1.產婦死亡的主要原因有哪些？
2.麻醉相關產婦死亡率的討論。
3.根據該患者的情況，如何診斷前置胎盤？
4.前置胎盤分為哪幾型？應如何治療？
5.哪些孕婦更容易發生前置胎盤？前置胎盤的相關因素有哪些？
6.如何診斷胎盤早剝？
7.發生胎盤早剝的危險因素有哪些？
A1.產婦死亡的主要原因有哪些？
其主要的直接死亡原因為：血栓形成、高血壓、早產、出血、羊水栓塞和經產道感染的膿毒血癥。因出血死亡的產婦中50%是由胎盤早剝和前置胎盤引起，另外50%則是由產后出血引起。
A2.麻醉相關產婦死亡率的討論。
大多數死亡病例發生于全身麻醉下行剖宮產時，其中73%是由于氣道問題引起（誤吸、誘導或插管失敗；通氣不足或者呼吸衰竭）。
A3.根據該患者的情況，如何診斷前置胎盤？
前置胎盤的患者通常會在孕中期和孕晚期發生無痛性陰道流血。臨床上，通常用超聲來診斷前置胎盤。
A4.前置胎盤分為哪幾型？應如何治療？
根據胎盤與宮頸內口的位置關系，前置胎盤可分為三型：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤和邊緣性前置胎盤。完全性前置胎盤覆蓋整個宮頸內口，部分性前置胎盤部分覆蓋宮頸內口，而邊緣性前置胎盤位于緊鄰宮頸內口處但沒有覆蓋宮頸內口。
如果陰道流血持續存在，或者孕婦或胎兒的情況不穩定，就要盡快結束妊娠。因為胎盤位置的關系，應首選剖宮產術。
因為可能發生持續性的陰道流血，需要給患者建立足夠的靜脈通道。同時要進行一系列實驗室檢査，包括全血細胞計數、凝血功能檢査以及交叉配血。如果患者沒有凝血功能障礙，則可以選擇區域阻滯麻醉。
目前研究已經證明前置胎盤與植入性胎盤的相關性。如果懷疑存在植入性胎盤，則應進行全身麻醉。
A5.哪些孕婦更容易發生前置胎盤？前置胎盤的相關因素有哪些？
經產婦、高齡孕婦、既往有前置胎盤史和既往有剖宮產史的孕婦更容易發生前置胎盤。
A6.如何診斷胎盤早剝？
胎盤早剝通常表現為痛性陰道出血。典型的情況下，伴有子宮壓痛和宮縮。因為大多數出血都被限制在胎盤后而沒有從陰道流出，通常陰道出血的量很難估計。臨床上可應用超聲檢査或MRI來診斷胎盤早剝。
A7.胎盤早剝有哪些并發癥？
嚴重的胎盤早剝會伴發貧血、包括彌散性血管內凝血在內的不同程度的凝血異常、急性腎功能衰竭、產后出血、子宮收縮乏力和席漢(Sheehan)綜合征。胎盤早剝也可能引起胎兒窘迫或胎死宮內。
1.足月妊娠產婦呼吸功能的變化對麻醉醫生來說有何意義?
2.妊娠期間孕婦的心血管系統發生哪些變化？
3.在給該患者進行麻醉之前，你需要哪些實驗室檢査的結果？
4.什么是仰臥位低血壓綜合征？
5.什么是妊娠期相對性貧血？
6.對于嚴重出血的病例，應該采取哪些有創監測的方法？
7.妊娠期間的哪些解剖變化可能導致困難氣道？
8.你將給該患者哪些術前用藥？
B1.足月妊娠產婦呼吸功能的變化對麻醉醫生來說有何意義？
足月妊娠時，產婦的呼吸功能可有如下變化：
·呼吸道黏膜毛細血管充血，可導致聲帶、口咽部、喉咽部和氣管水腫。
·分鐘通氣量增加45%,潮氣量增加45%,呼吸頻率不變，氧耗量可增加30%?40%
·動脈血二氧化碳分壓下降，可低至30 mmHg
·動脈血pH值可提高到7. 44
·功能殘氣量FRC下降 20%
在快速順序誘導后，FRC下降和氧耗量增加將使孕婦快速出現低氧血癥。因此，在誘導開始前應給患者吸入純氧，正常潮氣量呼吸3?5分鐘，或者進行四次深呼吸，這樣可以實現充分的給氧去氮，從而在誘導之前給患者最大的氧儲備，為氣管插管爭取更多的時間, 保證患者的安全。
FRC下降會導致在使用吸入麻醉時，麻醉深度的變化很快。妊娠期間吸入全麻藥物的最小肺泡氣濃度MAC下降。
B2.妊娠期間孕婦的心血管系統發生哪些變化？
足月妊娠時孕婦的心血管系統發生以下變化：
·血容量增加45%
·血漿容量增加55%
·紅細胞(RBC)含量增加30%
·心排量增加50%
·每搏輸出量增加25%
·心率增加25%
·妊娠對收縮壓的影響很小
·舒張壓在妊娠中期可下降20%,但是在妊娠足月時恢復至孕前水平
·體循環血管阻力下降20%
· CVP保持不變
最大心排量變化是發生在胎兒娩出之后，比產前提高80%。
此外，足月妊娠時，以下凝血因子增多：凝血因子I、VII、VIII、IX、X和XII。同時，纖維蛋白原也增多。凝血因子II和V不變，因子XI和XIII減少。總之，結果是凝血酶原時間PT和部分凝血活酶時間PTT縮短20%。血小板數目在足月時沒有明顯改變，但是約1%的患者會出現血小板減少至低于100。總體來說，多數孕婦在妊娠期間會處于一種高凝狀態。
B3.在給該患者進行麻醉之前，你需要哪些實驗室檢査的結果？
全血細胞計數（包括血小板）、血型和交叉配血。另外，還應進行凝血功能檢査PT和PTT。血栓彈力圖（TEG）可以快速檢測岀凝血因素和血小板之間的關系，以及血凝塊的強度和穩定性。
對于術前應用LMWH預防血栓形成的患者，至少要在末次給藥10-12小時之后才能進行椎管內麻醉。而對于應用大劑量LMWH的患者，則至少要在末次給藥24小時之后才能進行椎管內麻醉。
B4.什么是仰臥位低血壓綜合征？
仰臥位低血壓綜合征，又稱為主動脈-腔靜脈壓迫綜合征，是由于仰臥位時主動脈和下腔靜脈受到妊娠子宮壓迫引起的。下腔靜脈受壓最早可發生在孕13-16周時。足月妊娠時, 40%的孕婦出現股動脈壓明顯下降，與她們的主動脈受壓相一致。臨床癥狀表現為無力、頭暈、惡心、眩暈和暈厥。
主動脈-腔靜脈壓迫綜合征導致子宮胎盤灌注不足的機制有以下三點：①減少孕婦靜脈回流，進而導致動脈血壓下降。②對髂內動脈的直接壓迫進一步降低子宮動脈壓。③子宮靜脈回流不暢導致子宮灌注壓下降。
B7.妊娠期間的哪些解剖變化可能導致困難氣道？
孕婦全麻誘導后出現插管失敗的幾率約是普通外科全麻病人的10倍。而且，胃內容物的誤吸一般都是岀現在插管失敗的時候。妊娠期間導致插管失敗的解剖結構改變，主要為舌部和喉部水腫以及毛細血管充血，進一步導致氣道黏膜脆性增高且易出血。患者容易發生鼻衄，因而經鼻插管是相對禁忌證。另外，乳腺增生以及其引起的胸頰之間距離縮短，也會導致喉鏡置入困難。
B8.你將給該患者哪些術前用藥？
對于誤吸風險高的患者，應在全麻誘導前30分鐘給予非微粒性狀的口服抗酸藥，如枸櫞酸鈉。此外，術前還需經靜脈給予甲氧氯普胺，因為其可以提高食管下端括約肌的張力，并加快胃的排空。術前即刻禁忌應用鎮靜類藥或阿片類藥物，因為會對新生兒產生抑制作用。
筆記/陳凌君
排版/叮當丸子麻
