糖尿病足
糖尿病足是糖尿病一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原兇之一。1999年，世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)糖尿病足的定義是：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。
1956年，Oaklev等首先用“糖尿病足”這一名詞．并認(rèn)為該病是由于糖尿病血管病變而使肢端缺血和因神經(jīng)病變而失去感覺、合并感染的足，稱為糖尿病足。但由于此病多發(fā)生在四肢手足末端，因此，又稱為肢端壞疽。糖尿病足是一個(gè)全身性疾病，它既有內(nèi)科疾病的臨床表現(xiàn)，又有肢端潰爛、局部感染等外科疾病的癥狀和體征。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約1．5億糖尿病患者中15％以上將在其生活的某一時(shí)間發(fā)生足潰瘍或壞疽。因糖尿病足造成的截肢者是非糖尿病患者的15倍，全世界每30s就有一條腿因糖尿病而截掉，而在所有截肢患者中，糖尿病足占50％以上，并且50％以上的截肢患者在5年內(nèi)需進(jìn)行第2次截肢。
流行病學(xué)調(diào)查顯示45～64歲年齡段患者糖尿病足患病率最高，且男性患病率高于女性，種族和性別與糖尿癇病足的發(fā)生相關(guān)，歐洲人較亞洲和非洲人糖尿病足潰瘍患病率更高，而且糖尿病患者一旦發(fā)生足病變往往累及雙下肢，而非糖尿病患者多為單側(cè)受累，然而，糖尿病足潰瘍最大的危險(xiǎn)因素是曾經(jīng)有潰瘍或截肢的病史。
(一)病因及發(fā)病機(jī)制
糖尿病足的病因是多因素的，糖尿病神經(jīng)病變、周圍血管疾病和微循環(huán)障礙是其主要病因，可單獨(dú)存在或與其他因素合并存在。其他因素如足部結(jié)構(gòu)畸形、異常步態(tài)、皮膚或趾甲畸形、機(jī)械損傷和感染亦是糖尿病足發(fā)生的重要誘因。糖尿病足的發(fā)病機(jī)制涉及3個(gè)要素：局部缺血、神經(jīng)病變和感染。這3個(gè)要素協(xié)同作用，引起了從組織潰瘍、壞死直至壞疽的一系列病理生理改變。其中，潰瘍的形成是糖尿病足發(fā)生和發(fā)展的主要標(biāo)志，超過(guò)85％以上的截肢發(fā)生在難愈性潰瘍形成以后，因此，對(duì)潰瘍發(fā)生機(jī)制的探討成為糖尿病足研究的重點(diǎn)，單純的缺血性潰瘍不多，僅占糖尿病足部潰瘍的10％～15％，而由神經(jīng)病變所致的足部潰瘍占60％～70％，有15%-20％足部潰瘍同時(shí)存在有血管和神經(jīng)病變。
1．周圍血管病變 周圍血管動(dòng)脈硬化導(dǎo)致下肢缺血，嚴(yán)重者發(fā)生壞疽。下肢動(dòng)脈硬化的特征為硬化病變多局限于脛、腓動(dòng)脈，有時(shí)累及遠(yuǎn)側(cè)股淺動(dòng)脈，表現(xiàn)為這些動(dòng)脈的廣泛管腔狹窄或閉塞，動(dòng)脈常有內(nèi)膜鈣化，年齡大或病程長(zhǎng)者動(dòng)脈中層也可鈣化。在血管病變中除大血管病變外，小血管和毛細(xì)血管病變亦有其相當(dāng)重要的作用。小血管病變可見其基底膜增厚，血管彈性差，在灌注壓減低時(shí)，小動(dòng)脈代償性擴(kuò)張的能力降低，在局部損傷時(shí)充血反應(yīng)減弱。基底膜增厚亦阻止活化的白細(xì)胞向組織的移行，局部易發(fā)生感染。毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)異常和硬化，加之晚期功能性異常，表現(xiàn)為充血性反應(yīng)受損、動(dòng)靜脈短路增加和自我調(diào)節(jié)功能喪失，加重組織缺血和缺氧，促進(jìn)組織壞死和潰瘍并常使已發(fā)生的足部潰瘍長(zhǎng)期不愈合。
2．周圍神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變包括軀體神經(jīng)(感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng))病變和自主神經(jīng)病變，糖尿病足潰瘍的患者中約60％單獨(dú)表現(xiàn)為神經(jīng)病變．
軀體神經(jīng)病變中主要是感覺神經(jīng)病變，它導(dǎo)致痛覺、溫度覺、振動(dòng)覺和位置覺的減退或喪失．感覺神經(jīng)病變使皮膚完整的保護(hù)機(jī)制喪失，增加足部損傷的機(jī)會(huì)(如刺傷、燙傷，擦傷和不自覺的步態(tài)改變)，并使皮膚在出現(xiàn)小的破損或創(chuàng)傷時(shí)而不被察覺，誘發(fā)或促發(fā)潰瘍的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致小肌肉的廢用性萎縮，使屈肌和伸肌平衡失調(diào)，導(dǎo)致腳趾呈爪狀和跖骨頭的突出，增加皮膚擦傷的機(jī)會(huì)；另外，神經(jīng)病變引起的足部肌肉萎縮和壓力失衡，常使患者身體重力集中在跖骨頭、足跟和胼胝，胼胝的形成又增加了壓力負(fù)荷，易致潰瘍形成。
自主神經(jīng)病變使下肢皮膚出汗減少，皮膚干燥易破裂和產(chǎn)生裂隙；自主神經(jīng)病變還使動(dòng)、靜脈短路增加，減低腳趾的灌注壓、營(yíng)養(yǎng)性毛細(xì)血管血流量因“毛細(xì)血管盜血”現(xiàn)象而減少和損傷時(shí)皮下充血反應(yīng)減低等，增加糖尿病足的危險(xiǎn)性：另外，血流量增加和血流加速，骨吸收增加，致關(guān)節(jié)塌陷和足畸形，行走時(shí)足部新壓力點(diǎn)形成，加大潰瘍的危險(xiǎn)性。
3．感染 感染是糖尿病足潰瘍發(fā)生和惡化的一個(gè)重要因素，足部潰瘍一旦形成，很容易繼發(fā)感染，感染難以控制，最后發(fā)展成為足壞疽，其原因是局部傷口的炎癥滲出液本身就是較好的培養(yǎng)基，且糖尿病患者本身外周血中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞功能的顯著下降，淋巴細(xì)胞數(shù)量比例及功能出現(xiàn)異常(如CD4／CD8比例下降)，免疫球蛋白的非酶化糖基化作用，使機(jī)體抵抗力顯著降低，為細(xì)菌感染制造了條件，最常見的致病菌為革蘭陽(yáng)性葡萄球菌，也有溶血性鏈球菌等。如果是慢性潰瘍?nèi)缫研虚L(zhǎng)期抗生素治療，則可能存有革蘭陰性菌混合感染，如果缺血和壞疽同時(shí)存在，潰瘍創(chuàng)面滲出物培養(yǎng)可能發(fā)現(xiàn)厭氧菌。
(二)臨床表現(xiàn)
1．癥狀 本病初期，患者多有皮膚瘙癢、肢端發(fā)涼、感覺遲鈍、水腫，繼之出現(xiàn)雙足襪套式的持續(xù)麻木，多數(shù)可出現(xiàn)痛覺減退或消失，少數(shù)出現(xiàn)患處針刺樣、刀割樣、燒灼樣疼痛，夜間或遇熱時(shí)加重，鴨步行走或倚杖而行。有些老年患者伴有嚴(yán)重肢體缺血史，如間歇性跛行、靜息痛等。
2．體征 患者下肢及足部皮膚干燥、光滑、水腫，毳毛脫落，下肢及足部變小，皮膚可見大小不等的散在性水皰、淤點(diǎn)、淤斑、色素沉著，肢端發(fā)涼。抬高下肢時(shí)，雙足發(fā)白；下垂時(shí)，則呈紫紅色。趾甲變形、增厚、易脆、脫落等，肌肉萎縮、肌張力差，常見足畸形、跖骨頭下陷、跖趾關(guān)節(jié)彎曲，呈弓形足槌狀趾，足趾過(guò)伸如爪狀。足背動(dòng)脈閉塞時(shí)雙足皮色青紫，搏動(dòng)極微弱或消失，有時(shí)于血管狹窄處可聽到血管雜音，肢端感覺遲鈍或消失，音叉震動(dòng)感消失，跟腱反射極弱或消失，足部慢性潰瘍時(shí)，足跖部、跖骨頭外形成圓形的穿透性潰瘍。有時(shí)出現(xiàn)韌帶撕裂，小骨折，骨質(zhì)破壞，并有夏科(Charcot)關(guān)節(jié)。干性壞疽時(shí)，全足、足趾干枯、變小、皮膚光亮、變薄，呈淡紅色，趾尖邊區(qū)可見有為數(shù)不等的黑點(diǎn)、黑斑。濕性壞疽時(shí)，足部發(fā)紅、腫脹、皮膚破潰，形成大小、形態(tài)深度不等的潰瘍或膿腫，繼之潰爛深入肌腱和肌層，破壞骨質(zhì)，組織壞死腐爛，形成膿腔和竇道，排出穢臭分泌物，周圍呈增生性實(shí)性腫脹。
按臨床表現(xiàn)不同糖尿病足壞疽分型為干性壞疽、濕性壞疽、混合型壞疽。
(1)干性壞疽：足部皮膚蒼白、發(fā)涼，足趾部位有大小與形狀不等的黑色區(qū)，足趾疼痛，常發(fā)生于足及趾的背側(cè)，有時(shí)整個(gè)足趾或足變黑、變干。此型占糖尿病足5．9％～7．5％。
(2)濕性壞疽：多由皮膚外傷、燙傷、穿不合適鞋襪、感染等為誘因，早期病位多在足底胼胝區(qū)、跖骨頭、足跟、足背等足部壓力支撐點(diǎn)和易摩擦處。病變程度不一，由淺表潰瘍至嚴(yán)重壞疽。局部皮膚充血、腫脹，嚴(yán)重時(shí)伴有全身癥狀，體溫升高、食欲不振、惡心、腹脹、心悸、尿少等菌血癥或毒血癥表現(xiàn)。這是糖尿病足的主要類型，占72．5％～76．6％。
(3)混合性壞疽：同一肢端的不同部位同時(shí)呈現(xiàn)干性壞疽和濕性壞疽。混合壞疽占18％～20％，一般病情較重，潰爛部位較多，面積較大，常涉及大部或全部手足。感染重時(shí)可有全身不適，體溫及白細(xì)胞增高，毒血癥或敗血癥發(fā)生。
3．分級(jí) 根據(jù)病變嚴(yán)重程度并參照國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)，1995年中華糖尿病學(xué)會(huì)制定糖尿病足分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病足分為0～5級(jí)．以便于對(duì)糖尿病壞疽的診斷、治療效果的判斷和制定預(yù)防措施。
0級(jí)：皮膚無(wú)開放性病灶。常表現(xiàn)為肢端供血不足，皮膚涼，顏色發(fā)紺或蒼白，麻木，感覺遲鈍或喪失，肢端疼痛或灼痛．兼有足趾或足的畸形等。
I級(jí)：肢端皮膚有開放性病灶。水皰、血皰、雞眼或胼胝、凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的皮膚淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織。
Ⅱ級(jí)：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有蜂窩織炎、多發(fā)性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴(kuò)大造成足底足背貫通性潰瘍，膿性分泌物較多，但肌腱韌帶尚無(wú)組織破壞。
Ⅲ級(jí)：肌腱韌帶組織破壞，蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，但骨質(zhì)破壞尚不明顯。
Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)缺損、骨髓炎及骨關(guān)節(jié)破壞或已形成假關(guān)節(jié)。部分指趾或部分手足發(fā)生濕性或干性嚴(yán)重壞疽。
V級(jí)：足的大部分或全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞死。肢端變黑、變干，常波及小腿關(guān)節(jié)及小腿，一般多采取外科高位截肢，
(三)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查
1．實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)測(cè)定空腹血糖，餐后2h血糖及糖化血紅蛋白，以了解糖尿病控制情況。
(2)尿常規(guī)，尿糖定性及24h尿糖定量，尿蛋白和酮體檢查。
(3)血常規(guī)檢查：RBC、HB、WBC。
(4)m液流變學(xué)檢查。
(5)血脂檢查：總膽固醇、甘油三酯、高密度和低密度脂蛋白及血漿蛋白、白蛋白、球蛋白、尿素氮或非蛋白氮。
(6)壞疽、潰瘍處分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)及抗生素藥敏試驗(yàn)，幫助選用合適的抗生素進(jìn)行治療，尤其注意厭氧菌、真菌感染。
2．其他輔助檢查
(1)電生理檢查：肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、誘發(fā)電位等檢查可定量評(píng)價(jià)下肢有無(wú)周圍神經(jīng)病變和神經(jīng)病變的程度，
(2)皮膚溫度測(cè)定：在20～25℃的室溫下，暴露肢體30min后，用皮膚溫度計(jì)對(duì)稱性測(cè)定足趾跖面、足背面、足趾和小腿等部位的皮膚溫度。正常時(shí)皮膚溫度為24～25℃，下肢血管病變時(shí)，皮膚溫度降低，如雙下肢或足部皮膚溫度不對(duì)稱，相差≥2℃，提示溫度低側(cè)下肢血管病變。
(3)步行距離和時(shí)間測(cè)定：行走一定時(shí)間后出現(xiàn)下肢疼痛，但繼續(xù)行走時(shí)疼痛可緩解或減輕，提示血管輕度堵塞；行走后出現(xiàn)疼痛，繼續(xù)行走疼痛持續(xù)不緩解而被迫停止，提示血管中度堵塞；稍事行走即出現(xiàn)下肢疼痛而被迫停止，提示重度血管病變。
(4)靜脈充盈時(shí)間測(cè)定：將肢體先抬高數(shù)分鐘，讓靜脈血排空，然后迅速放下，使動(dòng)脈血充盈。正常時(shí)，足背靜脈應(yīng)在5～10s內(nèi)充盈；如>15s，提示動(dòng)脈供血不足：在1～3min內(nèi)充盈，提示動(dòng)脈供血明顯降低，側(cè)支循環(huán)血液供應(yīng)較差，預(yù)示潰瘍不易愈合或易引發(fā)肢體壞疽。
(5)踝／臂血壓指數(shù)：它是一種非創(chuàng)傷性檢查，對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄和缺血的判斷有一定的參考價(jià)值。用普通血壓計(jì)測(cè)定肱動(dòng)脈收縮壓，然后再將血壓計(jì)袖帶置于同側(cè)踝關(guān)節(jié)的上方，聽診器置于內(nèi)踝上內(nèi)側(cè)可聽到脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)，置于踝關(guān)節(jié)的前外側(cè)可聽到脛前動(dòng)脈搏動(dòng)，置于外踝后外側(cè)可聽到腓動(dòng)脈搏動(dòng)。踝動(dòng)脈／肱動(dòng)脈收縮壓比值(踝／肱比值)正常人為1～1．4，比值<0．9提示下肢有輕度供血不足，比值0．5～0．7可有間歇性跛行，比值0．3～0．5可有缺血性休息痛，<0．3可發(fā)生肢體缺血性壞死。
(6)多普勒超聲：可了解動(dòng)脈粥樣斑塊的情況、內(nèi)膜的厚度、管腔的狹窄程度、單位面積的血流量和血流的加速度和減速度等，可對(duì)血管病變作定位和定量分析。檢查部位包括足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈和股動(dòng)脈等。
(7)跨皮膚氧分壓(TcPO2)測(cè)定：通過(guò)測(cè)定局部組織氧分壓，可間接了解局部血流灌注情況，并可以指導(dǎo)臨床確定截肢平面，判斷術(shù)后創(chuàng)口愈合趨向，以及觀察旁路手術(shù)后的效果。TcPO2高低與皮膚缺血缺氧有關(guān)。正常人TcPO2與動(dòng)脈氧分壓(Pa02)接近，局部皮膚TcPO2>50mmHg者，創(chuàng)口愈合的可能性大；TcPO2<40mmHg者，提示皮膚缺血明顯，局部潰瘍難以愈合；給予吸入100％的氧氣10min后，如TcPO2升高10mmHg以上，提示預(yù)后尚可。
(8)動(dòng)脈造影：常用于截肢或血管重建術(shù)之前的血管病變的定位和病變程度的了解，但檢查本身可導(dǎo)致血管痙攣，加重肢體缺血。另外，如患者合并蛋白尿伴或不伴腎功能不全者，造影劑可能加重腎功能不全，應(yīng)慎用，造影前應(yīng)充分水化。
(9)X線檢查：可發(fā)現(xiàn)肢端骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨髓炎、骨關(guān)節(jié)病變和動(dòng)脈鈣化，也有助發(fā)現(xiàn)氣性壞疽時(shí)的軟組織變化，可作為本病患者常規(guī)檢查。
(10)核磁共振成像(MRI)和核磁共振血管成像(MRA)：在敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)計(jì)值和陰性預(yù)測(cè)值等方面均優(yōu)于多普勒超聲，對(duì)于足部膿腫、壞死部位的定位十分精確，可有效指導(dǎo)臨床清創(chuàng)和部分截肢手術(shù)。
(四)診斷與鑒別診斷
I．診斷要點(diǎn)
(1)詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查、化驗(yàn)，確診為糖尿病患者。
(2)糖尿病患者伴有肢端供血不足、肢端皮膚發(fā)涼、發(fā)紺、疼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，足趾或足的畸形等有高危足表現(xiàn)者。
(3)糖尿病患者有濕性或干性壞疽的臨床表現(xiàn)，并符合0～5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)者。
(4)踝／臂血壓指數(shù)比值<0．9以下者。
(5)彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)肢端血管腔內(nèi)斑塊形成、管腔變細(xì)、血流量減少造成缺血性潰瘍或壞疽者。
(6)動(dòng)脈造影證實(shí)血管腔狹窄或堵塞．并有臨床表現(xiàn)者。
(7)電生理檢查有周圍神經(jīng)損傷、傳導(dǎo)速度減慢或肌電圖體感誘發(fā)電位異常改變者。
(8)X線檢查發(fā)現(xiàn)肢端骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨質(zhì)破壞、骨髓炎、骨關(guān)節(jié)病變，手足畸形及夏科關(guān)節(jié)等改變者。
2．鑒別診斷 糖尿病足壞疽與其他壞疽的鑒別要點(diǎn)：壞疽是組織細(xì)胞的死亡。病因上常分為循環(huán)性壞疽，如動(dòng)脈粥樣硬化性壞疽、栓塞性壞疽、血栓閉塞性脈管炎，雷諾病等引起的壞疽，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性壞疽，糖尿病性壞疽，機(jī)械性、物理性、化學(xué)性、損傷及感染性壞疽等。糖尿病性足壞疽，單從病理變化及壞疽的性質(zhì)、程度很難與其他壞疽相區(qū)別，尤其是中老年糖尿病患者伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性壞疽時(shí)更難區(qū)分。但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴(yán)重，病變進(jìn)展較快，常伴有周圍神經(jīng)病變及感染等特點(diǎn)。在臨床上還常可遇到足部壞疽久不愈合，檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)糖尿病的病例，應(yīng)注意分析壞疽的發(fā)生，是伴發(fā)病還是合并癥，加以區(qū)別。
(1)血栓閉塞性脈管炎：本病為中小動(dòng)脈及伴行靜脈無(wú)菌性、節(jié)段性、非化膿性炎癥伴腔內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的肢體動(dòng)脈缺血性疾病。好發(fā)于40歲以下的青壯年男性，多有吸煙、寒凍、外傷史。有40％左右的患者同時(shí)伴有游走性血栓性淺靜脈炎。手足均可發(fā)病，表現(xiàn)為疼痛、發(fā)涼、壞疽。壞疽多局限于指(趾)，且以干性壞疽居多，繼發(fā)感染者．可伴有濕性壞疽或混合性壞疽。x線、造影、CTA、MRA檢查顯示無(wú)動(dòng)脈硬化，無(wú)糖尿病病史。
(2)肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥：本病是由于動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致肢體管腔狹窄或閉塞而引起肢體怕涼、間歇性跛
行、靜息痛甚至壞死等缺血缺氧臨床表現(xiàn)的疾患．本病多發(fā)于中老年患者，男性較多，同時(shí)伴有心腦動(dòng)脈硬化、高血壓、高脂血癥等疾病，病變主要發(fā)生于大中動(dòng)脈，呈節(jié)段性，壞疽多為干性，疼痛劇烈，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血糖正常。
糖尿病足的診斷正確與否，取決于詳細(xì)詢問(wèn)病史及各項(xiàng)檢查的綜合判斷，尤其是對(duì)高危足的判斷更為重要。患者的主訴往往提示病變的關(guān)鍵和檢查的重點(diǎn)，比如，糖尿病患者主訴為雙下肢行走無(wú)力、小腿腓腸肌脹痛，尤其是發(fā)生間歇性跛行，應(yīng)高度警惕由動(dòng)脈阻塞引起的下肢缺血，腓腸肌脹痛是動(dòng)脈血管狹窄或堵塞的早期信號(hào)；股部或臀部疼痛，則提示病變可能是髂動(dòng)脈或髂股動(dòng)脈受阻。主訴間歇跛行而且行走距離日益縮短，甚至不能行走時(shí)稱為靜息痛。表明血管病變程度已經(jīng)較為嚴(yán)重；患者主訴足部感覺異常或感覺減退／喪失，提示糖尿病性周圍神經(jīng)病變的存在。高危足的患者隨時(shí)可能發(fā)生潰瘍或壞疽。因此，診斷糖尿病足時(shí)，必須注意充分利用問(wèn)、視、觸、叩、量、聽診等傳統(tǒng)的檢查手段，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析，早期發(fā)現(xiàn)病變。
(五)治療
糖尿病足治療原則：①對(duì)于血管神經(jīng)病變不是非常嚴(yán)重或沒(méi)有手術(shù)指征者，可采用內(nèi)科保守治療；②對(duì)于血管神經(jīng)病變嚴(yán)重者，在保守治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)行下肢血流重建術(shù)；③對(duì)于壞疽患者有靜息痛及廣泛的血管病變不能行血管重建時(shí)，應(yīng)果斷予以截肢術(shù)。
1．內(nèi)科治療 內(nèi)科基礎(chǔ)治療需要貫穿治療整個(gè)過(guò)程的始終，主要內(nèi)容包括控制糖尿病，改善微循環(huán)及血管再疏通，改善神經(jīng)功能，抗感染，糾正各種相關(guān)急慢性并發(fā)癥和支持療法，要處理好局部與整體的關(guān)系，忌只見局部傷口，忽略全身狀態(tài)的做法。
(1)積極控制高血糖：穩(wěn)定血糖是防治并發(fā)癥的基礎(chǔ)，雖然高血糖狀態(tài)與潰瘍愈合似乎無(wú)明顯直接關(guān)系，但如前所述，它影響到成纖維細(xì)胞的形態(tài)和功能，也影響到細(xì)胞周圍的環(huán)境，包括各種細(xì)胞生長(zhǎng)因子的變化，所以盡可能使血糖正常化，有助于潰瘍的愈合，建議治療期間在血糖監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上給予強(qiáng)化胰島素治療，使血糖相對(duì)穩(wěn)定，一般將血糖控制在10mmoI／L以下，血糖控制不宜偏低，以略高于正常上限較為安全。積極控制血糖的同時(shí)要注意控制好血壓、血脂。
(2)改善肢體血液循環(huán)：對(duì)血管阻塞不是非常嚴(yán)重或沒(méi)有手術(shù)指征者，可采取內(nèi)科保守治療，臨床研究發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈狹窄3級(jí)以上的患者，在血管造影治療的基礎(chǔ)上加放支架，結(jié)果能顯著改善肢體的血液循環(huán)，潰瘍愈合良好，且療程縮短，而對(duì)于動(dòng)脈狹窄2級(jí)及其以下的患者，采用擴(kuò)張血管活血化淤的藥物來(lái)改善徽循環(huán)功能，亦能增加患足的血液供應(yīng)來(lái)促進(jìn)潰瘍的愈合。臨床上常用口服或靜脈滴注擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)的藥物有以下幾種：
①前列腺素E1(PGlE1)：能擴(kuò)張病變部位小動(dòng)脈、微動(dòng)脈，增加缺血區(qū)域血液供應(yīng)，抑制血小板聚集，修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞，有效地改善微循環(huán)。以脂微球?yàn)樗幬镙d體的PGIE1(凱時(shí))具有很好的靶向性，能夠特異性地作用于痙攣和有斑塊的動(dòng)脈。另外，PGIE1還有降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的功能。
②α-受體阻斷劑：酚妥拉明、壓寧定、丁咯地爾等主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，對(duì)于痙攣的血管有明顯的解痙作用，尤其適用于伴有高血壓心力衰竭和腎功能不全的糖尿病足患者。
③抗血小板聚集藥：研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者的血液黏滯度明顯高于正常人，血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓。很多患者在出現(xiàn)糖尿病足之前就已發(fā)生心腦血管疾患，因此應(yīng)及時(shí)給予抗血小板聚集藥、抗凝藥和溶栓藥物治療。
④低分子肝素：為普通肝素裂解出的一組低分子碎片，其抗凝血酶作用較弱，而抗因子Xa作用較強(qiáng)，出血并發(fā)癥少。由于低分子肝素去除了血小板結(jié)合點(diǎn)，血小飯減少發(fā)生率較普通肝素降低。對(duì)抗凝血酶III(ATIII)依賴小，皮下吸收率高，半衰期長(zhǎng)，促纖溶活性更高，低分子肝素臨床應(yīng)用安全，容易檢測(cè)，可用于糖尿病足下肢血栓病。
⑤溶栓劑：尿激酶、鏈激酶和組織型纖溶酶原激活物等均可用于糖尿病足動(dòng)脈血栓的治療，其中尿激酶可同時(shí)溶解血栓中的纖維蛋白和纖維蛋白原，所以選擇性不強(qiáng)，且在血循環(huán)中可以很快被纖維蛋白原激活物抑制物所滅活，因此臨床要求劑量大。股動(dòng)脈直接注射可使糖尿病足下肢供血好轉(zhuǎn)，破潰組織面積減小，促進(jìn)足部潰瘍愈合。
⑥抗氧化劑：防止動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的肜成，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，防止血栓形成。常用普羅布考、維生素c和維生素E等。如果配合他汀類降脂藥使用，會(huì)起到很好的協(xié)同作用。
(3)改善神經(jīng)功能：可用傳統(tǒng)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，如B族維生素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞核酸及蛋白合成、促進(jìn)軸索再生髓鞘形成。醛糖還原酶抑制劑可以降低末梢神經(jīng)內(nèi)山梨醇含量。抑制醛糖還原酶活性，對(duì)改善神經(jīng)功能有一定療效，對(duì)足灼熱綜合征可用曲馬多、阿斯匹林、苯妥英鈉和清熱涼血中藥治療。使用擴(kuò)張血管，改善循環(huán)的藥物，不僅能改善血流狀況，對(duì)糖尿病所引起的肢端麻木、疼痛也有較好效果，大部分患者能在較大程度上減輕癥狀。
(4)感染的治療：糖尿病足的潰瘍很多伴有感染，嚴(yán)重的可導(dǎo)致敗血癥而危及生命，因此，對(duì)于糖尿病足部潰瘍的治療控制感染是關(guān)鍵，在糖尿病足感染的病原菌中，多為2～3種需、厭氧菌混合感染，需氧菌以大腸桿菌、銅綠假單孢菌及金黃色葡萄球菌為主；厭氧菌以產(chǎn)氣莢膜梭菌、二氧化碳嗜纖維桿菌、脆弱擬桿菌多見。隨著抗生素的廣泛使用，一些耐藥菌株如MRSA金黃色葡萄球菌、ESBL的大腸桿菌等越來(lái)越多，影響了潰瘍的愈合。所以合理的應(yīng)用抗生素對(duì)促進(jìn)傷口的愈合也有很大的作用。患者入院后盡早取病灶分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，先用常用抗生素治療，待培養(yǎng)結(jié)果后改用敏感抗生素，此外還需加用抗厭氧菌藥。
(5)高壓氧治療：高壓氧可以提高物理溶解氧，使組織氧分壓增高和有效血氧彌散半徑擴(kuò)大，增加血氧含量及氧儲(chǔ)量，可有效地改善閉塞血管遠(yuǎn)端組織的缺氧狀態(tài)，改善患肢血液循環(huán)。高壓氧還能促進(jìn)毛細(xì)血管的開放和功能恢復(fù)，加速毛細(xì)血管增生和側(cè)支循環(huán)的建立，增加患肢的血供，并能使細(xì)胞氧合作用增加，血液黏度和細(xì)胞凝聚活性下降，促進(jìn)組織修復(fù)，改善神經(jīng)組織缺血、缺氧狀態(tài)。
(6)干細(xì)胞移植：根據(jù)干細(xì)胞及內(nèi)皮祖細(xì)胞可以分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞，形成新生血管的原理，將患者自體骨髓或外周血里的干細(xì)胞及內(nèi)皮祖細(xì)胞分離出來(lái)，移植到其缺血的下肢肌肉內(nèi)，使其逐漸分化并形成新的毛細(xì)血管，促其血管再生，改善和恢復(fù)下肢血流，達(dá)到治療下肢缺血的目的，干細(xì)胞移植方法分為自體骨髓干細(xì)胞移植和外周血干細(xì)胞移植兩種。干細(xì)胞移植在治療糖尿病足臨床方面有著安全、無(wú)毒副作用、無(wú)免疫排斥、創(chuàng)傷小、材料來(lái)源充足、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療糖尿病足的新手段。
(7)中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)中藥治療糖尿病足有一定的療效，可局部應(yīng)用、口服，也可以中藥?kù)o脈制劑靜脈點(diǎn)滴。局部換藥可用石黃散、輕粉、冰片、雄黃；口服可用成藥如積雪苷等。靜脈用藥可選用丹參、川芎嗪、葛根素等
2．外科治療
(1)清創(chuàng)術(shù)：早期局部傷口不宜急于清創(chuàng)，在糖尿病足急性期，局部紅腫熱痛較為明顯，但除急性化膿需切開引流外，不宜過(guò)分清創(chuàng)手術(shù)處理，以防止壞疽蔓延擴(kuò)大。清創(chuàng)術(shù)主要分為一次性清法、蠶食清法2種。
①一次性清法適應(yīng)證：生命體征穩(wěn)定，全身狀況良好；濕性壞疽(筋疽)或以濕性壞疽為主，而且壞死達(dá)筋膜肌肉以下，局部腫脹明顯、感染嚴(yán)重、血糖難以控制者。
⑦蠶食清法適應(yīng)證：生命體征不穩(wěn)定，全身狀況不良，預(yù)知一次性清創(chuàng)難以承受；干性壞疽(脫疽)分界清楚者或混合型壞疽感染、血糖控制良好者、
(2)改善神經(jīng)功能手術(shù)：
①下肢神經(jīng)松解術(shù)：一些足部神經(jīng)會(huì)通過(guò)各種韌帶形成的“管道”，即所謂的跗管。在糖尿病患者，因較高血糖水平引起水潴留而發(fā)生下肢周圍神經(jīng)的腫脹，當(dāng)神經(jīng)腫脹到受到跗管的擠壓，這就會(huì)阻斷血流并最終導(dǎo)致神經(jīng)退化。新的手術(shù)方法采用跗管松解法，給神經(jīng)減壓，由此改善其血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)。該療法應(yīng)該在糖尿病患者一感到足趾刺痛、燒灼感時(shí)就迅速作出評(píng)估，在神經(jīng)嚴(yán)重受損前實(shí)施這一措施效果更好。雖然這并不能從根本上治愈糖尿病神經(jīng)病變，但它的確可以推遲神經(jīng)病變的惡化。
②交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：應(yīng)用手術(shù)方法切除或破壞腰交感神經(jīng)節(jié)，改善支配血管的神經(jīng)功能，促進(jìn)血管側(cè)支循環(huán)形成和擴(kuò)張血管從而增加患肢血流，有利于淺表性潰瘍的愈合。
(3)下肢血流重建手術(shù)：對(duì)于肢端有壞疽、缺血性潰瘍或靜息痛的患者，如血管造影證明存在周圍動(dòng)脈阻塞性病變且遠(yuǎn)端流出道良好者可手術(shù)治療，手術(shù)方法有如下幾種：
①動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫：手術(shù)方法是顯露病變段動(dòng)脈，判斷出斑塊的部位，切除病變的內(nèi)膜和中膜的環(huán)狀纖維層。主要適用于沒(méi)有廣泛動(dòng)脈鈣化的局限性病變。遠(yuǎn)側(cè)出道好者，如主髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈局限性動(dòng)脈硬化病人。近年來(lái)發(fā)展了一種新的內(nèi)膜剝脫技術(shù)．采用一種頂端有切割裝置的圈套式內(nèi)膜剝脫器，從單個(gè)小的動(dòng)脈切口內(nèi)插入，可推向近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈，閉式分離、切斷、剝除病變段動(dòng)脈內(nèi)膜，遠(yuǎn)端游離內(nèi)膜的邊緣用球囊擴(kuò)張支架固定，該技術(shù)對(duì)長(zhǎng)段動(dòng)脈閉塞者也能獲得良好效果。
②血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：以自體大隱靜脈或人造血管旁路移植于閉塞的血管兩端從而恢復(fù)肢體和臟器血運(yùn)，是血管外科最常用的手術(shù)方法。
③帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)：手術(shù)方法是根據(jù)大網(wǎng)膜的血管類型進(jìn)行裁剪，延長(zhǎng)大網(wǎng)膜，通過(guò)腹股溝韌帶下和患肢皮下隧道，置于大小腿內(nèi)側(cè)，或切下右胃網(wǎng)膜動(dòng)靜脈的蒂．使之與股總動(dòng)脈和大隱靜脈吻合，有利于大網(wǎng)膜向遠(yuǎn)端延伸，直至小腿下端，，此法對(duì)緩解疼痛效果明顯，可望達(dá)到救肢目的。
④血管內(nèi)超聲消融技術(shù)：應(yīng)用超聲波在血管內(nèi)直接消融血栓和動(dòng)脈硬化斑塊，使發(fā)生狹窄或閉塞的血管再通，對(duì)糖尿病所致下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥有很好的治療作用。超聲探頭的振蕩可直接導(dǎo)致血栓組織與探頭接觸部位的破碎融解，可以在1～3min內(nèi)將動(dòng)靜脈內(nèi)血栓徹底消除。血管內(nèi)超聲消融技術(shù)對(duì)新、舊血栓均能消融，并可消除血管壁上突起的斑塊，被消融的微粒<7μm，可通過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)行代謝，而且安全可靠，不損傷血管壁。
⑤下肢靜脈動(dòng)脈化：鑒于血管病變往往累及下肢中小動(dòng)脈，加之多有足部潰瘍或壞疽感染，動(dòng)脈重建往往缺乏理想的流出道。用低位靜脈動(dòng)脈化，以靜脈道重建下肢遠(yuǎn)端血供，使足部缺血得以改善，加速了足部的新陳代謝，提高了組織活力和抗感染能力，因此，感染易被控制，潰瘍和截除壞疽的創(chuàng)面也會(huì)逐漸愈合，不少患者最終可避免截肢。
⑥經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)：PTA采用導(dǎo)管擴(kuò)張技術(shù)使已經(jīng)狹窄或閉塞的血管再通，可同時(shí)植入支架。此方法適用于髂、股動(dòng)脈和上段腘動(dòng)脈閉塞所致的短段動(dòng)脈狹窄，以及動(dòng)脈吻合口狹窄等。其擴(kuò)張血管的機(jī)制在于氣囊擴(kuò)張分離狹窄硬化的內(nèi)膜，同時(shí)破壞中膜平滑肌彈力層和膠原纖維，使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斷裂、中膜伸展，血管壁的裂開深度必須達(dá)到中膜彈力層。
⑦血管內(nèi)支架(PTCA)：PTCA通過(guò)支架能擠壓斑塊和壓迫血管壁，克服PTA的主要缺陷，是一種新的腔內(nèi)治療手段。
⑧動(dòng)脈取栓術(shù)：手術(shù)方法是根據(jù)不同栓塞部位，取相應(yīng)切口顯露動(dòng)脈，插入球囊取栓導(dǎo)管，當(dāng)球囊通過(guò)血栓后，注入鹽水充起球囊，再回拉導(dǎo)管取出栓子和繼發(fā)血栓。該手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，安全有效，但對(duì)小動(dòng)脈內(nèi)血栓效果較差，術(shù)中可以向遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈內(nèi)灌注溶栓藥物，能提高取栓療效。
⑨準(zhǔn)分子激光血管成形術(shù)(PELA)：對(duì)病變段動(dòng)脈太長(zhǎng)、完全閉塞、流出道條件太差以及伴有糖尿病性動(dòng)脈病變的重癥下肢缺血的患者，通過(guò)激光消融的逐步推進(jìn)技術(shù)去除血栓和閉塞組織，使一個(gè)彌散的多形態(tài)的動(dòng)脈閉塞病變轉(zhuǎn)變成一個(gè)球囊容易擴(kuò)張的狹窄病變，為進(jìn)一步治療提供幫助。
(4)截肢：感染和控制血糖相輔相成，相互影響。糖尿病足深部潰瘍多合并嚴(yán)重感染，給全身帶來(lái)感染威脅，對(duì)于積極保守治療仍發(fā)生壞疽，應(yīng)及時(shí)予以截肢。截肢并不是必須的，也不是越早越好，只有在嚴(yán)重壞疽界限清楚后才需進(jìn)行截肢。截肢部位要精確估計(jì)、局部循環(huán)應(yīng)作出評(píng)估，確保良好的循環(huán)高度。最好行血管造影以決定截肢平面．一般在感染部以上10cm處截肢，
(六)預(yù)防
糖尿病患者一旦出現(xiàn)肢體缺血或外周神經(jīng)病變則生活質(zhì)量將受到影響，且稍有不慎即可發(fā)生潰瘍、壞疽而帶來(lái)嚴(yán)重后果。積極的防護(hù)是提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。
1．應(yīng)注意穩(wěn)定血糖 控制糖尿病、穩(wěn)定血糖是防治并發(fā)癥的基礎(chǔ)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育使之了解有關(guān)知識(shí)以便積極配合治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。
2．防治動(dòng)脈硬化 糖尿病患者易于發(fā)生動(dòng)脈硬化，這是糖尿病患者發(fā)生肢體缺血的基礎(chǔ)，通過(guò)積極的控制飲食、適量的體力活動(dòng)配合藥物治療有助于防止其發(fā)生和發(fā)展。
3．避免外傷 糖尿病患者可能因?yàn)橐浑p不合適的鞋而喪失肢體甚至生命。讓患者時(shí)刻警惕，防止肢體遭受任何形式的外傷，包括很輕的燙傷。哪怕對(duì)正常人是微不足道的皮膚外傷也要給予重視，積極正確地處理，以防止并發(fā)感染而引起嚴(yán)重的后果。除此之外，禁止吸煙、積極防治微血管和神經(jīng)病變也有重要意義。
4．適量運(yùn)動(dòng) 可以控制體重，提高患者身體的綜合素質(zhì)。患者應(yīng)選擇適合自身的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行鍛煉，循序漸進(jìn)，持之以恒。但要注意減輕足部病變部位的負(fù)重和壓迫，不可長(zhǎng)時(shí)間站立，行走時(shí)使用拐杖。必要時(shí)限制活動(dòng)，減少體重負(fù)荷，抬高患肢．以利于下肢血液回流。
5．重視足部護(hù)理，養(yǎng)成良好的足部衛(wèi)生習(xí)慣
(1)每天用溫水或柔和的香皂洗足，保持足的清潔。水溫度應(yīng)<37℃，并適當(dāng)用雙腳按摩互搓，促進(jìn)足底血液循環(huán)。絕對(duì)不能用熱水泡足而造成燙傷，避免皮膚破損。
(2)足洗凈后，應(yīng)用干毛巾輕輕擦干，包括足趾縫間，切勿用粗布用力摩擦而造成皮膚擦傷。
(3)洗腳擦干后用剪刀小心地修整趾甲，并把邊緣磨光滑。
(4)為保護(hù)皮膚柔軟，不發(fā)生皸裂，可涂抹護(hù)膚油、膏、霜，但不要涂抹于趾縫間。
(5)足汗多時(shí)不宜用爽身粉吸水，以防毛孔堵塞而感染，不宜穿著不透風(fēng)的尼龍滌綸襪，宜穿棉紗襪或羊毛襪。
(6)每天要檢查足跟、足底、趾縫，有無(wú)潰破、裂口、擦傷和水皰等，如果發(fā)現(xiàn)足部病變應(yīng)及時(shí)求醫(yī)，妥善處理．切不可等閑視之，貽誤了治療時(shí)機(jī)。
(7)雞眼、胼胝不能自行剪割，也不能用化學(xué)制劑腐蝕，應(yīng)由醫(yī)生處理。
(8)鞋襪要合適、寬松，每天要換襪，最好有兩雙鞋子更換，以便鞋內(nèi)保持干燥。穿鞋前應(yīng)檢查鞋內(nèi)有無(wú)砂石粒、釘子等雜物。以免腳底出現(xiàn)破潰。
(9)不宜穿尖頭鞋、高跟鞋，暴露足趾、露足跟的涼鞋，切忌赤足走路或穿拖鞋外出。
(10)寒冬時(shí)切忌用熱水袋、暖水壺或電熱毯保溫，以免足部燙傷。
(11)足部皸裂不貼膠布，足部真菌感染要及時(shí)治療。
(12)忌煙酒，對(duì)防治血管和神經(jīng)病變有益。
(13)盡量避免足部損傷，防止凍傷、擠傷，選擇適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉項(xiàng)目，將損傷的危險(xiǎn)因素降到最小限度。
聯(lián)系客服
