6個(gè)經(jīng)典處方，詳解高血壓合理用藥！
眾所周知，高血壓患者經(jīng)常合并很多的臨床并發(fā)癥，因此聯(lián)合用藥的現(xiàn)象十分普遍，而聯(lián)合用藥最不能忽視的就是藥物相互作用及患者的并發(fā)癥。
那么，在臨床工作中，你的聯(lián)合用藥處方有沒(méi)有踩過(guò)坑呢？以下是筆者總結(jié)的6例典型的高血壓患者不合理用藥處方，讓我們一起來(lái)看看吧！
案例1
（3）處方用藥：
（4）分析如下：
辛伐他汀與苯磺酸氨氯地平均為CYP3A4的底物，合用會(huì)增加辛伐他汀的血藥濃度，如需合用，辛伐他汀的劑量應(yīng)限制在20mg/d以下。
案例2
（2）臨床診斷：高血壓重度肝損害。
（3）處方用藥：
（4）分析如下：
選用替米沙坦片不適宜：
替米沙坦主要通過(guò)膽汁排泄，膽道梗阻性疾病或肝功能不全的患者可能會(huì)導(dǎo)致替米沙坦的藥物清除率降低，因此嚴(yán)重肝功能損害、肝硬化及膽道阻塞者禁用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），輕中度肝功能不全患者慎用調(diào)整劑量使用[3]。建議選擇肝臟排泄/代謝影響小的ACEI/CCB等（遴選藥品不適宜）。
案例3
（2）臨床診斷：高血壓3級(jí)（極高危）、2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎病（CKD）4期
（3）處方用藥：
（4）分析如下：
患者慢性腎病（CKD）4期，腎功能嚴(yán)重受損，氫氯噻嗪類利尿劑作用部位主要為遠(yuǎn)曲小管官腔的上皮細(xì)胞，當(dāng)腎功能不全時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率顯著降低，導(dǎo)致到達(dá)作用部位的藥物量也大大減少而無(wú)法發(fā)揮相應(yīng)作用。氫氯噻嗪禁用于腎小球?yàn)V過(guò)率<25ml/min的患者[4]。建議給予袢利尿劑呋塞米。
案例4
（2）臨床診斷：高血壓3級(jí)（極高危），高血壓性心臟病，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）32%，心功能Ⅳ級(jí)。
（3）處方用藥：
（4）分析如下：
CCB類藥物對(duì)心力衰竭患者的心功能及臨床轉(zhuǎn)歸無(wú)明顯有益作用，當(dāng)使用利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB和β受體阻滯劑和（或）醛固酮受體拮抗劑后，高血壓合并心力衰竭患者血壓仍然高于130/80mmhg，或者心衰患者合并心絞痛時(shí)，則可以給予長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB（氨氯地平或者非洛地平）。
案例5
（2）臨床診斷：孕2產(chǎn)1宮內(nèi)妊娠32周單活胎LOA、妊娠期高血壓
（3）處方用藥：
（4）分析如下：
卡托普利為競(jìng)爭(zhēng)性血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）對(duì)卡托普利的妊娠安全性分級(jí)為C級(jí)（妊娠早期）和D級(jí)（妊娠中、晚期）。妊娠中、晚期使用卡托普利可導(dǎo)致胎兒致死或者新生兒腎臟系統(tǒng)損害、胎兒肺發(fā)育不良、骨骼畸形甚至新生兒死亡等等。
案例6
（2）臨床診斷：冠心病，急性前壁非ST段抬高性心肌梗死（心功能Ⅰ級(jí)），高血壓3級(jí)很高危
（3）處方用藥：
（4）處方分析：
選擇坎地沙坦片不合理：
ACEI是高血壓合并冠心病和慢性心力衰竭基礎(chǔ)用藥。根據(jù)《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》指出[9]：對(duì)于ACS中ST段抬高型急性心肌梗死、非ST段抬高型急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛首選ACEI類藥物；對(duì)于冠心病二級(jí)預(yù)防及心血管病高危患者也推薦使用ACEI類藥物。ARB類藥物推薦用于不能耐受ACEI的患者，ARB改善冠心病患者預(yù)后較ACEI并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。
因此該患者無(wú)ACEI禁忌證，無(wú)干咳等癥狀，應(yīng)首選ACEI類藥物，更符合循證證據(jù)。
參考文獻(xiàn)：
