妊娠合并糖尿病（整理版） |
[ 2011/10/25 0:06:02 | By: 軒軒star ] |
妊娠合并糖尿病a妊娠合并糖尿病：包括在原有糖尿病基礎上合并妊娠或妊娠前患葡萄糖耐量受損，妊娠后發展為糖尿病；b妊娠期糖尿病（GDM是指妊娠期首次發生或發現的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者） 妊娠合并糖尿病 妊娠前已確診為糖尿病的處理 一、妊娠前準備 糖尿病患者妊娠前進行全面體格檢查，了解糖尿病分級（包括血壓、心電圖、眼底、腎功能）確定糖尿病的分級，決定能否妊娠。不適宜妊娠的糖尿病患者（以下患者需要避孕，如妊娠，應盡早終止妊娠）：a合并了嚴重心血管病、b腎功能減退 c 眼底有增生性視網膜病變者應避孕。可以妊娠的糖尿病患者：a無合并癥的糖尿病患者；b糖尿病腎病者，如果24小時尿蛋白小于 二、妊娠后治療及妊娠期間的監測 妊娠后治療原則： A 胰島素的應用原則：1 整個孕期胰島素的用量需要不斷增加，一般在孕28-34周增加較為明顯，有資料報道32-33周用量達到高峰，建議妊娠晚期胰島素用量需要減少。孕期血糖控制的要求如下（0點、三餐前半小時及三餐后2小時血糖水平，每周至少監測一次，便于即使調整胰島素的用量。） 表1妊娠期血糖控制標準
凡血糖高于上限時，應用胰島素或增加胰島素用量（可請內科醫生協助調整胰島素用藥量）。胰島素調整后，復查血糖，血糖調整到正常后，每周監測血糖變化，血糖異常者，在收入院，重新調整胰島素用量。 B飲食控制原則：計算總熱量、營養均衡、多種維生素及高纖維素、注意高脂血癥、防治酮癥出現。 C運動療法原則:選擇適合病人、運動時間30min并以運動后不引起宮縮為適。 妊娠期間的監測 孕期化驗檢查及監測 A動態監測孕婦末梢微量血糖，必要時查尿酮體。因孕婦腎糖閾下降，尿糖不能準確反映孕婦血糖水平，孕期監測尿糖意義不大。B．糖化血紅蛋白：糖尿病合并妊娠者，每1~2個月測定一次。 c．糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應在妊娠早、中、晚三個階段進行腎功能、眼底檢查和血脂測定。D．糖尿病合并妊娠者,孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。E．B超檢查：妊娠20~22周常規B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周后應4~6周復查1次，監測胎兒發育、羊水情況以及胎兒血流等。F．羊膜腔穿刺：需提前終止妊娠者應在計劃終止妊娠前48小時行羊膜腔穿刺術，了解胎兒肺成熟情況，同時羊膜腔內注射地塞米松10mg，以促進胎兒肺成熟。（不建議常規應用） 三 分娩時機及方式： A．應用胰島素治療的孕前糖尿病如果血糖控制良好，孕37~38周收入院，妊娠38周后，檢查宮頸成熟度，孕38~39周終止妊娠，可使用縮宮素等藥物引產。 （備注：產程中胰島素的應用及注意事項：停用引產當天早餐前的中效胰島素，臨產后，應停用所有皮下注射的胰島素，密切監測產程中血糖，每2小時測定血糖，維持血糖在4.4~6.7 mmol/L。血糖升高時檢查尿酮體的變化，根據血糖水平，決定靜脈點滴胰島素的用量。） 表2小劑量短效胰島素在產程中的持續靜脈點滴
產程過程中需要嚴密監測血糖、宮縮、胎心變化，避免產程過長。 B 并發先兆子癇、羊水過多、胎盤功能不全及胎兒宮內生長受限等；過去有死胎史、死產史，提前入院，胎兒肺成熟后及時終止妊娠。（一般建議手術終止妊娠） C 糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，待胎兒肺成熟后及時終止妊娠。（建議手術終止妊娠） D 孕期血糖控制不好，胎兒偏大者（產前估計胎兒體重在 四 妊娠期并發癥的處理 A 孕婦并發低血糖—-—在嚴格控制血糖的情況下，孕20周前容易誘發低血糖，必要時需補充糖，對癥處理 B 糖尿病酮癥酸中毒---主要是胰島素絕對或是相對不足造成的，是嚴重的并發癥，是糖尿病急性代謝并發癥，是糖尿病孕婦、胎兒圍產期死亡的主要原因，胎兒圍產期死亡率高達30-80%，胎兒畸形高達28.7%，糖尿病合并DKA：2-9%，患者平均年齡27歲，平均DM6年，平均孕齡28周。孕期用藥注意事項：a 好發于26-34周，此階段需調整胰島素的用量；b 整個孕期要嚴格用藥，不能隨便停用或是減少胰島素的用量（據統計約有40%是此因素引起的）。誘發因素：新發糖尿病，感染（上呼吸道感染和泌尿系感染最常見，約20%是由于感染引起DKA）應用B受體興奮劑抑制宮縮和糖皮質激素等、子癇前期。胰島素中斷或是治療不足，飲食不當，其他應激因素：外傷、手術、分娩。 DKA的診斷：病史：糖尿病和酮癥酸中毒的癥狀（食欲減退（76%），惡心嘔吐（50%）多飲多食多尿加重，疲乏無力，頭痛，腹痛，體征：輕、中度脫水（60%），深大呼吸（24%），呼氣酮臭，昏迷少見）。（實驗室檢查表現為血糖升高，血糖波動在11.2～112mmol /L ( 200 ～ 2000mg /dL)，多數為16.7～33. 3mmol /L、有時可達55. 5 mmol /L。尿糖強陽性。血酮體升高，一般＞4.8mmol /L，有時可達28.8 mmol/L、尿酮體強陽性。若有明顯腎功能障礙則尿糖及尿酮可以陰性。在酸堿平衡處于代償階段，血pH、HCO3－和CO2CP 仍在正常范圍。隨著酮癥加重，H+ 積聚，發展為DKA，這時血pH 和CO2 CP 下降，血pH≤7.1 或CO2 CP＜10mmol /L( 20vol%) 時為重度酸中毒，血pH≤7. 2 或CO2CP為10～15mmol/L 時為中度酸中毒血pH＞7.2 或CO2CP15～20mmol /L 時為輕度酸中毒。 DKA的處理：DKA發生的主要誘因是感染，發病時常表現為高血糖、代謝性酸中毒、脫水及電解質紊亂等現象。針對主要誘發因素及癥狀，DKA處理主要如下。（治療原則：去除誘因，恢復糖、脂肪代謝正常。治療過程中必須強調，血糖及酸堿平衡需經過數小時的治療逐漸恢復正常，不應操之過急。否則會引起機體滲透壓及電解質的不平衡以致對患者產生嚴重危害。病情輕重不同應給予不同的治療，在酮癥酸中毒代償期內只表現為酮癥但pH 正常，一般只需規范GDM 的治療如調整飲食、調整胰島素鼓勵飲水減少酮體產生及加速酮體排出即可。對于中、重度的DKA 需進一步治療。治療期間應嚴格記錄出入水量，每1 ～ 2h 應檢查尿糖、尿酮體、血糖及電解質和血氣分析指標，確保治療措施正確恰當。當血糖＜ 13. 9mmol /L，CO2CP ＞ 15mmol /L( 33vol%) 時可每4h 檢測1 次) 1） 補液：嚴重酮癥酸中毒患者失水可達體重的10%，失水導致的低血容量和周圍循環衰竭常為DKA 的死亡原因。因此，補液是治療酮癥酸中毒的首要措施。液體量的方法及量：是孕前體重的10%，最初2～3h 給予所需補液量的1/3，3h之后的12h再給所需補液量的1/3，剩余的1 /3在之后的12h補足。一開始可先給予生理鹽水，如果患者血鈉濃度正常或偏低，一般不至于出現高鈉血癥。衡量補液量是否足夠的指標：臨床表現及尿量及中心靜脈壓。 2） 胰島素的應用：胰島素的使用目的：使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂狀態恢復正常，減少對患者的危險性。使用原則：a 用人短效胰島素；b 不主張大劑量胰島素使用，以免發生遲發性低血糖、嚴重低血鉀、高乳酸血癥，以及因血糖下降過速而引起體液滲透壓失衡而 出現腦水腫；c 也不主張皮下注射胰島素，因為血循環不佳影響吸收，肌注射胰島素理論上雖可達到較為穩定的胰島素水平，但也同樣存在因血循環灌注因素而影響胰島素的吸收。 分兩個階段來治療，DKA第一階段治療的關鍵是盡快應用胰島素，糾正代謝紊亂。第一階段小劑量胰島素靜滴：輸注生理鹽水加胰島素(胰島素量按每千克體重以胰島素0. 1U/h 的速度靜滴，血糖可以達到每小時4mmol /L 左右的速度下降，如病情較重者可在治療開始時先給予胰島素10 ～ 20U 靜脈注射)兩小時后測血糖，調整胰島素的用量，如果血糖下降大于30%，按著原劑量繼續，血糖下降小于30%，胰島素加量。第二階段治療：血糖下降13.9mmol/l后，液體改用5%葡萄糖，胰島素改為胰島素：糖=1u： DKA臨床糾正的標準為: 血糖＜11.1mmol/L，靜脈血pH＞7.3、CO2CP＞18mmol/L。 3） 補鉀：DKA時總體鉀的丟失可達300～1000mmol,(由于DKA時細胞內鉀往細胞外轉移，胰島素不足，細胞蛋白質分解，加上脫水、血容量減少，腎小球濾過率下降，血鉀水平可以正常或偏高。)但當補液恢復血容量及給予胰島素治療后血鉀轉移到細胞內使血鉀明顯降低，低鉀血癥是DKA治療過程中的最常見并發癥，嚴重低鉀可導致呼吸抑制或心臟驟停而危及患者生命。故監測血鉀及時補鉀非常重要。補鉀的注意事項： a ）一般開始補液治療數小時后尿量達到每小時40mL以上時應開始補鉀( 見尿補鉀)；b）血鉀低于3mmol /L 時，應立即開始靜脈補鉀；c）血鉀達5.5mmol/L時和(或)每小時尿量少于30mL時應停止補鉀，d）補鉀速度為0.75～ 4） 適當補充堿 ：一般經過上述治療，可以糾正DKA，不需要補充堿。補堿的條件：當pH為7.1或以下、HCO3－小于或等于5mmol/L 或CO2CP≤6.74mmol/L。補堿的方法：先給碳酸氫鈉50mmol( 相當于1. 25% 的碳酸氫鈉250mL) 靜滴。30min 后復查血pH/HCO3－ 和CO2 CP，必要 時再次重復給藥直至血pH 達7.1、HCO3－達到5mmol/L 或CO2CP達到6.74mmol/L以上。（補堿的同時更易發生低血鉀，所以補堿時應注意血鉀的變化。） 5）消除誘因：抗感染 DKA常見并發癥：DKA發生后機體重要器官功能不同程度受到損害，在治療過程中以腦水腫及低血糖較常見。1）腦水腫常見的誘發因素：多發生在胰島素用量短期過大或不恰當補堿時，即治療DKA 過程中血糖降得太快、沒有嚴格掌握補堿指征。2）腦水腫的臨床癥狀：DKA 在治療過程中臨床癥狀改善后又出現呼吸抑制、昏迷或意識障礙等癥狀加重，有時出現相應的神經體征，應考慮腦水腫可能，3）輔助診斷：CT或MRI可助診斷。4）治療：一旦確診應予20%甘露醇靜注。 低血糖也是DK 治療后較為常見的并發癥，也多見于大劑量胰島素治療后，有時昏迷可以直接從高血糖狀態到低血糖狀態，中間沒有清醒期，每1～2h 檢測血糖可以及早發現低血糖。 低鉀是治療DKA 后最常見的并發癥，及時復查血鉀可以及早發現低血鉀。 妊娠合并DKA 時產科處理：由于代謝性酸堿失衡，胎兒也會發生酸中毒， DKA時胎兒宮內死亡率為9%～ 35%。胎兒宮內狀況無法直接檢測，可通過監測胎心率間接推斷胎兒宮內狀態。臨床上DKA 時胎心監護多表現為變異減少或消失、加速消失或晚期減速表現。一般在DKA 治療后隨著母親全身情況的好轉上述情況可以好轉。故不主張出現上述情況就終止妊娠，因為這時終止妊娠可以加重母親DKA，應等到母親DKA 糾正后再依據胎兒情況再決定終止妊娠時機［4］。 除外上述并發癥外，還可能發生視網膜病變及腎病等嚴重并發癥，多見于糖尿病病史時間長，后懷孕的患者。 五 新生兒近期并發癥的處理 A 新生兒生后易出現低血糖:低血糖癥是最常見的問題之一，全血血糖低于2.2可診斷為低血糖癥，臨床上一般認為在血糖低于2.6時即需要處理。處理方法：1） 出生后30分鐘內進行末梢血糖測定，如果血糖正常,以后每隔4-6小時一次（對于血糖稍偏低者2.6-3.9,也可2-4小時監測一次），間隔時間可逐漸延長，1-2天后改為每天測血糖1-2次，在奶量達到半量以后可不測血糖。2）新生兒出生后半或一小時，喂10%葡萄糖液5ml~10ml/kg/小時，兩小時一次，喂糖水兩到三次后可改為母乳或配方奶，24小時內間隔2小時喂奶一次；3）血糖低于2.6mmol/l, 患兒無癥狀，靜點10%葡萄糖，糖速6-8mg/kg.min，每小時測血糖一次，直至血糖正常，延長測血糖時間，并逐漸停用葡萄糖靜點（患兒腸內營養建立的情況下）。不可間歇注射高滲glucose，以免再度發生高胰島素血癥。4）若低2.6 mmol/l,患兒出現臨床癥狀，或雖無臨床癥狀但患兒血糖低于2.0 mmol/l：處理如下：1）需要靜脈推注10%葡萄糖2ml/kg，推注速度為1ml/min。（應立即應用25%glucose，3~4ml/Kg靜推（1ml/分）），隨后繼以10%葡萄糖靜滴，糖速6-8mg/kg.min，監測血糖，每小時一次，直至血糖正常。2）若經上述處理血糖仍低，可增加糖速至10-12 mg/kg.min，（此時應注意：a外周靜脈最高糖濃度為12.5%，超過此濃度要中心靜脈置管（PICC）；b注意泵速不易過快，一般為4-6mL/kg.h,最高不超過8 mL/kg.h。）3）血糖正常后24小時可逐漸停用靜脈輸注葡萄糖。4）如果上述處理仍不能維持血糖，可加用氫化可的松5-10mg/kg.d，至血糖恢復正常，臨床癥狀消失后1-2天停用。5）持續性低血糖可用胰高血糖素0.3mg/kg，肌注，必要是6小時后可重復。 B 所生新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等。 C 常規檢查血紅蛋白、血鉀、鈣及鎂、膽紅素。謹防低鈣血癥（處理如下：血鈣低于1.8 mmol/l或游離鈣低于0.9 mmol/l可診斷。一般采用10%葡萄糖酸鈣2ml/kg，5%葡萄糖液至少3倍以上稀釋靜滴3-5天。）、低鎂血癥（處理如下：低于0.6 mmol/l可診斷，25%硫酸鎂0.2-0.4ml/kg，稀釋十倍后靜滴，注意監測血壓。） D 密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發生（發生原因：胰島素可抑制糖皮質激素的分泌，而糖皮質激素能促進PS的合成和分泌，所以肺發育未成熟易發生RDS。非糖尿病母親嬰兒一般在34-35周達到肺成熟，99%的非糖尿病母親新生兒在37周時肺已成熟。而糖尿病母兒既使在38.5周后仍有發生RDS的可能。） 六新生兒遠期并發癥 a糖尿病母親子代肥胖癥機會增加：巨大兒1歲時，體重正常，但兒童期重新出現肥胖。b成年后2型糖尿病發病增多，有研究顯示母乳喂養可推遲兒童糖尿病的發生。c遠期追蹤，關于糖尿病對子代智力發育的影響報道不一致 七 妊娠合并糖尿病孕婦產褥期處理 主要是胰島素的應用原則：1）體內拮抗胰島素的激素分泌量急驟減少，患者對胰島素敏感增加，胰島素需要量明顯下降 ，一般應減少至孕期用量的1/3-1/2，產后1～2 周胰島素用量恢復至孕前水平；2）根據產后空腹血糖、餐后血糖調整胰島素用量；3）若患者不能進食，靜脈補液時按血糖水平決定液體中胰島素加入比例；4）妊娠期不用胰島素者，產褥期不必用胰島素。 妊娠期糖尿病 GDM的篩查時機：a 有糖尿病高危因素者（如孕前肥胖、糖尿病家族式、PCOS及GDM和巨大兒分娩史等），首次孕檢時進行50gGCT以篩查糖尿病；b 其他孕婦建議最好在24-28周篩查。 GDM診斷標準：符合下述任何一項標準: l OGTT兩項達到或超過上述標準，（當7.8≤50gGC≤11.1時，行OGTT實驗備注：目前教材為7.8，2011年2月中華婦產科雜志：孕前和孕期保健指南提出是7.2且小于等于11.1）即空腹35.8 mmol/L、1小時后310.6 mmol/L、2小時39.2 mmol/L、3小時38.1 mmol/L。（目前教材為7.8，2011年2月中華婦產科雜志：孕前和孕期保健指南提出 l 空腹血糖兩次或兩次以上35.8mmol/L l 50gGCT 311.1mmol/L，即行FBG，如FBG3 5.8mmol/L GDM分級及治療及終止妊娠時機及方法： A1級：FBG小于5.8，經飲食控制，餐后血糖小于6.7——飲食治療，血糖控制好，可在孕40周內終止妊娠，可選擇引產。 A2級：FBG大于等于5.8，或經飲食控制，餐后血糖大于等于6.7——飲食+胰島素治療，血糖控制好，可在孕38-39周終止妊娠，如血糖控制不好，終止妊娠時間根據孕婦情況而定。 GDM孕婦遠期預后 A GDM孕婦產后5~16年，大約有17%~63%將發展為II型糖尿病； B再次妊娠時GDM的復發率高達52%-69%，而且多發生于妊娠24周以前。 GDM產后處理及隨訪 A GDM產后第一天、正常飲食后，查FBG以判定是否需要胰島素治療; B 產后 6-12周復查OGTT，OGTT異常診斷糖尿病，OGTT正常，至少每2-3年查血糖，若有癥狀提前復查 C 孕期僅需單純飲食控制而血糖保持正常者(GDMA1),產后2 個月時OGTT基本能恢復正常 D 部分GDMA2,產后OGTT異常持續存在，下列GDMA2孕婦產后仍可能存在糖代謝異常 1）GDM診斷在20周以前；2）50gGCT 311.2mmol/L；3）孕期FBG 37.0mmol/L；4）孕期胰島素用量3100IU/日 E 所有GDM者通過產后合理飲食 (注意飲食結構）；注意每日總熱量攝入；增加鍛煉，防止肥胖，可減少或推遲發生糖尿病 |
