本綜述旨在討論急性胰腺炎(AP)營(yíng)養(yǎng)的最新進(jìn)展，包括口服再喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)治療以及腸道微生物的影響。
一、介紹
急性胰腺炎(AP)是最常見(jiàn)的需要住院治療的急性胃腸道疾病。AP的常見(jiàn)原因包括膽結(jié)石和酗酒，而不太常見(jiàn)的病因包括藥物誘導(dǎo)的胰腺損傷、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)、高鈣血癥、高甘油三酯血癥、自身免疫性疾病、遺傳和創(chuàng)傷。大多數(shù)患者會(huì)輕微的自限性病程，而多達(dá)20%的患者可能發(fā)展為重癥急性胰腺炎(SAP)。SAP的特點(diǎn)是高度分解代謝，因此，最佳的營(yíng)養(yǎng)治療是管理的基石之一。另一方面，先前存在的病態(tài)肥胖已被證明與AP的不良臨床結(jié)局有關(guān)。本綜述的目的是討論有關(guān)AP營(yíng)養(yǎng)的各個(gè)方面的最新文獻(xiàn)。
二、既往肥胖和代謝性疾病是急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素
肥胖在世界范圍內(nèi)已經(jīng)達(dá)到了令人震驚的流行水平，這是一個(gè)重大的健康隱患，因?yàn)樗鼧O大地增加了患2型糖尿病和脂肪肝等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。代謝綜合征的定義是至少存在以下三種情況：肥胖(體重指數(shù)≥30 kg/m2)，甘油三酯升高(≥150 mg/dL)，高密度脂蛋白(HDL；男性≤40mg/dL，女性≤50 mg/dL)，血壓升高(收縮壓≥130和/或舒張壓≥85 mmHg)和空腹血糖升高(≥100 mg/dL)。
肥胖和代謝綜合征都是AP的危險(xiǎn)因素。較高的BMI和腰圍與AP風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。最近一項(xiàng)包括10項(xiàng)前瞻性研究的系統(tǒng)回顧得出結(jié)論，體重指數(shù)為35 kg/m2的AP患者的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR)比體重指數(shù)為22 kg/m2的患者高58%，腰圍為110 cm的患者的RR比69 cm的患者增加了4倍。同樣，糖尿病和急性胰腺炎之間的關(guān)系在薈萃分析中進(jìn)行了評(píng)估，該分析包括8項(xiàng)隊(duì)列研究。比較糖尿病患者和非糖尿病患者，急性胰腺炎的相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)為1.74，這表明糖尿病患者患急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。
最近的一項(xiàng)研究基于美國(guó)全國(guó)再入院數(shù)據(jù)庫(kù)(2010-2014)的數(shù)據(jù)，重點(diǎn)關(guān)注住院死亡率、重癥急性胰腺炎(SAP)和30天再入院作為主要結(jié)果。傾向評(píng)分加權(quán)分析用于比較有無(wú)代謝綜合征的AP受試者，并根據(jù)III級(jí)肥胖狀況(BMI≥40 kg/m2)進(jìn)一步分層。結(jié)果，III類(lèi)肥胖似乎是與AP伴代謝綜合征患者不良臨床結(jié)局相關(guān)的主要因素。
三、輕、中度急性胰腺炎患者的再喂養(yǎng)治療
先前的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)表明，輕、中度AP患者可以耐受早期口服喂養(yǎng)，與傳統(tǒng)口服喂養(yǎng)相比，這種策略與較短的住院時(shí)間有關(guān)。此外，其中一項(xiàng)試驗(yàn)顯示，口服食物攝入是安全和耐受性良好的，與血清脂肪酶的病程和正常化無(wú)關(guān)。只有16.3%的輕中度AP患者有口服喂養(yǎng)不耐受的記錄。因此，歐洲腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)建議，對(duì)于預(yù)測(cè)為輕度AP患者，只要臨床耐受就可以提供低脂飲食的口服喂養(yǎng)，與血清脂肪酶濃度無(wú)關(guān)。
四、急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)治療類(lèi)型
對(duì)于因癥狀持續(xù)、腸梗阻或SAP而不能在最初48-72小時(shí)內(nèi)耐受口服喂養(yǎng)的患者，應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。在一項(xiàng)對(duì)12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的技術(shù)回顧中，對(duì)不同嚴(yán)重程度的AP患者進(jìn)行了腸內(nèi)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)的比較，結(jié)果顯示，當(dāng)應(yīng)用EN時(shí)，多器官衰竭的發(fā)生率(OR 0.41，95%CI為0.27，0.63)降低了兩倍多，感染性胰周壞死的發(fā)生率降低了近四倍(OR為0.28，95%CI為0.15，0.51)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為可以保護(hù)腸道粘膜的完整性、刺激腸道運(yùn)動(dòng)、防止細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、增加內(nèi)臟血流量。因此，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)和ESPEN都建議AP患者和不能口服喂養(yǎng)的患者，EN應(yīng)優(yōu)先于PN。PN僅應(yīng)保留給不能長(zhǎng)期耐受EN的患者，當(dāng)不能放置鼻胃(NG)或鼻空腸(NJ)管時(shí)，或僅靠EN不能滿足最低熱量需求的患者。
關(guān)于時(shí)機(jī)，先前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，早期喂養(yǎng)(入院后48小時(shí)內(nèi))與住院時(shí)間縮短和潛在的較低感染并發(fā)癥有關(guān)，而多器官衰竭、胰腺壞死和死亡率與延遲喂養(yǎng)相比沒(méi)有差別。隨后，ESPEN建議，如果出現(xiàn)口服喂養(yǎng)不耐受的情況，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該在入院后24-72小時(shí)內(nèi)及早開(kāi)始。
關(guān)于飲食的類(lèi)型，以前的數(shù)據(jù)，包括兩項(xiàng)薈萃分析，不支持使用關(guān)于耐受性、感染率和死亡率的特定飲食。因此，推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用標(biāo)準(zhǔn)聚合飲食。最近一項(xiàng)包括49名需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，添加可溶性膳食纖維可以減少達(dá)到能量目標(biāo)的時(shí)間，并通過(guò)減少腹脹和腹瀉來(lái)提高耐受性。
五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳途徑
盡管對(duì)于AP患者，EN明顯優(yōu)于PN，但在NG和NJ路線之間的選擇缺乏令人信服的證據(jù)。雖然NJ途徑用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以降低吸入風(fēng)險(xiǎn)，減輕胰腺刺激和AP的惡化，但NG管的插入很容易，可以放在患者的床邊。相反，NJ管插入需要內(nèi)窺鏡和/或透視引導(dǎo)或特定設(shè)備，而這些設(shè)備目前并不廣泛可用。先前發(fā)表的系統(tǒng)性綜述，包括3項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，得出的結(jié)論是，NG和NJ的EN途徑在死亡率、感染并發(fā)癥、住院時(shí)間、氣管吸引、疼痛加劇或能量平衡方面沒(méi)有差別。因此，Espen建議通過(guò)NG管進(jìn)行初始EN輸送，如果不耐受，最好選擇NJ途徑。最近發(fā)表了一篇系統(tǒng)性綜述，包括上述3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和另外兩項(xiàng)僅以抽象形式提供的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共有220名SAP患者參加。證實(shí)以前發(fā)表的數(shù)據(jù)，在死亡率、器官衰竭、感染率、成功率和與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥、是否需要手術(shù)干預(yù)、是否需要NP、與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥和疼痛加劇方面沒(méi)有差異。然而，納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的患者數(shù)量較少，并且使用不同的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義SAP，因此無(wú)法得出可靠的結(jié)論，因此存在潛在的偏差。
此外，對(duì)于需要內(nèi)鏡引流(通過(guò)胃壁或十二指腸壁引流)的AP患者的營(yíng)養(yǎng)治療，仍有許多懸而未決的問(wèn)題。在內(nèi)窺鏡引流時(shí)，許多因素可能會(huì)影響使用NG、NJ，甚至是胃-空腸管的決定。AP相關(guān)炎癥引起的胃出口綜合征妨礙了胃喂養(yǎng)，可能需要空腸喂養(yǎng)并伴有胃管引流。最后，在SAP情況下需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，何時(shí)插入經(jīng)皮通路以及選擇何種通路(經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)(PEG)、直接經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口術(shù)(DPEJ)或PEG和空腸延長(zhǎng)術(shù)(PEGJ))的問(wèn)題仍未得到回答。
六、急性胰腺炎后胰腺外分泌功能不全
已有研究表明，在AP首次發(fā)作后，有一部分患者出現(xiàn)胰腺外分泌功能不全(PEI)。不同的決定因素包括AP的嚴(yán)重程度(壞死和SAP的存在)、AP首次發(fā)作后的隨訪時(shí)間和PEI的診斷方法。體重減輕在AP后并不少見(jiàn)，可以被認(rèn)為是PEI的替代標(biāo)志。一項(xiàng)前瞻性研究通過(guò)問(wèn)卷對(duì)186名AP患者進(jìn)行了12個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示24%的患者報(bào)告體重下降>10%。體重減輕的風(fēng)險(xiǎn)隨基線BMI、既往患有糖尿病和嚴(yán)重急性胰腺炎的增加而增加(P<0.01)。此外，在12個(gè)月的隨訪中，AP的嚴(yán)重程度被確認(rèn)為體重減輕>10%的唯一顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。目前，一項(xiàng)前瞻性、觀察性、多中心隊(duì)列研究正在進(jìn)行中，以估計(jì)AP后PEI的發(fā)生率，確定決定AP后PEI發(fā)展的因素，并評(píng)估AP后PEI對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量的影響。隨訪評(píng)估包括糞便彈性蛋白酶-1劑量、問(wèn)卷調(diào)查和血液檢測(cè)，以評(píng)估維生素缺乏和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。
七、腸道微生物菌群與急性胰腺炎
AP患者遇到的全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)可導(dǎo)致血容量減少和微循環(huán)障礙，繼而出現(xiàn)器官衰竭，如腎、肺和循環(huán)衰竭，以及腸粘膜缺血。特別是，后者是內(nèi)臟血管收縮所致，可導(dǎo)致腸道屏障的完整性紊亂和腸道細(xì)菌移位。研究表明，大約60%的AP患者存在腸屏障功能障礙。由于前述腸道屏障功能障礙，來(lái)自小腸的細(xì)菌可能會(huì)加重AP的嚴(yán)重性和SIRS，并可能導(dǎo)致壞死物的感染，從而導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率的增加。這一概念是引入益生菌預(yù)防重癥急性胰腺炎患者壞死感染的基礎(chǔ)，但不幸的是，到目前為止還沒(méi)有明確的益處。
最近幾項(xiàng)微生物群研究的數(shù)據(jù)已經(jīng)開(kāi)始闡明微生物菌群在胰腺疾病中的作用，包括急性胰腺炎。最近的一項(xiàng)動(dòng)物研究評(píng)估了西方飲食對(duì)微生物菌群分析、細(xì)菌傳播和死亡率的影響。C57BL/6小鼠分別以標(biāo)準(zhǔn)飼料和西式飼料喂養(yǎng)4周，然后制作牛磺膽酸鹽誘導(dǎo)的壞死性胰腺炎模型。比較健康小鼠糞便微生物菌群移植(FMT)、革蘭氏陰性菌抗生素去污、口服或全身應(yīng)用丁酸鹽對(duì)壞死性胰腺炎的預(yù)防作用。有趣的是，在喂食西方飲食的小鼠中，死亡率、全身炎癥和細(xì)菌傳播增加，其腸道微生物菌群的特征是多樣性喪失，大腸桿菌大量繁殖，以及丁酸鹽耗竭特征的改變。這一觀察提供了證據(jù)，證明飲食及其與腸道微生物的相互作用可以對(duì)急性壞死性胰腺炎的病程和結(jié)局產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。
關(guān)于所采用的預(yù)防方法，抗生素去污染降低了死亡率，但增加了革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌的傳播。口服和全身補(bǔ)充丁酸鹽均可降低死亡率、細(xì)菌傳播，并逆轉(zhuǎn)微生物菌菌群改變。矛盾的是，使用FMT會(huì)增加死亡率和細(xì)菌傳播。作者還對(duì)35名預(yù)測(cè)SAP患者的糞便樣本進(jìn)行了分析，并與15名健康受試者進(jìn)行了對(duì)比。他們觀察到，與健康受試者相比，變形桿菌增多，丁酸鹽產(chǎn)生減少，因此，補(bǔ)充丁酸鹽可能具有預(yù)防重癥急性胰腺炎患者胰腺壞死感染的治療潛力。
結(jié)論
營(yíng)養(yǎng)管理是AP患者管理的基石。輕度急性胰腺炎的早期再喂養(yǎng)與較短的住院時(shí)間、較低的費(fèi)用和較少的并發(fā)癥有關(guān)。如果需要營(yíng)養(yǎng)治療，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選，因?yàn)樗徽J(rèn)為可以促進(jìn)受損腸道屏障的完整性，降低腸道通透性，防止腸道微生物菌群移位，從而改善AP相關(guān)的SIRS、多器官衰竭和感染。EN可以通過(guò)胃或空腸途徑給藥，但關(guān)于給藥部位的選擇仍缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)。最后，初步的動(dòng)物研究對(duì)腸道微生物菌群的改善和其預(yù)防壞死感染的潛在治療應(yīng)用提供了方向。
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