當(dāng)我談?wù)撏达L(fēng)治療時(shí)，我在想什么呢？我在想：“為什么有些痛風(fēng)患者不愿意用降尿酸藥物呢？”于是在我坐診時(shí)，就有意識(shí)帶著問題去詢問信任我的患者朋友，患者朋友們的回答莫衷一是：

“我聽說一旦用藥物降尿酸，就不能輕易停藥。”

“我聽說痛風(fēng)如果停用降尿酸藥物后，尿酸就會(huì)飆高。”

“我聽說降尿酸藥物有副作用，所以不敢吃。”

誠(chéng)然，痛風(fēng)是一種晶體性、代謝性、風(fēng)濕免疫性關(guān)節(jié)炎，屬于慢性疾病。在不少朋友的印象中，這種疾病與高脂血癥、高血壓和糖尿病一樣，屬于“治不好”的病。正因?yàn)槿绱耍胁簧偃司陀X得“治也是白治”。

但是，即使是其他的高血壓、高血脂還是高血糖，也同樣需要治療，為什么要行差就錯(cuò)呢？我們換一個(gè)角度來(lái)思考，那就是“是藥三分毒”，自行采用藥物降尿酸難免有風(fēng)險(xiǎn)；但是在風(fēng)濕免疫科醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范用藥，可以在一定程度上避開長(zhǎng)期用藥的副作用。

而且，對(duì)于痛風(fēng)患者來(lái)說，在規(guī)律堅(jiān)持使用降尿酸藥物時(shí)，如果讓尿酸始終處于達(dá)標(biāo)水平，治療也能達(dá)到臨床治愈的目的。而如果達(dá)到“治愈”的標(biāo)準(zhǔn)，還是可以停藥的。今天咱們就來(lái)談?wù)劊达L(fēng)患者到底能不能停藥以及該如何停藥的問題。

痛風(fēng)及高尿酸血癥患者的降尿酸時(shí)機(jī)

痛風(fēng)患者為什么要用降尿酸的藥物？

在痛風(fēng)的治療中，有些藥物可以停用。比如秋水仙堿、非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素。這些藥物可以做到在痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)消炎止痛；也可以在降尿酸治療時(shí)起到預(yù)防“二次痛風(fēng)”的出現(xiàn)。但是以上這些緩解痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀的藥物，并不能長(zhǎng)期使用。

能長(zhǎng)期使用的藥物，還是降尿酸藥物。降尿酸治療是痛風(fēng)治療的根本，這是因?yàn)橥达L(fēng)是由于尿酸生成或排泄異常導(dǎo)致的高尿酸血癥，以及由此引起的關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛的急性炎癥反復(fù)發(fā)作。我們不能否認(rèn)痛風(fēng)屬于代謝性疾病，但是要治療痛風(fēng)，還是得從尿酸出發(fā)。

目前常用的降尿酸藥物是別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆，這三種藥物針對(duì)不同類型的痛風(fēng)患者。10%的痛風(fēng)患者是因?yàn)槟蛩嵘蛇^多，一般采用別嘌醇或非布司他來(lái)降尿酸；70%的痛風(fēng)患者是因?yàn)槟蛩崤判箿p少，一般采用苯溴馬隆來(lái)降尿酸；20%的痛風(fēng)患者兼具尿酸生成過多和排泄減少，一般先用非布司他將尿酸降到540μmol/L后再使用苯溴馬隆。

常用降尿酸藥物的使用

治療痛風(fēng)降尿酸，主要目的就是在無(wú)法根治痛風(fēng)的情況下，盡量將尿酸降到達(dá)標(biāo)水平，讓生理功能結(jié)晶正常。基于這樣的目的，再少用藥物、避免藥物的毒副作用，以及盡量停用藥物。也就是說，對(duì)于痛風(fēng)的治療，達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵：所有痛風(fēng)患者血尿酸控制目標(biāo)是始終＜360μmol/L；有痛風(fēng)頻繁發(fā)作或痛風(fēng)石、痛風(fēng)腎患者，血尿酸控制目標(biāo)是＜300μmol/L。

基于這樣的血尿酸控制目標(biāo)，我們要明確的是：痛風(fēng)是一種能降低生活質(zhì)量、導(dǎo)致多種并發(fā)疾病、縮短患者預(yù)期壽命的慢性嚴(yán)重疾病，治療痛風(fēng)是為了避免這些問題的出現(xiàn)；降低并維持血尿酸水平是為了清除尿酸結(jié)晶并且改善預(yù)后，讓關(guān)節(jié)、骨骼以及內(nèi)臟不再遭受尿酸鹽晶體的破壞；痛風(fēng)的治療不僅僅需要醫(yī)生，患者的自我管理起決定性作用。

為什么有些痛風(fēng)患者停藥后會(huì)反彈？

如果痛風(fēng)患者能夠遵醫(yī)囑，按時(shí)吃藥、定期復(fù)查、規(guī)范治療，那么將血尿酸控制在達(dá)標(biāo)水平并不是困難的事情。但是有些患者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)自己血尿酸達(dá)標(biāo)后停藥，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎便會(huì)接踵而至，這是為什么呢？

主要原因還是在于我們對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的理解不夠透徹。前面咱們說，高尿酸血癥是痛風(fēng)的基礎(chǔ)，但是高尿酸血癥并不等于是痛風(fēng)。痛風(fēng)確實(shí)是長(zhǎng)期尿酸居高不下導(dǎo)致的，但不僅僅如此；有些患者一輩子尿酸高于420μmol/L，卻不會(huì)發(fā)作痛風(fēng)。

我常常說，痛風(fēng)是病因清楚、病理清晰的疾病。痛風(fēng)的發(fā)作原因，就涉及到了尿酸鈉晶體的形成并且在關(guān)節(jié)及其周圍組織中沉積，這是痛風(fēng)發(fā)作的始動(dòng)因素。也就是說當(dāng)尿酸鈉晶體沉積后，引起位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的巨噬細(xì)胞和血液中單核細(xì)胞分化來(lái)的巨噬細(xì)胞的“注意”，并且試圖“吞噬”尿酸鈉晶體，釋放出炎性因子，才會(huì)讓痛風(fēng)發(fā)作。

痛風(fēng)急性發(fā)作機(jī)制

常常醫(yī)生會(huì)把這些沉積在關(guān)節(jié)腔、軟骨、滑膜和腎臟的尿酸鈉晶體稱為“尿酸池”。當(dāng)我們服用相關(guān)的痛風(fēng)降尿酸藥物時(shí)，血尿酸很快會(huì)降到正常值。但是，“尿酸池”中的尿酸鈉晶體卻沒有得到溶解，也就是說其實(shí)只是表面的“正常”和“達(dá)標(biāo)”。

當(dāng)我們突然停用降尿酸藥物時(shí)，沉積在關(guān)節(jié)和內(nèi)臟的尿酸鈉晶體就會(huì)析出，來(lái)補(bǔ)充血液中的尿酸，從而就會(huì)導(dǎo)致急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作或者血尿酸再次上升。也正因?yàn)槿绱耍行┩达L(fēng)患者就會(huì)覺得降尿酸藥物不起作用，從而放棄治療。據(jù)成都西部痛風(fēng)風(fēng)濕醫(yī)院的臨床統(tǒng)計(jì)，僅有14.5%的痛風(fēng)患者能夠堅(jiān)持服用降尿酸藥物六個(gè)月以上；僅有6.3%的痛風(fēng)患者能夠堅(jiān)持降尿酸治療一年以上。

痛風(fēng)患者該如何正確停用降尿酸藥物？

有人會(huì)問：“劉醫(yī)生，您說了這么多，意思就是要我不要停藥唄！”這樣的理解其實(shí)也沒有錯(cuò)，但是答案并不全面。劉醫(yī)生一直確信的是，痛風(fēng)患者是可以停藥的；在臨床上，有1.4%的痛風(fēng)患者停藥后，血尿酸始終達(dá)標(biāo)，沒有出現(xiàn)其他的并發(fā)疾病，且無(wú)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。

但是對(duì)于痛風(fēng)患者而言，停用降尿酸藥物并不是隨便就能停，而是要在一定的基礎(chǔ)上停藥：

• 01|血尿酸始終達(dá)標(biāo)：血尿酸始終處于360μmol/L甚至300μmol/L以下，且在降尿酸治療藥物使用期間，無(wú)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；在復(fù)查時(shí)關(guān)節(jié)、軟骨、腎臟無(wú)尿酸鹽結(jié)晶沉積；無(wú)高血壓、糖尿病、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化、尿酸性腎病、尿酸性腎結(jié)石等并發(fā)癥。

血尿酸達(dá)標(biāo)后痛風(fēng)的復(fù)發(fā)率明顯減少

• 02|生活方式始終健康：避開高嘌呤食物，限制中嘌呤食物，每日嘌呤攝入量控制在300mg以內(nèi)；低鹽、低糖、低脂飲食，戒煙戒酒；保持適當(dāng)飲水，日常不憋尿；保持理想體重，避免超重和肥胖；保持規(guī)律作息，避免熬夜和睡眠不足；避免關(guān)節(jié)受涼、受累和受傷；保持良好精神狀態(tài)，處理好工作、生活、社會(huì)、家庭的關(guān)系和諧；保持規(guī)律運(yùn)動(dòng)，每周有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間在150分鐘左右。

預(yù)防尿酸高及痛風(fēng)急性發(fā)作的自我管理

• 03|尿酸達(dá)標(biāo)逐步減藥：降尿酸藥物從小劑量開始使用，如小劑量可以維持血尿酸持續(xù)下降并達(dá)標(biāo)，不要輕易加量；在讓血尿酸持續(xù)保持在6個(gè)月以上的達(dá)標(biāo)水平且無(wú)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作、無(wú)尿酸鹽結(jié)晶沉積，可以逐步減藥量。

降尿酸藥物用藥遞減法（供參考）

比如使用40mg/日的非布司他降尿酸，當(dāng)尿酸始終在360μmol/L以下6個(gè)月后，可以復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肌骨超聲和關(guān)節(jié)X線，在無(wú)異常的情況下，可以減量到20mg/天。當(dāng)20mg/天維持降尿酸治療，血尿酸依然在達(dá)標(biāo)水平，那么6個(gè)月后可以繼續(xù)減量。

有些朋友就會(huì)說：“劉醫(yī)生，現(xiàn)在非布司他都是40mg一片，我怎么減呢？”40mg減到20mg可以將藥片對(duì)半；20mg再減，就可以改為隔日一次。如果在這種情況下尿酸出現(xiàn)反彈，那么就要重新加量到之前的20mg/天；如果沒有反彈，繼續(xù)達(dá)標(biāo)，那么可以在6個(gè)月后改為每周2次。這樣逐步減量，才能讓尿酸不反彈。

使用非布司他減停藥指征

現(xiàn)在您明白了吧？痛風(fēng)降尿酸治療，一旦開始后，停藥并不簡(jiǎn)單。難能可貴的，也是做到長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)范降尿酸治療。劉醫(yī)生并不建議您自行停藥，也不建議您治療痛風(fēng)“佛系”或“隨意”，早發(fā)現(xiàn)早治療，別錯(cuò)過治療痛風(fēng)的“黃金時(shí)期”。