；諸痙項強，皆屬于濕。”火熱燔灼是導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動的常見病機。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，先天稟賦不足是引起銅毒的 根本原因，銅毒內(nèi)聚，蘊生濕熱，熱極生風(fēng)，肝主風(fēng)， 陽主動，此木氣太過而克脾土，脾主四肢，四肢者，諸陽之末，風(fēng)淫易侵而致震顫諸癥。正如《證治準(zhǔn)繩· 雜病》指出的是由于肝木乘土、化火生風(fēng)鼓動四肢而 致，而且認(rèn)為手足動而頭不動則是由于內(nèi)風(fēng)散于四肢而引起。火熱內(nèi)盛，熏蒸燔灼，消耗津液，筋脈失榮；鼓動陽氣，妄而不寧，由是產(chǎn)生熱極生風(fēng)證。《圣 濟總錄·肝藏門》說“夫肝實則生熱，熱則陽氣盛”； “頸直背強，筋急，不得屈伸”。《吳中珍本醫(yī)籍四種· 柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》認(rèn)為“木郁則化火，火郁則生風(fēng)，此實癥也”。劉渡舟教授提出“凡人七情過極，五志之火內(nèi)發(fā)；或日嗜脂甘，縱情酒色，陰氣先傷，陽氣獨盛。陽氣盛則化火動風(fēng)，或化濕生痰，上沖頭目，使人昏倒，肢體不用，或半身不遂”，闡明了陽盛化火動風(fēng)的病機。
熱邪傷陰，水虧木旺，包括陰虛風(fēng)動和血虛風(fēng)動。熱病或久病，耗損陰血，肝失所養(yǎng)，筋脈失榮，則筋急生風(fēng)。《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》指出“凡腎液虛耗， 肝風(fēng)鴟張，身肢麻木，內(nèi)風(fēng)暗襲”；“肝主腎液內(nèi)枯，陽 擾內(nèi)旋乘竅”。秦伯未《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》指出：“肝風(fēng)是純粹一種虛象，不僅肝血虛，腎陰亦虛。”臨床表現(xiàn)為肢體震顫、肌張力障礙、舞蹈樣動作、運動障礙或 步行障礙。
4.痰瘀互結(jié)，形成癥積。
痰瘀相關(guān)說最早始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·邪客》 云“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，一語道出生理上“津血同源”的觀點。而在病理變化中，痰來自津，瘀本乎血，津聚液停形成痰飲，血滯血留而為瘀血。肝豆?fàn)詈俗冃缘暮笃谔叼龆嗤瑫r出現(xiàn)，導(dǎo)致病情纏綿難愈。著名溫病學(xué)家葉天士就曾闡述久 病入絡(luò)的本質(zhì)在于痰瘀膠著。肝硬化是肝豆?fàn)詈俗?性的臨床常見頑癥之一，其主要因濕熱、銅毒之邪侵 襲，加之患者肝郁或素體脾虛的潛在因素，致使機體不能鼓邪外出，以致濕熱銅毒留滯體內(nèi)而發(fā)病。 濕為有形之邪，易阻滯氣機，氣滯則津聚成痰，血滯為瘀；熱則煉液為痰，煎血成瘀。肝郁則疏泄失權(quán)，氣機壅滯，氣壅不通，血壅不流，遂為瘀血。脾虛濕困，運化失常則致津液內(nèi)停，聚為痰飲。
濕熱內(nèi)停，阻困中焦，痰瘀互結(jié)，致使肝失條達，氣滯血瘀，臨床表現(xiàn)為水濕內(nèi)停，癥見腹脹如鼓，按之堅滿，或如蛙鼓，脘悶納呆，惡心欲吐，小便短少，大便溏薄，苔白膩或薄白，脈細弱；或瘀血阻絡(luò)，癥見腹大堅滿，按之不陷而硬，腹壁青筋暴露，脅腹鈍痛， 肋下痞塊、面色黧黑或晦暗，唇色紫褐，大便色黑，小便短赤，舌質(zhì)紫紅有瘀點、瘀斑，舌下靜脈怒張，苔薄黃膩，脈細澀。
總之，本病為遺傳性銅代謝障礙疾病，病位起于腎，累及肝。腎為先天之本，《素問·靈蘭秘典論篇》 記載“腎者，作強之官，伎巧出焉”，腎主骨、生髓、上通于腦，《靈樞·海論》指出“腦為髓之海”。可見，肝豆?fàn)詈俗冃陨窠?jīng)系統(tǒng)損害導(dǎo)致的運動障礙和精神行為異常均與腎有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，肝腎同源，腎病常累 及于肝，若肝腎陰虛，既可引起肝風(fēng)內(nèi)動，又可引起 腰膝酸軟、面色晦暗、形體消瘦、潮熱心煩、失眠多 夢、鼻衄齒衄、舌紅絳而干或光剝、脈細數(shù)無力。若久病陰損及陽，導(dǎo)致脾腎陽虛，可見脅腹脹滿、脘痞 納少、面色萎黃或蒼白、神疲乏力、下肢浮腫、舌淡胖、苔白滑、脈沉細無力。
中醫(yī)認(rèn)為，肝豆?fàn)詈俗冃缘陌l(fā)生雖然以虛為主，但亦往往可因虛而致實，這就形成了本病“本虛標(biāo)實”“虛實夾雜”的致病特點。本虛主要表現(xiàn)為肝腎 陰虛，或陰損及陽導(dǎo)致脾腎陽虛，標(biāo)實主要表現(xiàn)為銅 毒濕熱、痰瘀互結(jié)、肝氣郁結(jié)。
二、辨證論治
中醫(yī)藥在治療肝豆?fàn)詈俗冃灾酗@示出較強的特色與優(yōu)勢。中藥驅(qū)銅作用優(yōu)勢表現(xiàn)在：中藥不僅能 從小便排泄體內(nèi)蓄積的銅離子，而且能部分重建正常的膽道排銅途徑和功能，后者是西醫(yī)驅(qū)銅藥無法 做到的。中藥毒副作用小，除驅(qū)銅作用外，還有一定的保肝護腦等綜合作用，顯示出中藥治療肝豆?fàn)詈俗冃缘亩嗤緩健⒍喟悬c、多系統(tǒng)作用的整體優(yōu)勢。 此外，中藥除對肝豆?fàn)詈俗冃赃\動癥狀有改善作用外，對非運動癥狀的改善也有很好的療效，因而受到 臨床重視并得到較好應(yīng)用。 肝豆?fàn)詈俗冃缘氖装l(fā)癥狀及其臨床表現(xiàn)差別較 大，但并非無規(guī)律可循，臨床上除對常見的證型開展 固定方藥治療外，還應(yīng)根據(jù)患者臨床其他表現(xiàn)進行中醫(yī)辨證，并在此基礎(chǔ)上遣方用藥。可以說辨證論治仍然是肝豆?fàn)詈俗冃耘R床診療中必須遵守的原則 和核心內(nèi)容，體現(xiàn)著中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢所在。肝豆 狀核變性以熱毒、痰、瘀為主要病理因素，濕熱內(nèi)蘊、 痰瘀互結(jié)為最常見的證候，同時可有肝氣郁結(jié)、肝腎陰虧、脾腎陽虛等不同中醫(yī)證型。濕熱內(nèi)蘊、痰瘀 互結(jié)可引動肝風(fēng)和癥積，同時隨著疾病的發(fā)展，可演變?yōu)椤邦澆 薄包S疸”等。肝豆?fàn)詈俗冃耘R床常表現(xiàn)有以下幾個類型。
1.濕熱內(nèi)蘊型。臨床表現(xiàn)為手足顫抖，言語含糊，行走困難，啟步艱難，肢僵攣縮，口涎不止，口苦或臭，頭目昏眩，納谷不馨，腹脹痞滿，尿赤便結(jié)，鼻衄齒衄，黃疸水鼓，舌質(zhì)偏紅或紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治當(dāng)予以具有清熱化濕、通腑利尿功效的肝豆湯加減。
2.痰瘀互結(jié)型。臨床表現(xiàn)為言語謇澀，肢體抖 動，屈伸不利，表情呆板，反應(yīng)遲鈍，泛惡流涎，胸脘 痞滿，納呆，便秘，脅下積塊，觸按疼痛，肌膚甲錯，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，苔薄膩，脈弦滑。治當(dāng)予以具有化 痰祛瘀、活血散結(jié)功效的肝豆靈片加減。
3.肝氣郁結(jié)型。表現(xiàn)為精神抑郁，反應(yīng)遲鈍， 表情呆滯，或性情異常，急躁易怒，哭笑無常，肢體抖 動，步態(tài)不穩(wěn)，語言含糊，飲水
4.肝腎陰虧型。表現(xiàn)為肢體抖動，手舞足蹈， 膝攣趾收，軀體扭轉(zhuǎn)，步履蹣跚，酸楚頻作，呆傻愚 笨，言語含糊，腰酸腿軟，頭暈?zāi)垦＃谘矢稍铮逍?煩熱，盜汗，便秘，舌干紅，少苔，脈弦細數(shù)。治以左歸丸加減，以滋補肝腎、育陰息風(fēng)。
5.脾腎陽虛型。癥見腹大脹滿，納呆，便溏，腹 痛綿綿，喜溫喜按，畏寒神倦，四肢不溫，面色白光白， 遍身不澤，口淡不渴，肢體浮腫，小便短少，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。應(yīng)用濟生腎氣丸以溫補脾腎、化氣行水。
綜上所述，肝豆?fàn)詈俗冃耘R床表現(xiàn)雖復(fù)雜多樣， 但最多見“肝風(fēng)”和“癥積”二病，其病因病機主要有稟賦不足、銅毒內(nèi)生，銅濁邪毒、釀生濕熱，火熱燔灼、引動肝風(fēng)，痰瘀互結(jié)、形成癥積。治療上應(yīng)當(dāng)清 熱化濕、通腑利尿和化痰祛瘀、活血散結(jié)，在此基礎(chǔ)上根據(jù)臨床表現(xiàn)不同予以疏肝理氣解郁、滋補肝腎、育陰息風(fēng)以及溫補脾腎、化氣行水，方能緩解臨床癥狀，修復(fù)形質(zhì)損傷。
