一、解剖：解剖：
1、骨：
①內側平臺相對較大，從前向后、從內向外都是凹陷的；外側平臺相對較小，從前向后、從外向內都是凸起的。外側平臺高于內側平臺，這一點一定要記住；另外，從前向后脛骨平臺有大約10°的傾斜。這兩點會知道臨床螺釘打入的方向。
②內外側平臺被脛骨的髁間隆起分開。髁間隆起有內外兩個結節。前交叉韌帶附著于前內側結節的前方，后交叉韌帶附著于后側髁間區并延伸到干骺端的后側面。
③脛骨結節可以用來定位手術的入路。它位于平臺下2——3厘米處，為髕腱附著。髂脛束沿著脛骨外髁展開，附著于Gerdy結節上。
2、軟骨：每側平臺都被一個半月形的纖維軟骨覆蓋，它們通過半月板脛骨韌帶-冠狀韌帶附著于脛骨上。
二、損傷機制：
1、脛骨平臺的損傷常由于：
①由外向內（造成外翻畸形，典型的保險杠骨折）或者由內向外（造成內翻畸形）的側方暴力——剪切力；
②軸向暴力——壓縮力；
③軸向和側方暴力混合。臨床上產生最常見的劈裂骨折、壓縮骨折或兩種皆有的劈裂壓縮骨折。
2、單純的劈裂骨折更常見于年輕人。年輕人軟骨下骨較堅固，能抵御壓縮應力，但不能抵御剪切應力；隨著年齡增長，骨質密度下降，對壓縮應力的抵抗力也逐漸下降。50歲以后劈裂加壓縮骨折更為常見，甚至可以由低能量損傷引起。
3、暴力的大小不僅決定骨折的粉碎程度，還決定關節的移位程度，并相關周圍軟組織的損傷程度。例如：外翻應力導致外側平臺的骨折合并內側副韌帶和內側半月板的損傷。
三、損傷結果：
1、ORIF在脛骨平臺骨折的重要意義：
①膝關節周圍損傷后如果單純管型石膏固定，超過3周會造成不可接受的關節僵硬，理療對其毫無作用。
②塌陷的關節骨塊沒有任何軟組織聯系，牽引不會使其復位。因此，只有關節內骨塊被解剖復位，下肢的力線被恢復（只有通過ORIF），并且早期主動活動，主要的并發癥才會避免。
2、創傷性關節炎：關節面的壓縮和劈裂都會導致軸向力線的偏斜，而關節面的對合不良也會導致力線偏斜。兩者還會導致關節不穩（側副韌帶損傷也會導致關節不穩）——關節對位不良、軸向力線的改變、不穩定三者可單獨或同時作用，導致出現創傷性關節炎。
3、脛骨平臺骨折常合并嚴重的軟組織損傷，例如半月板、側副韌帶、交叉韌帶等。
4、外側平臺骨折很少合并血管神經的損傷，而內側平臺骨折由于其強大的暴力存在，經常伴有自行復位的膝關節脫位，故常合并腓總神經和腘血管的損傷。動脈損傷很少表現為出血，通常為由于血管完全撕裂或者一個急性血栓形成所致的急性堵塞。脛骨平臺骨折，尤其是延續到骨干的骨折，會由于血腫導致骨筋膜室綜合癥。
四、分類：
在北美最廣泛使用和接受的脛骨平臺骨折分類是Schatzker分類。一般情況下，這6類骨折嚴重性逐漸加重，不僅反映了增加的損傷能量，而且有更加嚴重的預后。
Ⅰ型：外側平臺單純楔形劈裂骨折。
常為彎曲和軸向暴力作用的結果。常發生于年輕人，不易合并關節壓縮，有時合并半月板邊緣的撕裂或者半月板陷入骨折間隙內。
骨折塊移位的方式有三種：骨塊向外側移位，導致關節面增寬，甚至半月板陷于其間；骨塊向下移位，導致關節面不平整；骨塊即有向下也有向外移位。
由于此類型常發生于年輕人，一旦移位不能接受（增寬或移位大于4毫米），均應積極手術干預。
Ⅱ型：外側平臺的劈裂和壓縮骨折。
損傷機制通常同Ⅰ型，只是患者年齡偏大，平均超過50歲。此年齡段軟骨下骨較弱，受到關節沖擊后除了造成劈裂或楔形骨塊外還有外側平臺殘留部分的關節面的壓縮——可位于關節面的前側、后側、中央。
關節內嵌壓的骨塊引起的關節面的壓縮和缺損將作為永久性關節缺損保留下來，從不被纖維軟骨所覆蓋。
通過測量內側平臺最低處和外側平臺最低處之間的垂直距離來估計平臺壓縮的程度。如果外側平臺壓縮超過4毫米就會導致關節對合不良、膝外翻和不穩定。
膝關節功能受影響的程度取決于外側平臺的增寬程度和外側平臺中央壓縮的程度。
Ⅲ型：單純外側平臺的壓縮骨折。
與Ⅱ型相似，常發生于55~60歲的人群，骨質疏松更明顯。這是最簡單的一種骨折，關節的穩定性較好，預后較佳。
關節面的塌陷部位可能波及到關節面的任何一個部分，但通常是中央或外側。
穩定性可以在麻醉下檢查，分別在伸直和不同的屈曲下進行，外翻≤5~8°則可保守治療。
Ⅳ型：內側平臺骨折。
除了老年人外，常由強大暴力導致。可能是劈裂或者壓縮骨折，是平臺骨折中預后最差的一種。
內側平臺常合并髁間棘的撕脫骨折，提示一個或兩個交叉韌帶斷裂。骨折線常存在于外側髁間棘的外側關節面，合并外側平臺的塌陷骨折。
內翻應力還經常導致外側副韌帶復合體斷裂，甚至導致腓總神經和腘血管的損傷。腘血管早期損傷可能是非阻塞的，所以應進行反復的神經血管功能檢查，以評價動脈的完整性。有后側劈裂的內側平臺骨折，可引起股骨髁部的向后半脫位，更增加了關節的不穩定——此骨塊是保持膝關節穩定的關鍵骨塊，必須優先復位堅強固定。
此型骨折實際上已經有膝關節的脫位存在，只是這種脫位已在照相前復位。此型骨折的不良預后一部分是由骨折本身引起，更主要的合并的軟組織損傷所致。
Ⅴ型：雙髁骨折。
雙側平臺都承受軸向的沖擊力，通常不發生關節面的壓縮（但也不能完全排除）。
預后取決于骨折是由關節面處劈開，還是從負重區以外的髁間棘處劈開。
雙髁骨折常發生斷端的短縮，導致雙髁增寬，兩側的軟組織鉸鏈松弛，從而產生輕微的內翻或外翻。對于年輕人或重體力勞動者，這種不穩定會嚴重影響關節的功能。因此如果年輕患者，骨折發生移位，應進行手術干預。
Ⅵ型：關節面骨折合并干骺端和骨干完全分離。
是最復雜的骨折，常由高能量導致，骨折類型多樣。
這種骨折還經常合并膝關節周圍的軟組織損傷、骨筋膜室綜合癥和神經血管的損傷。
髁間棘撕脫骨折如果合并高能量的脛骨平臺骨折，尤其是Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，一定要警惕。固定平臺骨折的同時，髁間棘要一并固定。
五、評估（診斷）：
（1）、病史：病人很難清楚的描述損傷的機制，但是詢問病史可以讓我們知曉是低速還是高速損傷；受傷的方向和導致的畸形；患者對治療的期望值。
（2）、體格檢查：極其重要，而臨床中最易忽略。1、它是判斷局部軟組織損傷的最精確的方法：應重點注意軟組織的完整性以及是否存在水泡、擦傷和潛在的脫套樣損傷——深部的挫傷、血腫的形成和皮膚皺紋的消失。2、它是評價肢體神經功能狀態最精確的方法，并且是判斷血管損傷和側副韌帶損傷最迅速的方法。反復檢查足背動脈、反復判斷小腿任何一個間隔的腫脹、肌肉的被動牽拉痛。極力推行臂髁指數。
（3）、影像學檢查：
1、標準X線檢查：A、標準的正側位是不夠的，必須增加內外斜位像——關節壓縮的位置和程度在斜位上最清楚。內側斜位適宜觀察外側平臺，外側斜位適宜觀察內側平臺。B、如果平片顯示有內側平臺骨折或者雙側平臺骨折，醫生應高度警惕可能有關節周圍軟組織損傷，而且應該重新進行徹底的體格檢查。C、如果計劃手術治療，牽引下的X線片必不可少。它可幫助確定是否存在韌帶牽引下的骨折復位，也有助于切口的選擇。
2、CT檢查：軸位、冠狀位、矢狀位的三維CT已經取代了斷層攝影。它使醫生能系統地三維重建骨折的形態，描繪出髁部骨折線的位置和范圍以及關節內碎裂骨折與塌陷的部位和深度。牽引下的CT更有價值。
3、MRI：Ⅱ型、Ⅳ型骨折伴發軟組織損傷較高，內側副韌帶損傷最常見于Ⅱ型骨折，半月板損傷最常見于Ⅳ型骨折。故MRI在軟組織損傷的診斷上有很大的優越性。
4、動脈造影：只要有動脈損傷的可能性，均應行動脈造影。動脈的一個初期的撕裂傷可能已經存在，但沒有可見的臨床體征，手術期間即可造成危及肢體存活的閉塞性血栓。這種損傷最易發生在Ⅳ型骨折中，然而各種高能量損傷均可導致一過性膝關節脫位的發生甚至損傷血管。故在Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折時要降低動脈造影檢查的門檻。
六、治療：
（一）理念的改變：1、原來手術結合石膏固定最終導致比單純使用石膏更嚴重的關節僵硬隨著新技術和新固定材料的出現改變為堅強而穩定的固定和早期不負重活動；2、合并軟組織損傷的高能量骨折的處理有原來的保守治療改變為有限切開、間接復位、抗滑動固定的概念；3、當軟組織有嚴重損傷時立即切開復位固定是由風險的，這時應使用跨越損傷區域的外固定支架來恢復肢體的力線和穩定性，以利于軟組織愈合——典型跨越范圍從股骨干到脛骨干，待軟組織損傷修復后，在健康的組織上通過一個安全的切口進行手術。
（二）閉合性與開放性治療的指征：1、任何一個關節骨折的治療目的都是：保存關節的活動度、關節的穩定性、關節表面的對稱性和軸向力線、減輕關節疼痛、防止術后的創傷性關節炎。因此，以下四個主要因素決定脛骨平臺骨折的遠期預后：①關節面的壓縮程度；②髁部骨折的范圍和分離的程度；③骨干-干骺端的粉碎和分離的程度；④軟組織的損傷程度。2、在處理關節內骨折時，必須努力獲得關節面的匹配和最大的關節接觸面。同時還要努力矯正關節力學軸線的紊亂，以防止某一間室負荷過重。新的重建技術（新鮮的骨移植、半關節表面成形術和全膝關節成形術）都依賴于正常維持力學軸線。因此，最初的骨折治療應該恢復并保持正常力線，以避免對二次手術重建造成影響。3、關節內的嵌壓骨折塊引起的關節面的壓縮和缺損將作為永久性缺損保留下來，并且從不為纖維軟骨所填充，故牽引治療并不能恢復正常的關節對合和力線，需要手術處理。
（三）治療原則：1、任何導致關節失穩的脛骨平臺骨折均需要切開復位內固定；2、只有通過切開復位才能最大限度恢復關節的匹配度；3解剖復位和堅強內固定對關節軟骨的再生非常重要；4、如果骨折本身或者軟組織損傷復雜性超過了術者的治療能力，骨折必須行骨牽引加早期活動來治療——石膏固定超過四周是毀滅性的；5、如果常規的治療是禁忌的，作為選擇，可先早期復位固定關節損傷部分，待條件恢復后再處理干骺端骨折；6、如果需要延期，最好應用外固定支架臨時固定（如果沒有外固定支架則需要選用下肢的持續骨牽引；記住，不能使用石膏作為處理脛骨平臺非手術治療的準備——較長時間的非手術治療會使斷端松質骨發生愈合，后期處理會極為困難。）——容易處理和恢復軟組織。
（四）非手術治療：1、許多脛骨平臺骨折適于非手術治療：低能量損傷導致的不完全或無移位骨折；患者有嚴重的內科疾患，不能耐受手術和麻醉的。2、方法是早期活動并且防止骨折的再移位——膝關節鎖定于伸直位1~2周，此后增加活動范圍，傷后四周膝關節至少能屈曲到90°，X線顯示骨折線消失后方可負重。3、如果在內外翻的應力下從完全伸直到屈曲90°位，運動弧的各個點都沒有超過10°的不穩定，則認為此骨折是穩定骨折——有一特例——如果骨折累計平臺的后緣，即使內外翻應力下穩定，在額狀面也會有不穩定——手術治療的絕對適應癥（額狀面超過10°的不穩定是不可接受的）。
七、手術治療：
（一）治療的時機：
1、急診手術：開放骨折、急性骨筋膜室綜合癥、合并血管損傷。
2、單側復雜的脛骨平臺骨折并不是一種危及生命的損傷，有足夠的時間來徹底檢查、評估損傷的情況。一般來說，低能量損傷可以一期手術治療，而對于ⅣⅤⅥ三型骨折，均為高能量損傷，手術時機必須進行調整，比較復雜的骨折尤其是粉碎很嚴重的骨折最好將手術適當推遲。
3、如果手術推遲時間較長，患肢不要用長腿石膏托或者其他類型的支具進行固定，因為它們可導致骨折發生縮短或者移位。此時，應對骨折進行牽引——但現實是牽引需要更長的臥床日期——現在，最好應用外固定架進行跨關節固定，直到手術為止。當然，外固定架的斯氏針要放置在切口的遠端，以不影響下一步手術切口為佳。
（二）術前計劃：
通過仔細檢查患者和閱讀X線片，術者應制定出詳細的手術方案：手術入路、詳細的切開復位和內固定步驟——有賴于牽引下的X線片和CT片——包括每個螺釘的準確位置及其作用；每一塊鋼板的長度及其位置；做好術中透視和植骨的準備。
（三）病人體位：
患者仰臥在可透視的手術臺上，膝關節能夠屈曲90°，頭部略降低，防止身體下滑。C臂應能從手術臺的對側推入，術中拍攝包括髕骨位于膝關節中點的標準正位像。
（四）手術入路：
1、原則：合理的手術入路要求能達到最大范圍的顯露、最小的創傷、所有重要結構都得以保存——這是先前的手術入路要求。但對于嚴重創傷的膝關節來說，還要考慮到晚期行膝關節成形術時的切口考慮。故此，原來的三射狀（Mercedes切口）、S形和L形切口均被淘汰。
2、切口：現在選用的是盡可能接近中線的直切口。故手術應使用髕前正中切口或髕骨內或外側切口，取決于主要的骨折線所在位置。直接位于患側的L形切口雖然創傷較小、顯露方便，但如果內固定失敗，此切口導致的手術瘢痕會妨礙后續的關節置換。
3、全厚皮瓣：一定要記住，皮膚切口不能直接跨過鋼板，皮瓣的厚度要包括皮膚、皮下脂肪、淺筋膜，直接到闊筋膜和股四頭肌的擴張部，為全厚皮瓣。
4、半月板：①作用：半月板能將重力散到一個較寬的平面上，起到一個墊子的 ；并且保護已修復的關節軟骨，防止已太高的骨折塊再移位，并促進軟骨的愈合。②故半月板必須保護，絕對不允許為了顯露方便而切除半月板。③無論切口在關節囊的內側或者外側，關節囊韌帶（半月板脛骨韌帶）都應在半月板下方水平切開；可用半月板拉鉤或者縫線牽開半月板及其附著的關節囊，獲得關節表面的充分顯露；④顯露中如果發現外側半月板邊緣撕裂，可在橫韌帶處將前角切斷，但必須保留殘端。然后將半月板向上抬起并牽向外側，此時可以顯露至腘窩處；⑤閉合時修補撕裂和切開的橫韌帶以及半月板前角，利用現代骨錨定技術可將半月板脛骨韌帶重新固定到脛骨表面。
5、髂脛束：切開皮膚后，以全厚皮瓣的形式將皮瓣翻開，屈膝到90°后，髂脛束滑向后方，此時切開關節囊可避免髂脛束的切開；如有必要，也可將髂脛束沿關節間隙水平切開，以利于關節面的顯露，外側副韌帶一定要保留；手術結束時絲線將髂脛束重新縫合。
6、后側骨折顯露：①術者應充分認識后側的劈裂或楔形骨折，最常見于Ⅳ型骨折和其它高能量骨折。②它不能通過前側的切口來顯露和固定，只能直接通過后內側或后外側的入路來顯露固定。③個別后側骨折，尤其是骨折的尖端直接位于脛骨干后側時，病人應采用俯臥位，S形或L形切口直接通過腘窩延伸到脛骨干的后內側面。腓腸肌腱的內側頭識別后拉向外側或在腱性區域緊貼其附著處做分離，水平切開關節囊后即可顯露后側脛骨平臺的關節面。
7、嚴重的雙側平臺骨折：①如果需要同時進行雙髁顯露，只有將股四頭肌裝置向上翻起才能獲得這個顯露。②記住：這種入路不能行脛骨結節截骨術——在一般情況下，脛骨結節截骨術是非常有用且容易固定的顯露方式——嚴重的雙髁骨折中，脛骨結節及其周圍可能是唯一完整的前側皮質骨（一是脛骨結節可能是唯一用來從前向后固定的前側骨塊；另外，本身具有風險，如果皮膚條件不好，此處發生壞死，截斷的脛骨結節很容易變成一塊死骨。）。③如果需要廣泛顯露，提倡髕腱的Z字切開顯露。④切開髕腱后，顯露兩髁時不要做骨膜下分離，應通過骨膜外顯露或者通過牽開術間接顯露復位。⑤手術結束后，切斷的肌腱與切開的關節囊和股四頭肌擴張部分均應縫合。縫合后在8字張力帶鋼絲（1~1.2mm）加強保護——具體方法參考髕腱斷裂的手術方法——需要注意的是這種方法的鋼絲在3個月后容易斷裂，需要告知。
8、嚴重的雙側平臺骨折時，一定要先處理相對簡單一側，通常是內側。
9、復雜的骨折模式中，較好的方法是使用間接復位技術來恢復下肢的力線，并部分恢復骨折對位。最好在屈曲位膝關節的每一側跨關節使用一個或兩個股骨牽開器——使一部分骨折復位——再通過一個有限的正中切口對復位進行調整，而不做進一步的骨折塊的剝離。
10、伴有輕度軟組織損傷的雙髁骨折也可采用兩個切口。一般骨折均以外側平臺骨折為主，因此先采用一個直的髕旁外側切口；外側平臺復位后，根據需要，采用Georgiadis描述的內側或者內后側切口—— 建議第二個切口使用骨膜外剝離技術，由術前的CT定位直接達到骨折的中心。
（五）關節復位和骨移植：
1、間接復位：①膝關節的屈曲有利于骨折的復位，在平臺的兩側進行牽引也有助于骨折的復位。②牽開器的2枚Schanz針1枚固定在股骨內側髁上，1枚固定在脛骨最遠骨折線遠端的前內側皮質上，在牽引力的作用下將骨折牽開復位——間接復位——術前拍攝X線片或CT片子時做牽引下攝片，可以大概評估術中能使用間接復位（韌帶牽引）的程度和復位情況。③優點：間接復位的最大好處是創傷小，將骨折片的失活減低到最低限度；另外，間接復位還能保護周圍的軟組織，一些大的骨塊可以經皮空心螺釘固定。這一概念對ⅣⅤⅥ型骨折非常有幫助，因為高能量帶來的復雜骨折常常合并軟組織的嚴重損傷和明顯的腫脹。
2、壓縮關節面的復位：①被嵌壓的關節面最好以整塊的形式從下面抬起。如果直接從關節內翹起復位，容易引起骨片的失活和進一步的碎裂，很難固定。②復位時要將骨膜起子插入被壓縮的干骺端松質骨的深層，通過緩慢的向上打壓，整個骨塊就會松動；更換一個寬的骨打入器，并輕輕敲打其尾部，就會將被嵌壓的關節面連同下方的松質骨一并逐漸頂起。③關節面復位時要做到輕度過度復位。④關節鏡對于平臺骨折的復位幫助不大，尤其是ⅣⅤⅥ型骨折，骨折較粉碎而且范圍較大，最好要切開直視下進行復位固定；另外，骨折后由于關節面的骨折線和骨干相通，關節鏡時的沖洗液有引起骨筋膜室綜合癥的危險。⑤嵌壓的關節面復位后，骨折塊有返回干骺端松質骨內的傾向。此時醫生有兩種選擇可以使用：A、向關節面被抬起后所遺留的干骺端空腔內植入大量松質骨和皮質骨——松質骨能較好依據不同缺損的形狀來填充缺損，并且用沖擊器打壓后，松質骨還具有良好的支撐。邊緣部分使用皮質骨支撐，松質骨不要用很大的骨塊——填充缺損塑性不好，另外抗壓不夠，不如使用松質骨小骨塊進行沖壓植骨為好。B、環形擠壓平臺的邊緣，然后用拉力螺釘固定。當用力擠壓平臺的邊緣時，骨折后變寬的平臺會回縮到原來的寬度。
3、壓縮關節面的固定：
①嚴禁緊貼軟骨下骨放置內固定物：理論上來說，克氏針或螺釘不應該直接插入軟骨下骨板內來維持骨折的復位，因為這樣會使軟骨下骨僵硬，并可能導致關節軟骨的退變和骨性關節炎的產生。因此固定鋼板或骨折的螺釘或克氏針距軟骨下骨至少要有5mm。
②支撐鋼板：對干骺端提供支撐，防止其塌陷和移位的鋼板叫支撐鋼板。任何鋼板經過塑形，適合于干骺端的形狀都可以作為支撐鋼板來使用。一般來說，內側平臺常使用T形鋼板，外側平臺常使用L或T型鋼板。經過技術的發展，現在有了低輪廓鋼板——鋼板的橫臂較薄，而縱臂厚度不變，更能方便的放置在脛骨平臺的邊緣而不影響干骺端的固定強度。
③支撐鋼板使用規范：
A、支撐鋼板必須和干骺端的形狀完全一致，即使使用先期塑形的鋼板，術中有時也需要重新塑形；
B、如果鋼板有張力或塑形不良，安裝后會導致骨折的進一步移位；
C、鋼板放置伏帖后，第一個螺釘要從鋼板的遠端固定，其余螺釘從遠端向近端依次打入。如果先將鋼板的兩端固定，一旦鋼板不是完全塑形或者有張力，再固定中間螺釘就會導致骨折的移位和畸形。近端的拉力螺釘通常在最后一步從鋼板最近端的螺孔擰入，或者從鋼板的一旁擰入——拉力螺釘的位置決定于骨折線的位置，而不是鋼板的位置；
D、位置：固定平臺內側的鋼板要放在干骺端的前內側，并且在內側副韌帶的前方；固定外側平臺的鋼板由于受腓骨的影響，鋼板輕微傾斜，遠端和脛骨的前嵴平行，近端位于后外側；
E、對于Ⅴ型或Ⅵ型骨折，術者一定要先固定骨折較輕的一側，即先將一側平臺復位，支撐鋼板臨時固定，然后再重建另一側骨折。在臨時固定時，近側松質骨螺釘要固定在平臺后側的骨皮質上——因為很多時候，平臺后側骨質是唯一相對完整的骨骼，能承載相當的負荷；
F、固定近端時，要先恢復脛骨的長度。很顯然，首先恢復的是骨折相對較輕一側的骨皮質的對合和長度，一般來說，內側平臺骨質較強，可以發生大塊骨折移位，但不容易粉碎；
G、內側鋼板要相對較短，而粉碎的外側平臺的支撐鋼板要足夠長，且放置在小腿的外側。兩個鋼板作為一個支架將粉碎的皮質骨攏在一起。鋼板的近端還可以用螺栓一并固定，將兩塊鋼板連接成一塊。
④對于復雜骨折，有人使用雙鋼板出現了并發癥，所以建議閉合復位固定關節面和干骺端，然后用外固定支架固定干骺端-骨干部。但關節內骨折閉合復位不符合關節內骨折治療原則，必須切開復位，準確復位和牢固固定，如果臺階移位超過2個軟骨厚度，后果是災難性的。經驗在于：A、對于高能量損傷，手術必須推遲，直至軟組織愈合。在術中使用間接復位和經皮螺釘固定技術，減少骨片滅火和軟組織的進一步損傷；B、開放骨折或合并骨筋膜室綜合癥的病人，緊急手術，盡快進行骨折的固定——關節面復位后，簡單的內固定固定關節面，再用外固定架跨關節固定干骺端以維持肢體長度。待傷口愈合后，再重建干骺端。有時閉合傷口需要旋轉皮瓣或游離皮瓣。
⑤Schanz針固定干骺端容易發生感染，并導致化膿性關節炎，因此，不主張用普通的外固定架單獨固定平臺骨折，也不主張鋼板和外固定架的聯合使用固定平臺骨折。如果沒有條件使用鋼板，只能用外固定架做終極固定，所采用的只能是混合外固定架-由一個環形架和一個直桿外固定架組成，近端的環形架通過交叉克氏針（注意：不是Schanz針）固定干骺端，骨折的遠端通過Schanz針固定。
⑥鎖定鋼板的出現，在一定程度上解決了平臺骨折治療的難題，一塊鋼板結合的角度穩定螺釘即可解決原來需要的兩塊鋼板。
⑦在關節重建時使用止血帶，既能減少出血，又能改善視野，使關節面能更精確的復位。為減少止血帶的使用時間和傷口暴露時間，應在脛骨部分手術開始之前先取髂骨，并將傷口閉合。
(六)不同類型骨折的內固定：
1、Ⅰ型骨折：
①如果有移位≥3mm，即表示為不穩定骨折和不穩定關節，是切開復位內固定的絕對手術適應癥。術前MRI可以判斷是否有外側半月板損傷。
②如果半月板完整，關節面塌陷較輕，麻醉下使用手工內翻力量或者股骨牽開器即可復位。使用大號的點狀復位鉗（有時需要使用骨盆固定的復位鉗）經皮固定，小切口打入導針，經皮擰入2~3枚加墊片的6.5或7.0mm松質骨螺釘——年輕人骨質較硬，單純螺釘固定即可，老年人合并骨質疏松，使用拉力螺釘后最好結合支撐鋼板固定，防止軸向負重或肌肉收縮造成的骨折再移位。
③螺釘的位置應該在術前即由X線片或CT確定，并且螺釘垂直于外側髁的主要骨折線。
④較大的骨折塊或者粉碎骨折及有骨質疏松存在時，應使用外側支撐鋼板或防滑鋼板固定而非單獨使用拉力螺釘。
⑤非粉碎骨折或小塊Ⅰ型骨折生物力學研究表明，單獨兩枚拉力螺釘與三枚相同拉力螺釘或兩枚拉力螺釘加一枚抗滑螺釘相比，有較好的生物特性。
2、Ⅱ型骨折：
①外側髁有移位的楔形骨折牽引效果出奇的好，但壓縮部分只能通過切開來復位。
②屈膝90°，是脛骨平臺和股骨髁的接觸區后移，同時依靠小腿自身的重量牽開膝關節，如果同時使用牽開器，可以很好的顯露骨折并減少切口長度和脛前肌群的剝離牽開范圍。
③塌陷的骨塊可通過兩個方式顯露：其一，如果脛骨髁骨折線可以在手術切口直接顯露或少量剝離脛前肌群，則可像翻開書一樣翻開楔形骨折塊，顯露壓縮骨折。必須在直視下評估壓縮；其二，如果外側髁骨折線超過切口，為避免過多的剝離脛前肌群，首先應整復主要骨折線，再用大號復位鉗固定，復位情況可以通過半月板下的窗口判斷。然后，在外髁骨折線的基底部用細鉆頭（2mm）橢圓形鉆出一圈小洞，截骨形成一個直徑約1cm的皮質骨窗。通過這個窗口插入彎曲的擊入器直接進入干骺端，然后通過這個窗口向干骺端的骨缺損處植骨。
④壓縮骨塊的復位：A、使用沖擊器從下方將塌陷骨塊整塊抬起復位，不要試圖從關節內復位——只會造成復位不良和更多的關節骨片游離。在壓縮的骨折塊下方連續不斷地植骨，并連續不斷地錘擊植入的骨塊，這樣沖擊器的壓力被分散，關節面被逐漸抬高。B、骨折塊應被輕微的過度復位。如果壓縮的骨塊有旋轉移位，則需要用小型撬撥器撬撥復位。C、如果關節表面嚴重粉碎，軟骨面缺失，可就近采用脛骨或腓骨近端的軟骨表面替代——但如何能固定，使之不游離于關節內。
3、Ⅲ型骨折：
①此型骨折的手術適應癥已有前述，不再贅述。需要著重指出的是術前必須CT或MRI檢查明確關節面塌陷的位置、深度、范圍，以決定開窗沖擊的部位。或可根據CT和X線片術前畫出開窗部位和沖擊方向——與塌陷的關節面垂直沖擊。
②此類病員都有嚴重的骨質疏松，干骺端的骨皮質非常薄弱，皮質開窗后進一步減低了骨皮質的強度。因此，除了拉力螺釘外，一般均需要支撐鋼板固定——小切口，骨膜外放置鋼板。
4、Ⅳ型骨折：
①大多數均為高能量損傷引起，潛在的軟組織損傷被忽略，粉碎骨折通常延續到髁間棘處，前交叉韌帶脛骨附著區常有小骨折塊的撕脫。甚至合并外側副韌帶損傷或腓骨頭的撕脫骨折而導致膝關節脫位——可造成嚴重后果的腘血管（常為內膜的撕裂傷）和神經損傷。
②一般均需手術處理，非手術治療僅限于無移位（需要注意的是必須確定內側皮質沒有重疊或嵌插）的骨折，而且嚴格不負重至少3個月——基于我國實情，普通石膏固定超過4周將會導致嚴重的膝關節僵硬，但如果沒有石膏固定，幾乎所有原來沒有移位的骨折會出現移位和力線不良。
③對于骨折尖端粉碎或有骨缺失時，必須使用支撐鋼板。
④一般而言，內側平臺骨折線起于髁間棘的外側關節面，斜向內下，從脛骨內側皮質穿出。髁間棘外側被嵌壓的關節面往往卡在斜行的骨折線內，因此在內側骨塊復位和股骨向內側的半脫位糾正之前先要將髁間棘外側被嵌壓入干骺端的關節面復位。
⑤此型骨折是剪力和壓縮力聯合作用的結果。股骨外髁斜向內下將外側平臺壓縮，股骨內髁垂直向下引起內側平臺骨折。此力的方向是向下和向后，因此產生的典型的內翻畸形，并使股骨內髁向后方發生半脫位。脛骨近段變寬，脛骨干和脛骨外髁向外發生半脫位。
⑥為了正確放置鋼板，應將整個鵝足連同內側副韌帶淺層一并抬起，剝離必須沿骨膜外進行，防止內髁骨塊的游離。
⑦髁間棘撕脫骨折塊必須固定：如果足夠大，必須使用螺釘固定；如果太小，可用鋼絲或絲線穿孔固定。
⑧大的后側楔形骨塊必須使用后內側支撐鋼板固定，通過后內側切口單獨顯露和固定。平臺后緣劈裂的骨折塊是關節復位、矯正畸形和穩定骨折的關鍵。
5、Ⅴ型和Ⅵ型骨折：
①這類損傷常合并嚴重軟組織損傷，骨折類型多樣。除了骨折，主要的注意力應放在軟組織的處理上。Ⅴ型和Ⅵ型骨折區別的主要依據是干骺端和骨干分離的程度。
②非手術治療很少用于這種損傷，除非有手術的禁忌癥，否則這些損傷均應進行手術治療。
③復位方法：建議使用一個或兩個股骨牽開器間接復位，通過韌帶的牽拉作用改善髁部的對線。必要時，可使用克氏針“操縱桿”和大的經皮點狀復位鉗在術前CT的引導下整復髁部的主要骨折塊。
④固定：
A、復位后，空心釘的經皮固定時髁部的主要方法。
B、然后根據壓縮的部位做一個有限的髕骨髕骨中線或髕骨旁切口以顯露脛骨近段。
C、通過劈裂骨塊周圍定位后皮質開窗，從下向上將任何塌陷、壓縮的骨折塊抬高。
D、髁部的固定和脛骨干的雙側支撐：空心螺釘維持髁部的對位，再將髁部和脛骨干相連。支撐鋼板應用在粉碎更厲害的一側（通常是外側），對側如果較完整，可使用小的1/3管型鋼板或3.5mm加壓鋼板固定；如果對側也比較粉碎，則必須應用支撐鋼板來固定骨折。現代力學研究表面，雙側支撐鋼板和一個外側支撐鋼板附加一個內側抗滑動鋼板固定雙髁骨折無顯著差異性，但單獨外側支撐鋼板固定雙側平臺骨折穩定性很差。
E、單側支撐鋼板附加單臂外固定架：如果軟組織條件不允許內側附加小切口，這種情況下可以不用內側鋼板而改用半針外固定架固定——使用1~2枚Schanz螺釘經皮平行于內側髁的關節面打入干骺端，遠端置入脛骨干，單臂固定。最大問題是近側干骺端粗大的Schanz螺釘繼發的感染。
F、環形或混合外固定架：鑒于上述并發癥的出現，單臂Schanz螺釘改為近端的1.8mm橄欖形克氏針固定加遠端的Schanz螺釘固定所構成的混合外固定架。
G、無法放置支撐鋼板時的處理：更嚴重的軟組織損傷不能使用外側鋼板時還可以使用干骺端的空心螺釘附加T型小腿外固定架固定。近端Schanz螺釘的擺放方式從前下到后上斜行穿入內側和外側平臺骨折塊，使關節周圍的干骺端骨折塊獲得三角穩定性。
H、有限開放手術的皮膚指證：骨折后水皰的消失、能觸及膝關節所有的骨性標志、皮膚皺紋征出現、廣泛的皮下血腫和淤斑的消失。
（七）、脛骨平臺骨折后的外固定技術：
1、基本技術：
①混合外固定架技術主要依賴韌帶的牽拉作用獲得干骺端的復位，這些技術并不能整復被壓縮的關節面——周圍沒有韌帶或任何軟組織相連，自然起不到軟組織的牽拉復位作用。此時需要有限切口復位壓縮骨塊+外固定架固定。
②外固定架使用需要跟骨牽引或脛骨遠端骨牽引將患肢固定于透X線的手術臺上，或者使用股骨牽開器來獲得韌帶牽拉復位。此時必須使用經皮固定和大號點狀復位鉗。
③髁部復位后，一定要使用橄欖形克氏針對關節平面的各個骨折塊進行加壓，或者經皮打入空心螺紋釘加壓固定——必須步驟（無論克氏針還是空心螺釘，進針方向一定要垂直骨折線）——維持髁部骨折塊復位主要是依靠在骨折線任何一側存在有壓縮力。
④為了避免繼發關節內敗血癥，克氏針不應該穿過關節囊的最遠端，至少在距關節軟骨下14mm的地方放置。⑤嚴重的骨折，除去外固定架、空心螺釘外，還可以通過小切口輔以小鋼板固定。
2、開放性平臺骨折的處理：
①開放性損傷時臨床急癥，必須進行徹底的清創和固定，防止感染；主要目標仍是關節內骨折塊的復位和固定，當然，此步驟要盡可能小的切口或不做切口經皮固定——選用最少的內植物達到最穩定的骨折固定——通常僅限于拉力螺釘和克氏針。
②立即內固定不能用于所有病例，如果有嚴重的軟組織損傷，手術應分階段進行：首先進行關節內骨塊的固定，嘗試關閉關節腔；外固定架固定干骺端，必要時開放傷口，無需放置引流。
③骨折和傷口的徹底清洗和清創是預防感染的最主要步驟，此外，主要骨折的終極和臨時固定也是預防繼發感染的必要手段。
④嚴重污染傷口或損傷，清創后48小時內進手術室重新評價傷口；一旦獲得清潔的傷口，就該實施關節和軟組織缺損的旋轉或游離皮瓣覆蓋，最好在5~7天內完成。
⑤當軟組織已充分愈合且傷口無感染表現后，即可進行干骺端-骨干缺損的重建。使用皮瓣覆蓋的患肢，此類手術需要延期到術后3~4周為宜。
⑥更嚴重的損傷，無法使用鋼板，可選擇跨關節外固定架固定，保持下肢力線和骨折的大致對位對線。隨著軟組織的愈合，跨膝關節外固定架可以在3~6周內調整為關節使用克氏針、干骺端使用半針固定的典型混合型固定支架，以允許膝關節活動；對于骨干-干骺端存在骨缺損的病例，此時也可行骨移植術，以促進愈合。
3、多發創傷患者的處理：
①高能量損傷導致的腘血管損傷，如果需要修補血管，應首先盡快應用橋接外固定架來恢復長度和穩定性，然后再修復血管——此種情況下，前方單臂跨關節外固定架較為有利，同時可使用股骨牽開器提供穩定，修復血管后，再完成有限的關節內固定。
②大多數血管外科醫生都使用相當廣泛的內后側入路，因此不推薦在血管吻合傷口愈合前進一步行干骺端重建。
③一般情況下，筋膜切開術應協同血管修補進行。只要缺血時間超過6小時或者其它因素提示有再灌注引起骨筋膜室綜合癥的危險，均應切開腓腸肌筋膜。干骺端重建也要推遲，直至筋膜切開傷口已愈合而無任何感染征兆。
（八）相關韌帶損傷和半月板損傷的處理原則：
1、韌帶損傷：
①破裂的韌帶和關節囊要認真修復；
②如果交叉韌帶從韌帶實質處斷裂，應暫時不做處理，如果將來出現關節不穩再行韌帶重建；
③如果韌帶涉及撕脫骨片的損傷，需行一期處理，這現在已成定論；
④如果術中發現側副韌帶的損傷，應進行修復。術后患者佩戴帶鉸鏈的石膏管型支具進行早期的膝關節伸屈活動，直至韌帶的愈合。
2、半月板損傷：
①應盡一切可能保留半月板，撕裂的半月板盡可能進行修復；
②即使半月板修復失敗，后期需要半月板切除，也比立即切除半月板效果要好。
六、術后處理：
1、平臺骨折的術后處理主要根據術中的骨折情況和固定后獲得的穩定程度決定。
2、術后用全下肢的彈力繃帶加壓包扎，閉合負壓引流至少24小時或引流物很少時。加壓包扎對預防術后關節積液沒有什么幫助，而負壓吸引對預防關節內積血比較有效。
3、如果關節面和干骺端骨折復位良好，內固定又很穩定，則應在包扎傷口后將患側膝關節屈曲45°~60°，放在Broun架上。
4、術后開始被動活動。如果傷口沒有并發癥，2~3天后鼓勵患者主動活動膝關節。一般術后一周就能將膝關節完全伸直，屈曲達到正常功能的90％，到2~3周恢復正常屈曲；如果存在明顯的腫脹或縫線上張力較大，被動活動延續到術后2~3天，腫脹消退后加強主動活動。
5、對于所有骨折類型，為防止關節面下陷嚴格不負重至術后10~12周。長期隨訪表面，股四頭肌力量的缺失與功能結果的降低直接相關。因此，術前、術后均應進行股四頭肌的主被動鍛煉。
6、Ⅴ型和Ⅵ型骨折可能在干骺端-骨干連接處有粉碎骨折片的缺失，尤其在開放骨折中。此區域愈合會延遲，術后8~10周復診時如果仍沒有明顯愈合征象應在負重前早期進行骨移植。
7、對于使用混合型或環形外固定架固定的患者：A、術中一定要明確骨圓針周圍的軟組織張力被充分松解，術后盡可能早期不負重主動功能鍛煉。B、術后，逐漸調整支架來重建肢體的力線并增加粉碎骨折局部小區域的壓力；隨著骨折的逐步愈合，開始部分負重；骨折愈合后，可將支架近端和遠端環之間的連接松開，使支架動力化，促進骨完全愈合。C、如果支架動力化后，患者疼痛增加或出現X線片上的微小改變，可認為是骨折愈合不完全。如果這樣，需要重新擰緊支架直至骨愈合，或考慮同時植骨。故外固定支架動力化后負重10天即要復查X線片，同時了解患者的主訴。
并發癥：
（一）感染和壞死：
1、在不恰當的時機通過損傷軟組織廣泛的切開暴露常導致傷口壞死和感染，一般可通過認真評價軟組織條件、延期手術、限制皮瓣范圍、對骨折塊采用骨膜外剝離以及減小骨折端軟組織剝離等方法來降低危險。
2、術前CT掃描有助于確定外科切口，使其直接到達骨折部位，減小切開的皮膚；使用間接復位技術和經皮螺釘固定以及外固定架技術能顯著降低軟組織的損傷。
3、一旦發生傷口組織壞死，即使看起來很表淺，也要立刻外科手術干預。①必須對所有失活的皮膚、肌肉和骨進行沖洗和清創；②只有在傷口無張力時才考慮一期關閉傷口并放置負壓引流；③如果發生深部膿腫，傷口應該開放并填充，并在48小時內再次沖洗、清創，同時做菌培養和切片檢查。如果傷口分泌物為陰性方可二期關閉傷口；④如果傷口缺損較小，可以采用內側或外側的腓腸肌-比目魚肌旋轉皮瓣。少數情況下，需要吻合血管的游離皮瓣方能覆蓋創面；⑤應保留能夠穩定骨折的內固定物。如果明顯松動或不能提供足夠穩定，則應將其取出，并用跨關節外固定架固定肢體——最終會導致關節的強直和融合。
（二）關節纖維化和僵硬：
嚴重骨折或術后沒有及時活動的關節即可發生關節纖維化。①為了減少關節伸肌攣縮的危險，對于不能進行被動膝關節伸屈鍛煉的患者，在其忍耐程度下術后前3天患膝放置在屈曲60°~90°范圍內固定；②去除限制后，鼓勵主動活動；③一般術后1~2周膝關節屈曲≥100°。如果術后4周還沒有屈曲到90°，則需要在麻醉下配合輕微手法行關節鏡下松解。
（三）干骺端和骨干連接處的非感染性骨不連：
高能量損傷時最容易此部位出現粉碎而導致延期愈合。①這些病變一旦明確，盡早干預；②在某些情況下，需要調整固定。尤其是關節內的主要骨折塊發生再移位影響關節穩定時，應及早處理。晚期調整相當困難；③如果力學軸線改變，則需要進行截骨術。老年人必要時可行全膝關節置換術。
總結和結論：
（一）總結：
1、治療的目的和要求：脛骨平臺骨折是累及大的負重關節的骨折，為達到良好功能，術者必須盡可能實現關節面的解剖復位，恢復軸向力線和穩定性，并達到滿意的活動范圍。
2、關節損傷的處理順序：關節不穩定和明顯的對位不良是兩個明確的手術適應證。就此兩因素來說，關節不穩定的后果更嚴重，更容易導致關節的破壞。因此，按照重要性的順序，治療的目的應該是恢復力線，保持關節的穩定和關節面的對位。
3、內側平臺骨折：造成內側平臺骨折的暴力很大，沒有移位的內側平臺骨折即使使用外固定晚期也會出現移位。因此，對內側平臺骨折即使移位很少，也盡可能手術干預。年齡和骨質疏松不是手術的禁忌癥。
（二）結論：
1、無創傷的解剖復位：在韌帶沒有損失的情況下，恢復關節面的對位和軸向力線，保證關節的穩定性和良好對位。
2、壓縮的關節面要整塊抬起：只有這樣才能保留骨塊的血液供應，而且復位的準確性和完整性更好。
3、干骺端骨缺損要植骨：必須進行植骨，防止繼發的復位丟失。
4、穩定內固定：①關節面和干骺端的垂直骨折線必須使用拉力螺釘加壓固定——垂直于骨折線的方向。②干骺端必須使用支撐鋼板固定，防止軸向負重時出現移位。③穩定固定可促進軟骨愈合，還能術后早期主動活動，恢復關節活動度。
5、早期活動：對關節的功能恢復非常重要，而且對關節軟骨的愈合也有重要意義。
6、微創理念的誤區：①對高能量損傷導致的骨折，最精確的方法仍然是直視下進行關節面的復位，不能為了微創放棄關節面的準確復位；②使用普通鋼板，必須精確塑形，否則會造成復位丟失；③鋼板固定前，骨折必須已經復位。鋼板的作用是維持已有的復位，而不是提供復位——術中透視非常必要。
7、嚴重的或開放性損傷對功能影響極大，尤其是復合傷，患者不能配合術后練習。關節面要及早準確復位和穩定固定，干骺端的固定根據具體情況可延后處理，即使局部出現不良后果，患者也會有一個滿意的穩定關節和伸屈良好的關節。
